小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術和骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血

魏璐城，蔣金泉 ［遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院神經外科，廣東 珠海 519100］

高血壓腦出血具有病情重、進展快以及預后差等臨床特征，對患者的生命健康有著較大威脅。顱內血腫清除是治療該病的主要途徑，只有血腫得到清除后病情方可得到改善。有研究指出，骨瓣開顱清除血腫整體減壓效果明顯，但其手術耗時長，影響了部分重要神經區域的治療效果，導致死亡率較高［1］。小骨窗開顱血腫清除術是近年來應用于高血壓腦出血的新型術式，其有著手術切口小、手術操作簡單等特點，在臨床得到了較為廣泛的開展［2］。目前關于骨瓣開顱血腫清除術和小骨窗開顱血腫清除術優劣差異爭議較大，筆者本次研究就該問題進行了探討，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011 年4 月～2014 年4 月我院收治的100 例高血壓腦出血患者作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組。試驗組患者50 例，男27 例，女23 例，年齡31 ～72 歲，平均(57.3±6.4)歲，血腫部位為腦葉血腫15 例，基底節血腫29例，丘腦血腫6 例。對照組患者50 例，男25 例，女25 例，年齡30 ～69 歲，平均(58.1±6.1)歲，血腫部位為腦葉血腫14 例，基底節血腫28 例，丘腦血腫8 例。兩組患者在性別組成、年齡、血腫部位等一般資料方面比，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 試驗組:采用小骨窗開顱手術血腫清除術治療，經CT再次確定血腫位置，選擇切口位置并作標記，患者行全麻術，在標記處作4 cm 左右長度的切口，切口頭皮，采用電鉆作一直徑3 cm 小孔，于硬腦膜作十字切口，利用探針行穿刺術并對血腫進行清除，發現活動性出血給予電灼止血，血腫清除完畢將明膠海綿貼在血腫壁上，常規留置引流管。

1.2.2 對照組:采用骨瓣開顱血腫清除術治療，同樣根據CT確定血腫位置，行全麻術，作一長度為10 ～15 cm 的馬蹄形切口，切口做好后經大骨瓣入顱，將顳骨鱗部咬除，放射狀切開硬腦膜，采用腦穿刺針對血腫進行穿刺，抽取血腫進行減壓，完畢后再切開1 ～1.5 cm 的皮質，分離腦組織后清除繼續清除血腫和固體，完畢后止血，常規置管引流。

1.3 觀察指標:①采用張黨林［3］等制定的療效評價標準對臨床療效進行評價，分為痊愈、顯效、有效和無效4 個等級，總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②記錄術中出血量、手術時間和住院時間等臨床指標和死亡發生情況。

1.4 統計學方法:采用SPSS17.0 軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，并采用配對t 檢驗，P ＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡情況對比:試驗組1 例死亡，死亡率2.0%，對照組5例死亡，死亡率10.0%，兩組患者死亡率比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.2 臨床療效對比:試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.3 臨床指標對比:試驗組術中出血量、手術時間和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 臨床療效對比(例)

表2 臨床指標對比

表2 臨床指標對比

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(min) 住院時間(d)試驗組50 81.3±34.8 0.87±0.10 22.51±2.01對照組50 211.4±57.6 2.79±0.23 36.8±3.19 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是因腦動脈硬化和高血壓長期病理作用導致小動脈破裂出血所致的疾病。該病在輕度癥狀時僅導致眩暈、頭疼等臨床癥狀的發生，而在嚴重時可能發生失語、偏癱以及意識障礙等嚴重癥狀，對患者的生命健康威脅較大［4］。輕度癥狀患者臨床上通常采用保守治療，而對重癥患者則需要手術治療。一直以來，達到手術指征的患者病死率和致殘率極高，雖然急性高血壓腦出血是臨床常見疾病，但國際上未形成標準手術術式。外側裂是大腦上外側表面最重要的間隙，由于基底節腦出血占自發性腦出血比例高，因此外側裂和其下的外側裂池一起構成顯微神經外科手術使用頻率最高手術通道，通過翼點開顱的外側裂入路對腦島內的血腫特別有用。筆者認為隨著顯微技術日益成熟，基底節腦出血選擇外側裂入路分離側裂血管，利用外側裂間隙經島葉清除血腫的成功率明顯提高，筆者經驗基底節腦出血有手術指征，無明顯枕骨孔大腦疝均可嘗試小骨瓣小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術。手術關鍵不能強行牽拉開外側裂，保護好外側裂血管，盡量在不主張超急性期手術治療，也不主張腦出血超過24 小時手術治療。手術的最佳時間為腦出血8 ～10 小時之間，手術療效最為佳。

骨瓣開顱血腫清除術和小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術是目前治療高血壓腦出血常用的兩種手術方式。骨瓣開顱血腫清除效果確切，但其較大的創傷性和較長的手術時間等缺點對其臨床應用也有一定影響［5］。小骨窗開顱術相對而言創傷較小，同時其手術操作也比較簡單，因此手術時間和住院時間也可得到有效縮短。此外，小骨窗開顱可以選擇性的避開重要血管和功能區域，對腦神經功能盡可能的進行保護，這也對改善預后有一定作用。在本次研究中，試驗組1 例死亡，死亡率2.0%，對照組5 例死亡，死亡率10.0%，兩組患者死亡率比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組術中出血量、手術時間和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。該結果表明小骨窗開術的治療效果確切，且能有效改善臨床指標，與文獻報道結果一致［6］。

綜上所述，小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術的臨床治療效果更好，同時還能有效改善手術時間、住院時間和術中出血量等臨床指標。高血壓腦出血適當放寬手術指征，盡早給予手術清除顱內血腫，減少血腫壓迫及代謝產物對腦組織的繼發性損害，小骨窗開顱經側裂入路血腫清除術在積極搶救成功后，短期較有致殘率低，殘疾程度較輕的特點，

［1］ 楊理媛，孫曉川.治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究［J］.中國全科醫學，2012，15(9):1040.

［2］ 王贛江.小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較［J］.山東醫藥，2011，51(26):58.

［3］ 張黨林，鄧紀學.不同手術方式治療高血壓腦出血療效對照研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16(21):149.

［4］ 李建軍，徐文中，何 陽，等.小骨窗開顱手術與骨瓣開顱血腫清除治療基底節區高血壓腦出血的療效比較［J］.內蒙古醫學雜志，2014，46(9):1111.

［5］ 朱揚清，張 衛，金 浩，等.改良小骨窗與大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床對比研究［J］.國際醫藥衛生導報，2012，18(18):2744.

［6］ 陳小鑫，錢水清.小骨窗開顱血腫清除術和大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血療效觀察［J］.中國醫藥指南，2011，9(19):254.