心臟術(shù)后雙泵更換大劑量腎上腺素最佳并行時間及影響因素研究

余 萌，吳 榮，魏艷艷，豐文波，石 麗

心臟外科術(shù)后病人由于心肌缺血缺氧、體外循環(huán)對機體的作用以及病理生理的影響，造成病人循環(huán)恢復(fù)期血流動力學(xué)的改變，所以要求術(shù)后血管活性藥物的應(yīng)用必須做到準(zhǔn)確與安全，尤其是大劑量腎上腺素［＞0.1μg／（kg·min）］。微量注射泵是將微量藥液泵入體內(nèi)的儀器，有精確、微量、均勻、持續(xù)泵注的特點，特別適合于各種血管活性藥［1］。然而，在更換藥液時經(jīng)常會由于短時間內(nèi)進入病人血液中的藥物濃度較高致病人循環(huán)發(fā)生變化。Laumnt等［2］觀察435例使用微量泵泵入血管活性藥物過程中更換注射器時發(fā)現(xiàn)，17.8%的病人在更換注射器過程中出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變。吳永萍等［3］對3種不同更換注射器的方式進行對照研究發(fā)現(xiàn)：不良事件發(fā)生率分別為31.63%，9.80%和3.80%。許多研究表明，使用“雙泵”更換方法不良事件發(fā)生率最低，建議在持續(xù)使用血管活性藥物泵入維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人使用以泵換泵的方式進行續(xù)泵，尤其適用于大劑量血管活性藥物的應(yīng)用［3－7］。然而，目前在臨床工作中應(yīng)用雙通道雙泵并行時間長短不一，對循環(huán)影響較大。在此類研究中多數(shù)為經(jīng)驗性總結(jié)，實驗性研究結(jié)果較少。因此，本研究旨在尋找更換大劑量腎上腺素雙泵并行時間，規(guī)范微量泵更換流程，使護理操作標(biāo)準(zhǔn)化，為進一步建立微量泵使用指南提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法抽取2013年9月—2014年5月入住我院成人心臟外科恢復(fù)室符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用腎上腺素＞0.1μg／（kg·min）；②心臟外科術(shù)后24h。排除伴有其他嚴(yán)重的軀體性疾病如腦、肺疾病和／或有嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥者；躁動、譫妄等精神癥狀者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病史的病人；以及未獲得知情同意的病人。更換微量泵前后避免吸痰、翻身、侵入性操作等對循環(huán)造成的不良影響，以免影響實驗評價指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

1.2 材料 浙江醫(yī)科大學(xué)儀器廠生產(chǎn)（WZS）雙通道微量泵；50mL注射器（JMS）；一次性延伸輸液管（浙伏 牌 ）、三 通 接 頭 （BD）、心 電 監(jiān) 護 儀 （Philips M8003A）。

1.3 方法

1.3.1 藥物配制方法 腎上腺素溶液每組為50mL，腎上腺素劑量（mg）＝體重（kg）×0.03，生理鹽水（mL）＝50mL－腎上腺素（mL），輸注速度1mL／h時腎上腺素劑量即為0.01μg／（kg·min）。

1.3.2 雙泵更換法和觀察指標(biāo) 使用腎上腺素劑量＞0.1μg／（kg·min）時，加一個三通管，留一側(cè)孔備用。將配好藥液的新注射器連接延長管，并架在空泵上，快進排氣，按原速度調(diào)好泵入量，按開始鍵，將延長管與三通備用側(cè)孔連接，打開三通管，與舊注射器并行走3 s后關(guān)閉原通路。病人預(yù)設(shè)定起始雙泵并行時間為3 s，觀察更換前后血壓、心率和循環(huán)波動持續(xù)時間，如數(shù)值無變化，則停止此病人實驗，此時間設(shè)定為該病人的最佳雙泵并行時間。如血壓下降＜10%，雙泵并行時間每次遞增1s，直至循環(huán)無波動，此秒數(shù)為該病人的最佳雙泵并行時間。如血壓下降＞10%，雙泵并行時間每次遞減1s，直至循環(huán)無波動，此秒數(shù)為該病人的最佳雙泵并行時間。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入51例心臟術(shù)后病人，其中單純冠狀動脈搭橋手術(shù)31例（60.8%），冠狀動脈搭橋＋瓣膜置換／修補術(shù)5例（9.8%），二尖瓣置換／成形術(shù)7例（13.7%），雙瓣膜置換術(shù)6例（11.8%），主動脈瓣置換／成形術(shù)2例（3.9%）。所有病人在術(shù)后（1.04±0.28）d進入課題組。其中，男35例（68.6%）；年齡 （58.6±9.7）歲。腎上腺素雙泵更換，病人使用腎上腺素劑量為（0.103±0.015）μg／（kg·min），腎上腺素并行時間分布見表1。本研究發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素最佳雙泵并行時間為（3.13±0.35）s時更換腎上腺素前后血流動力學(xué)變化不明顯。見表2。進一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡和機械通氣時間與腎上腺素并行時間呈正相關(guān)（見表3）。

