醫院后勤保障日常運行成本的分類研究

張玉彬，羅樂，謝濤，景慎旗，黃如春

(江蘇省人民醫院總務處，南京市210029)

1 研究背景、目的及意義

1.1 研究背景

長期以來，醫院后勤日常運行的服務成本未完全、正確分配計入相應的醫療服務項目成本下，導致現實提供的醫療成本僅是一種不完全成本，這必將影響醫療定價、醫院決策和醫院分配［1］。

“十八大”報告提出“重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務?！薄吧罨⑨t院改革”是新醫改成敗的關鍵。針對于大型綜合性公益性醫院，在“醫藥分開”后，同時為群眾提供價廉的服務，醫院盈利水平總體上會趨向于下降狀態，醫療行業的競爭將更加激烈，醫療水平和質量提升與醫療管理成本下降將是醫院改革管理的重點。同時，針對政府節能減排措施的深化，能耗用量申報、定額考核及信息化監管，如何整合資源、增收節支，做好節能減排的同時提高經濟運行效益，加強成本管理作為有效途徑之一，已成為醫院改革中涉及后勤部分的重中之重，也是醫院后勤從規范化、信息化向精細化、智能化管理的發展趨勢。

1.2 研究目的

為醫院后勤日常運行成本的分析提供參考;為醫院做好節能減排工作提供數據基礎;對后勤日常運行成本控制和內部科學管理提供依據;為醫院優化部門設置、探索后勤改革發展方向和模式提供科學依據;為醫療收費中涉及的后勤服務項目提供核價參考依據;建立后勤保障日常運行的項目分類及其成本分析的信息管理系統。

1.3 研究意義

在競爭日益激烈的醫改背景下，從加強醫院管理來不斷提高醫療技術水平、服務水平、效益水平已是極其的重要和迫切。加強后勤成本管理，建立后勤日常運行的成本核算體系是醫院保障范圍內部運行機制、分配制度改革的依據，是醫院后勤經濟效益管理的核心，對增加醫院競爭力，提供社會和經濟效益具有一定的戰略意義，對后勤經濟運行的指導、做好醫院節能減排工作具有實用意義。

而國外相關方面的研究已經開展多年，對醫院節能減排能耗進行了較為深入的分析［2］，并根據醫院能耗特點，針對性地提出了一些解決方法，如采用清潔能源實現減排［3-5］，還有提出優化算法改進醫院能源供給，提高能源利用率［6］，取得了一定的研究成果，學習并借鑒國外先進的理論和研究成果，對于提高醫院后勤管理水平有著積極的意義。

2 對象與方法

2.1 現有后勤范圍內的成本體系分類調研

經過對現有醫院后勤保障范圍內的職能科室調研，按照現有運行機制分類及其成本單元如圖1:

圖1 后勤運行成本類型分析圖

后勤成本是指后勤保障部門在提供服務過程中所消耗的物質資料價值和必要勞動價值的貨幣表現總和，包括固定成本和變動成本［7］，可歸納為圖1所列類型。長期以來，醫院后勤提供的是無償的、不計成本的服務，這不僅不適應市場經濟條件下成本核算的要求，而且不利于提高后勤服務質量和工作效率［8］。目前醫院收費所能體現后勤服務的明確項目只有空調費、氧氣費等很少的科目，其余均未詳細體現。

2.2 空調成本來源分析及成本分攤

以醫院空調成本的構成為例來討論。醫院空調成本主要來源如圖2。

圖2 中央空調成本來源魚骨圖

通過對醫院空調運行的成本分析，對科室空調成本影響的因素主要有建筑面積、科室床位、使用人數、使用時間和設備。這些因素都直接或間接地影響著空調成本的分攤。成本分攤的類別與方法如圖3。

圖3 空調費用分攤思維導圖

圖4 后勤成本分析類型思維導圖

2.3 醫院后勤保障日常運行成本分類研究

在醫院空調運行成本分析的基礎上，對后勤日常運行的成本類型、成本組成、數據匯總、分攤方式等進行了深入的討論和研究，參照《綜合醫院建筑設計規范2004》和醫院全成本會計核算管理的相關知識，結合我院總務處正在研發的后勤綜合管理平臺，討論設計了后勤能耗成本分析系統，將討論分析的內容通過信息化系統建立模型，進行有效管理。后勤保障日常運行成本類型見圖4。

2.3.1 能耗成本計算的方法與建模。根據《綜合醫院建筑設計規范2004》計算參考值，見表1、表2。新大樓設計中計算參數值見表3、表4、表5。

2.3.2 經過以上匯總資料的分析，后勤日常成本的分類涉及變量參數多，顯然對于醫院后勤成本分類模型的建立和系統的設計是極其繁復的，巨大的分析和管理成本消耗也偏離了醫院實施成本管理的初衷。兼顧項目實施的可能性和管理的目的性、簡便性，建議成本核算分攤方式(所有總費用以發票號登記為準，分攤單元以財務核算號為準)如下:

(1)用水消耗。

分攤方式:先分攤到樓(按實際表計計量，含公共部分)，再按系數分攤。

建模:分攤系數=(系數A+系數B+系數C)/3

系數A=核算科室人數/總人數

系數B=核算科室用水點/總用水點

系數C=核算科室工作時間/本樓科室總時間

備注:如血透室、洗衣房、食堂等用水大戶應安裝實際水表流量計算。

(2)氧氣消耗。

分攤方式:不對稱倒算法。

建模:科室氧氣分攤費用=全院每月產生的總費用×(核算單元病區每月收取的單數/醫院月收取總單數)。

(3)電能消耗。

分攤方式:以計量為準，其余(含公共部分)分攤。

建模:分攤系數=(系數D+系數E+系數F+系數G)/4;

系數D(按樓計算)=核算科室建筑面積/本樓總建筑面積;

系數E(按樓計算)=核算科室設備總功率/本樓總設備功率;

系數F=需要系數Kx(建筑規范);

系數G=功率因素cosφ(建筑規范，分照明、空調、設備、電梯等)。

(4)設備設施維保費(以簽訂的維保合同為準)。

分攤方式:先平均到月，再分攤到樓，然后分攤到各病區。

建模:分攤系數=核算科室面積/本樓總建筑面積。

(5)日常維修費。分攤方式:按照實際產生費用分攤。

(6)人員成本、辦公成本暫不分攤。

表1 醫院生活用水量定額

表2 醫院生活熱水用水量定額

表3 用電負荷估算表

表4 室內空調計算參數表

表5 空調負荷估算表

3 結果

3.1 后勤保障日常運行成本很大部分產生在水、電、天然氣、特種氣體等能源消耗以及附屬產品如蒸汽、熱水、供冷暖等相關系統消耗上。醫院每年僅水、電、天然氣、特種氣體的純支出在4000萬元～6000萬元，節能潛力可觀。但因沒有完備的監測、計量、統計、分析體系，如此巨大的消耗沒有一本明細賬。同時因為沒有成本核算及定額考核體系，難以調動全院節能的積極性。應將研究范圍聚焦在醫院能耗運行及管理上，從能源入手，理清消耗流程和成本分類，以經濟運行為主線，去討論和研究后勤日常運行的管理體系和成本架構，利用信息系統來彌補管理中的不足。

3.2 在醫院已有的后勤綜合管理平臺內增加能源管理系統，針對醫院用能情況進行自動化數據采集和實時動態監測、控制、統計、綜合分析等;從已有的分項計量系統通過標準接口網絡協議獲得相關能耗數據，并且結合建筑面積、內部功能區域劃分、床位數據、人員數據、用水點統計、設備功率統計、運轉時間等客觀數據，實時反映醫院整體能源運行的現狀和能耗結構，準確評價建筑的節能效果和能耗趨勢。經過一定時間的數據積累，可從日常耗能的環節本身發現問題，同時作為制定醫院能耗定額考核的依據，作為提出整改建議的依據。通過運行，能完善能源管理流程，進行能源消耗的數字化、精細化管理，減少能源管理環節、提高運行管理效率，減少能源浪費和支出費用。

3.3 后勤能耗管理系統

已完成的能耗管理系統，可以在實際工作的基礎上繼續深入探索，可以實現后勤范圍內日常運行成本的經濟效益分析平臺。醫院可以依自身管理需要，利用系統提供的自定義參數、權重系數和匯總的強大數據庫形成對財務數據和成本運行數據進行再分析，利用數據倉儲技術、精算學等理論研究，從而獲得經濟數據預測結果，為醫院經濟運營服務。

4 討論

(1)各系統部門統計數據的分類層級、核算單元名稱、組合科室(護理單元如腎科/放射介入，風濕/口腔科，老年神內/血液病區，皮膚/腫瘤病區)不統一，如HIS系統和財務系統中科室成本核算編碼不統一，行政科室分類、資產統計分類、采購物資分類、總務維修分類等不能按照財務核算分類目錄進行分攤;

(2)根據現有分類所出現的問題，要做好后勤成本的運行分析，一是繼續按照現行模式，將各類數據進行甄別和歸類，對未有統計的新增統計，按照現行行政架構進行分類統計分析;二是建議打破現有分類，重新建立新的分類目錄和統計單元，按照功能、流程、項目、使用類別等進行科學合理的分類，將大量的經濟運行數據歸口統一，單一的統計之后再分類到各行政單元成本中去。按照一級目錄院級成本(能耗、物耗、人力資源)到二級目錄功能統計單元成本再到三級目錄部門統計單元，最后分為四級具體統計單元。

(3)目前針對于后勤服務的收費標準嚴重偏低。2002年，江蘇省開展大規模的醫療服務價格成本核算，以便在此基礎上制定新的較為合理的收費標準。根據2007年頒布的《江蘇省醫療服務收費標準》，3～6元/天的空調費完全不能反應目前醫院真實成本的支出，應通過相關途徑提起質疑和更改。

