模擬教學(xué)部分替代臨床實習(xí)在護(hù)理本科教學(xué)中的應(yīng)用

劉 茜，楊冰香，喻思紅

教授護(hù)生將所學(xué)的知識技能運用于臨床實踐是護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)。為了幫助護(hù)生及時地將理論聯(lián)系實際，武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院實行理論教學(xué)－臨床實踐同步式教學(xué)模式，取得了較好的效果［1］。近年來，隨著危重癥住院病人的增加以及對安全護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求的提高，護(hù)生直接在病人身體上的實踐學(xué)習(xí)受到了很大的限制。模擬教學(xué)以模擬臨床真實情景為前提，使護(hù)生有機(jī)會在安全的學(xué)習(xí)環(huán)境中訓(xùn)練護(hù)理技能、運用理論知識，培養(yǎng)護(hù)患溝通、臨床決策和評判性思維能力［2］，為提高教學(xué)質(zhì)量和護(hù)生的綜合能力提供了有效途徑。近年來在護(hù)理教育中得到了較為廣泛的應(yīng)用［3］。因此使用模擬教學(xué)部分替代臨床實習(xí)，護(hù)生反饋效果好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014年2月—2014年6月選取66名2012級護(hù)理二年級護(hù)生為研究對象。其中男生14人，女生52人，年齡18歲～22歲（20.23歲±0.84歲），77.3%的護(hù)生在前期的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《健康評估》課程中參加過模擬教學(xué)。

1.2 方法 我院護(hù)理本科教育為四年制，在課程設(shè)置上打破學(xué)科界限，將傳統(tǒng)的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》《外科護(hù)理學(xué)》《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》《兒科護(hù)理學(xué)》《精神科護(hù)理學(xué)》5門課程合并為《護(hù)理計劃與實施》課程，開設(shè)于第2學(xué)年第2學(xué)期和第3學(xué)年。在同步式教學(xué)模式下，護(hù)生需在理論學(xué)習(xí)的同1周內(nèi)完成2d的臨床實踐。先在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、神經(jīng)外科、肛腸外科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科和精神科6個實習(xí)科室進(jìn)行臨床實踐教學(xué)改革，護(hù)生每周在模擬試驗中心進(jìn)行1d模擬教學(xué)，包括半天低仿真模型技能訓(xùn)練和半天高仿真情景模擬教學(xué)，接著進(jìn)行1d臨床實踐教學(xué)，對病人實施個案管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 低仿真模型技能訓(xùn)練 低仿真模型技能訓(xùn)練的主要目標(biāo)是督促護(hù)生鞏固實習(xí)科室的常見基礎(chǔ)護(hù)理和健康評估技能，同時學(xué)習(xí)專科技能。老師提前告知護(hù)生每周技能訓(xùn)練的內(nèi)容，護(hù)生需按照要求完成相關(guān)技能的復(fù)習(xí)或預(yù)習(xí)。在技能訓(xùn)練階段，老師對關(guān)鍵點進(jìn)行提問和講解，接著護(hù)生分成小組練習(xí)。為了加強(qiáng)護(hù)生的護(hù)患溝通能力，護(hù)生互相扮演護(hù)士和病人進(jìn)行交流，侵入性操作在低仿真模型上練習(xí)。常用的低仿真模型包括靜脈手臂、虛擬靜脈注射培訓(xùn)系統(tǒng)、鼻胃管與氣管護(hù)理模型、導(dǎo)尿灌腸模型、復(fù)蘇安妮模型等，護(hù)生練習(xí)過程中老師隨時指導(dǎo)，練習(xí)完畢后由老師逐一考核，所有技能考核合格后方可進(jìn)入第二階段的高仿真情景模擬訓(xùn)練。