表1 腎上腺素并行時間分布（n＝51）

表2 更換腎上腺素前后血流動力學(xué)比較

表3 影響腎上腺素更換時間的相關(guān)因素

3 討論

心臟術(shù)后病人均需要應(yīng)用血管活性藥物，尤其瓣膜疾病和冠心病病人，由于心功能差更需要應(yīng)用數(shù)種血管活性藥物來維持心功能，微量泵由于安全性和準(zhǔn)確勻速的特性廣泛應(yīng)用于心臟外科術(shù)后病人。但是很多心功能差的病人尤其是瓣膜疾病和心肌缺血同時存在的病人心功能更需要精心的調(diào)理，極小的刺激都會引起血流動力學(xué)的改變［8］。腎上腺素半衰期極短，為2min～3min；一旦超過半衰期，藥物的作用減弱或消失，就會引起心臟射血能力下降、血壓改變、心律失常等并 發(fā) 癥［9］。 很 多 學(xué) 者 建 議 采 用 雙 泵 法 更 換［3－7，10］。吳永萍等［3］建議具備以下任何一點的病人需要考慮使用以雙泵泵對泵的方式續(xù)泵：①體外循環(huán)心血管手術(shù)病人；②要求嚴(yán)格的穩(wěn)態(tài)血藥濃度維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人；③需要大劑量血管活性藥物維持生命體征穩(wěn)定的病人；④既往有續(xù)泵過程中發(fā)生過不良事件且對血管活性藥物特別敏感的病人。這樣能減少接受微量泵治療病人在續(xù)泵過程中不良事件的發(fā)生，保障病人的生命安全。本研究證實，運用大劑量腎上腺素時微量泵雙泵更換不易發(fā)生因更換不及時所導(dǎo)致的明顯血壓波動，此方法效果良好、操作簡便、實用、易行。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量腎上腺素最佳雙泵并行時間為（3.13±0.35）s，與 Amoore等［11］研究結(jié)果相一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)影響腎上腺素并行時間的相關(guān)因素有年齡和機械通氣時間。老年人血管硬度隨著年齡增長而增加，血管彈性下降，舒縮功能減退，血管壓力反射敏感性下降，血流波動大，其末梢血管對外界刺激反應(yīng)性也有改變［12］，故老年人應(yīng)用大劑量腎上腺素時易發(fā)生不良反應(yīng)，換泵時需延長并行時間。有研究表明，心臟術(shù)后病人延長機械通氣時間的原因是多樣的，包括血流動力學(xué)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等因素，這些因素又相互聯(lián)系、相互轉(zhuǎn)化。心臟術(shù)后延長通氣時間與老年、心功能差及病變冠狀動脈數(shù)量多等因素相關(guān)［13］。心臟術(shù)后延長機械通氣時間的病人往往年齡大、心功能較差，因此應(yīng)用大劑量腎上腺素更換泵時需延長并行時間。

4 小結(jié)

心臟術(shù)后應(yīng)用大劑量腎上腺素，換泵過程中需盡可能地減少不良事件的發(fā)生，保障病人的安全。尋找更換大劑量腎上腺素雙泵并行時間，可以規(guī)范微量泵更換流程，使護理操作標(biāo)準(zhǔn)化，為進一步建立微量泵使用指南提供依據(jù)。本研究局限性：樣本量較小，僅在一家醫(yī)院進行研究，研究結(jié)果的代表性和推廣性受到一定限制，但為今后大規(guī)模、多中心研究提供了依據(jù)，為建立微量泵使用指南提供初步的依據(jù)。

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