(4)更好的數據意味著更好的決策。數據的重要性毋庸置疑，只有通過長期、準確的數據積累，通過對數據的挖掘分析，才能看到隱藏在海量數據中存在的問題。近兩年，課題組通過對大量收集數據的分析研究，我們已從中發現目前醫院收取空調費定價的不合理，科室實際收取空調費存在漏收現象，能明顯識別高能耗的異常用水、用電區域。但是在進一步的研究中，受制于數據標準不統一、統計口徑不統一，導致進一步的研究分析受阻，由此，建議對各種數據的采集與轉換標準、架構、元數據定義、數據所有權、政策以及數據轉換規則進行標準化、制度化［9］，對要獲取什么數據、怎樣使用這些數據、它們要滿足哪些業務目標以及誰有權擁有這些數據等方面進行明確界定。

(5)根據《公共機構節能條例》和《江蘇省公共機構節能管理辦法》，江蘇省未來3年內將對公共建筑能耗進行定額管理。上海已率先將能耗指標作為醫院考核中后勤管理的唯一指標。“十一五”期間市級醫院平均每萬元業務收入的能耗支出年均下降5.05%，有5家醫院年均降幅超過10%。成本控制是一項復雜的系統工程，其籌劃、運作與考核離不開醫院的每一個科室和每一位員工［10］。除提高醫院員工的節能降耗意識、成本控制意識，充分發揮人的能動作用外，還應結合一定的考核體系才能真正達到節能降耗的目標。根據此要求，總務處已連續3年在省級公共能耗管理平臺上上報醫院總能耗數據，將以3年累積平均數據作為各科室定額設定的基礎，獎低罰高，設定醫技、行政、臨床、門診、后勤的降耗指標予以考核。

(6)分析成本的目的是為了加強成本管理，而成本管理應該遵循全過程中成本管理的原則，而不是僅局限于成本發生全過程中某一個環節進行控制，這樣有可能會增加其他環節的成本支出。例如主病房樓分體空調，如僅從維修成本上著眼，則最佳方式是不斷更換新機器，這樣可以降低維修成本，而科室的采購成本和醫院的運營就隨之上升，但因為新機器更加節能，電費成本又會降低，所以，應該從整個成本產生的過程中找到最佳平衡點，這就需要首先能將過程中全成本的各部分體現出來。經過以上調研，目前還無法完全統計出各類成本，甚至連成本的組成分類都沒有明確的界定，這需要從新會計制度的基礎上由醫院逐一確定。

醫院后勤工作就是提供科學化管理的物資保障、專業化管理的隊伍保障、精細化管理的服務保障，要科學的提高固定資產的利用率，促進節能降耗，在滿足醫療質量的前提下，深挖后勤成本的潛力，實行有效管理，以最少最優的耗費取得最大的經濟效益和社會效益。未來需要通過智能化的管理，使后勤服務邁上新的臺階，這樣才能在目前日趨嚴峻的環境下推動醫院更好更快的發展，適應市場競爭，將醫院消耗的各類成本支出，告之于民，將從成本控制中取得的有效經濟利益，讓利于民，更好的服務于社會［11］。

［1］ 張馨梅，吳壽潛.醫院核實成本中的輔助成本分配方法探索［J］.華西醫學，2009(4).

［2］ Saidur R，Hasanuzzaman M，Yogeswaran S，etal.An end-use energy analysis in a Malaysian public hospital［J］.Energy，2010，35:478-4785

［3］ Giacomo Bizzarri，Gian Luca Morini.New technologies for an effective energy retrofit of hospitals［J］.Applied Thermal Engineering，2006，26:161-169

［4］ G.Bizzarri，G.L.Morini.Greenhouse gas reduction and primary energy savings via adopting of a fuel cells hybrid plant in a hospital［J］.Applied Thermal Engineering，2004，24(2):383-400.

［5］ A.W.M.Van Schijndel.Optimal operation of a hospital power plant［J］.Energy and Buildings，2002，34(10):1055-1065.

［6］ George Mavrotas，Kostas Florios，Dimitra Vlachou.Energy planning of a hospital using Mathematical Programming and Monte Carlo simulation for dealing with uncertainty in the economic parameters［J］.Energy Conversionand Management，2010，51:722-731.

［7］ 黎麗珍，淺議醫院后勤成本核算［J］.衛生經濟研究，2005(10):49.

［8］ 歐陽炯煒.試論高校后勤保障服務運行成本的科學確定［J］.教育與職業，2008(27):52-54.

［9］ ［英］維克托·邁爾·舍恩伯格(Viktor Mayer-Sch?nberger).周濤譯.浙江人民出版社，2012-12.

［10］ 夏志高.醫院后勤管理成本控制探索［J］.行政事業資產與財務下，2012(10):162.

［11］ 謝永霞.對醫院后勤成本控制的幾點思考［J］.行政事業資產與財務下，2012(1)下:132.