1.2.2 高仿真情景模擬教學(xué) 高仿真情景模擬教學(xué)的主要目標(biāo)是幫助護(hù)生掌握實習(xí)科室常見疾病的護(hù)理要點。學(xué)院老師和臨床老師根據(jù)各科室實習(xí)大綱，共同制訂情景模擬教學(xué)計劃，以臨床真實的典型案例為素材，將常用技能、常規(guī)護(hù)理、急危重癥護(hù)理等內(nèi)容融入到不同的模擬案例中。其中ICU、神經(jīng)外科、肛腸外科、心內(nèi)科和血液內(nèi)科分別有12個模擬案例，精神科3個模擬案例。老師在模擬教學(xué)前1d～2d告知護(hù)生模擬教學(xué)目標(biāo)以及需要復(fù)習(xí)的知識技能，在情景模擬前15min告知案例詳細(xì)信息，護(hù)生對案例進(jìn)行5min分析討論后，老師隨機(jī)對護(hù)生進(jìn)行角色分工，通常由2名或3名護(hù)生（視案例難易程度）擔(dān)任護(hù)士進(jìn)入模擬病房護(hù)理病人，其他護(hù)生作為觀察者，通過視頻直播錄播系統(tǒng)在討論室觀看同學(xué)的表現(xiàn)并記錄優(yōu)點及不足之處。情景模擬運行時間為15min～20min，結(jié)束后老師圍繞模擬教學(xué)目標(biāo)及護(hù)生情景模擬表現(xiàn)，引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行30min～40min引導(dǎo)性反饋，鼓勵護(hù)生分享感受，肯定他們在自身表現(xiàn)、臨床評判能力或推理能力等方面的優(yōu)勢，同時明確指出實際表現(xiàn)與教學(xué)目標(biāo)之間的差距，并引導(dǎo)護(hù)生共同探討改善的方法。

1.2.3 臨床實踐教學(xué) 在臨床實踐教學(xué)中，老師為護(hù)生挑選典型案例，引導(dǎo)護(hù)生明確病人的護(hù)理目標(biāo)，制訂個體化的護(hù)理計劃，為病人提供全面護(hù)理，通過個案管理的形式，幫助護(hù)生將理論教學(xué)和模擬教學(xué)中所學(xué)習(xí)的知識和技能運用于照護(hù)病人的過程中。在實習(xí)結(jié)束前，老師組織護(hù)生進(jìn)行1h的實習(xí)討論會，總結(jié)當(dāng)天實習(xí)情況，分享實習(xí)收獲，交流實習(xí)經(jīng)驗，并探討理論課堂所授內(nèi)容在個案護(hù)理中的應(yīng)用情況。

1.2.4 效果評價 在學(xué)期末發(fā)放調(diào)查問卷，收集護(hù)生對本學(xué)期臨床實踐改革的評價。問卷第一部分由美國護(hù)理聯(lián)盟／杰弗里斯模擬框架（NLN／Jeffries Simulation Framework）項目專家Jeffries等［4］設(shè)計的用于評價模擬教學(xué)效果的3個量表組成：①學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表（Student Satisfaction and Self－Confidence in Learning，SSS），包括學(xué)習(xí)滿意度（5個條目）和自信心（8個條目）兩個子量表，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.94和0.87；②模擬教學(xué)實踐量表（Educational Practices in Simulation Scale，EPSS），包括主動學(xué)習(xí)（10個條目）、合作（2個條目）、多種學(xué)習(xí)方式（2個條目）和高期望（2個條目）4個子量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.86；③ 模 擬 設(shè) 計 量 表 （Simulation Design Scale，SDS），包括目標(biāo)／信息（5個條目）、支持（4個條目）、解決問題（5個條目）、反饋（4個條目）和真實性（2個條目）5個子量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.92。以上3個量表均采用Likert 5級評分法，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為無法確定，4分為同意，5分為非常同意。本研究采用王愛玲等［5］漢化的中文版量表，本研究中學(xué)習(xí)滿意度子量表、自信心量表、模擬教學(xué)實踐量表和模擬設(shè)計量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.87，0.83，0.87和0.90。第2部分采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查護(hù)生對模擬教學(xué)的興趣，收集意見及建議。護(hù)生匿名填寫問卷，老師當(dāng)場收回，發(fā)放問卷66份，回收66份，有效回收率為100%。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生對模擬教學(xué)滿意度及自信心的評價（見表1）

表1 66名護(hù)生對模擬教學(xué)滿意度和學(xué)習(xí)自信心的評價（±s）

表1 66名護(hù)生對模擬教學(xué)滿意度和學(xué)習(xí)自信心的評價（±s）

項目 得分學(xué)習(xí)滿意度4.30±0.52學(xué)習(xí)自信心4.20±0.44

2.2 護(hù)生對模擬教學(xué)實踐的認(rèn)知情況（見表2）

表2 66名護(hù)生對模擬教學(xué)實踐的評價（±s）

表2 66名護(hù)生對模擬教學(xué)實踐的評價（±s）

項目 得分主動學(xué)習(xí)4.27±0.40合作 4.48±0.54多種學(xué)習(xí)方式 4.24±0.57高期望4.35±0.50

2.3 護(hù)生對模擬教學(xué)設(shè)計的認(rèn)知情況（見表3）

表3 66名護(hù)生對模擬設(shè)計的認(rèn)知情況（±s）

表3 66名護(hù)生對模擬設(shè)計的認(rèn)知情況（±s）

項目得分目標(biāo)／信息4.28±0.44支持 4.26±0.54解決問題 4.19±0.42反饋 4.38±0.46真實性4.05±0.72

2.4 護(hù)生對模擬教學(xué)的興趣、意見及建議 65人（98.48%）表示對本學(xué)期的模擬教學(xué)活動感興趣，認(rèn)為模擬教學(xué)部分替代臨床實習(xí)的模式很好；18人（27.27%）明確指出模擬教學(xué)能使他們在輕松的環(huán)境下系統(tǒng)地學(xué)習(xí)知識，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，有針對性，讓人印象深刻，為第2天的臨床實踐打下了良好的基礎(chǔ)。主要意見和建議可歸納為以下3點：①建議增加模擬教學(xué)次數(shù)和開展模擬教學(xué)的科室；②學(xué)院老師和臨床老師共同組織模擬教學(xué)效果很好，能幫助他們將理論知識和臨床實踐相結(jié)合，希望老師增加引導(dǎo)性反饋時間，多分享臨床經(jīng)驗，并針對護(hù)生的不同表現(xiàn)給予更細(xì)致的反饋；③希望模擬場景能夠更逼真，實驗室用物與臨床保持一致。

3 討論

3.1 護(hù)生對模擬教學(xué)的滿意度及自信心 本研究結(jié)果顯示，護(hù)生對模擬教學(xué)滿意度及自信心評分均在4分以上，表明護(hù)生認(rèn)為模擬教學(xué)是有用和有效的，能幫助和促進(jìn)他們學(xué)習(xí)，提高自信心［6－8］。傳統(tǒng)的理論課堂上護(hù)生通常是被動地接受知識，臨床實習(xí)過程中不一定能見到科室的典型病例，對專科操作和急危重癥的護(hù)理，護(hù)生又面臨動手能力受限的問題，這樣的現(xiàn)狀不利于護(hù)生將理論運用于實踐，極大地影響了護(hù)生的學(xué)習(xí)效果。而模擬教學(xué)為護(hù)生創(chuàng)造了安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，為護(hù)生提供了反復(fù)練習(xí)的機(jī)會，并通過學(xué)院老師和臨床老師的精心設(shè)計，利用高仿真模擬設(shè)備在模擬病房中更集中地重現(xiàn)臨床典型的案例情景，鼓勵護(hù)生積極討論，運用所學(xué)知識獨立解決問題，這種身臨其境的體驗式學(xué)習(xí)更有吸引力，讓人印象深刻。護(hù)生接受了低仿真模型技能訓(xùn)練和高仿真情景模擬訓(xùn)練后，知識技能水平均得到提高，自信心增強(qiáng)，在臨床實習(xí)中能更加熟練地為病人提供安全的整體護(hù)理。

3.2 護(hù)生對模擬教學(xué)實踐的評價 從結(jié)果可以看出，模擬教學(xué)實踐的子量表平均得分在4分以上，表明護(hù)生認(rèn)為模擬教學(xué)能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提供了多種學(xué)習(xí)方式，在老師的協(xié)助下，他們能積極、主動地參與各個環(huán)節(jié)，和小組成員一起合作完成學(xué)習(xí)任務(wù)。其中合作子量表評分最高，這與 Wang等［5］的研究結(jié)果一致。分析原因可能是小組成員在獲得案例詳細(xì)信息后，可以一起探討病人存在的問題以及護(hù)理該病人的關(guān)鍵點等，小組成員之間互相分享和補(bǔ)充，使思路更清晰，措施更完善，有助于小組成員在接下來的情景模擬中順利完成任務(wù)。護(hù)生進(jìn)入模擬病房后，當(dāng)他們對相關(guān)內(nèi)容不熟練或病人病情突然發(fā)生變化時，護(hù)生反映有時大腦會一片空白，同伴互相支持配合能幫助他們緩解緊張情緒并共同完成對病人的照顧。

3.3 護(hù)生對模擬教學(xué)設(shè)計的評價 研究結(jié)果顯示，模擬教學(xué)設(shè)計的子量表平均得分在4分以上，護(hù)生認(rèn)為模擬教學(xué)目標(biāo)清晰、信息充足、仿真性較好，他們在老師和同學(xué)的支持下，提高了解決問題的能力，老師及時、有條理的反饋能幫助他們反思自己的舉止和行為。其中反饋子量表得分最高，原因在于引導(dǎo)性反饋是模擬教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，老師和護(hù)生重新審視臨床情景，通過反思性學(xué)習(xí)，促進(jìn)了知識的吸收和轉(zhuǎn)化，學(xué)以致用［9］，對實現(xiàn)模擬教學(xué)目標(biāo)、達(dá)到模擬教學(xué)成效起著重要作用。本研究中，護(hù)生希望增加引導(dǎo)性反饋時間，引導(dǎo)性反饋時多分享臨床經(jīng)驗，針對護(hù)生不同表現(xiàn)給予細(xì)致地反饋，這些建議都反映出護(hù)生對引導(dǎo)性反饋重要性的肯定以及對反思性學(xué)習(xí)的渴望。而真實性子量表得分相對較低，護(hù)生希望模擬場景能夠更逼真，實驗室用物如三通接頭、氣管插管等與臨床保持一致。Jeffies［10］指出，應(yīng)盡可能地將臨床情景和現(xiàn)實環(huán)境因素設(shè)置到模擬教學(xué)中，以達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果。因此，如何將模擬情景設(shè)置的更加逼真、貼近實際，學(xué)院和臨床老師還可以進(jìn)一步嘗試，保證模擬教學(xué)質(zhì)量。

4 小結(jié)

在護(hù)理本科教學(xué)中使用模擬教學(xué)部分替代臨床實習(xí)是一種有效的教學(xué)策略。護(hù)生可以在模擬教學(xué)安全的環(huán)境中鞏固技能，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)、團(tuán)隊合作、護(hù)患溝通、評判性思維、臨床決策等能力，不僅解決了護(hù)生在臨床實習(xí)過程中動手機(jī)會受限的問題，而且為護(hù)生接下來的臨床實習(xí)奠定了良好的基礎(chǔ)，使護(hù)生更自信地為病人提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。今后可進(jìn)一步提高模擬教學(xué)的真實性，設(shè)置對照組，對模擬教學(xué)和臨床實踐的比例分配及效果進(jìn)行更加深入的研究。

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