七葉皂苷納合脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)治療腰椎間盤突出癥*

張旭橋 王曉暉 姜升平 蒲云青 黃光明 仇湘中

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，臨床上有不少病例對(duì)常規(guī)保守治療無效，但沒有明顯的開放手術(shù)指征，本科對(duì)該類患者采取了脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)結(jié)合七葉皂苷鈉針靜滴進(jìn)行治療，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月本院脊柱外科收治的60例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組30例。治療組男19例，女11例；年齡19~60歲，平均（36.8±6.8）歲；病程8 d~3年，平均（2.1±0.5）年；對(duì)照組男18例，女12例；年齡17~61歲，平均（37.2±6.6）歲；病程10 d~3年，平均（2.0±0.5）年。60例患者治療前均經(jīng)CT或/和MRI確診為腰椎間盤突出癥，且病變節(jié)段均為L4~5或L5~S1，其中治療組L4~5突出者17例，L5~S1突出者13例，對(duì)照組L4~5突出者18例，L5~S1突出者12例，所有患者的突出椎間盤大小在水平面和矢狀面上觀察均未超過椎管前后徑的1/2[1]。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第12版《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》擬定：（1）腰痛或下肢痛與腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域一致，常為腿痛大于腰痛；（2）病變椎間盤旁或棘突間隙有壓痛并向下肢放射；（3）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，或屈頸試驗(yàn)陽性；（4）可存在神經(jīng)分布區(qū)域的肌張力降低、肌肉萎縮、肌力減退、感覺障礙和反射改變；（5）影像學(xué)檢查中CT或MRI顯示有椎間盤突出，并能排除脊柱結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者[2]。

1.3 方法

1.3.1 治療組治療方法 采用七葉皂苷鈉針靜滴聯(lián)合脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)。七葉皂苷鈉針（山東綠葉制藥有限公司，批號(hào)為20131226）：七葉皂苷鈉20 mg稀釋于5%葡萄糖液500 mL后緩慢靜滴，1次/d，7 d為一療程，使用1個(gè)療程。滴速切不可過快，以免引起靜脈炎，甚至治療被迫終止。若發(fā)生靜脈炎，可作熱敷處理，隔日換對(duì)側(cè)前臂靜脈靜滴。脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)：治療前經(jīng)CT準(zhǔn)確定位病變椎間盤，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于病變部位棘突間隙患側(cè)隱窩穿刺給藥[3]。即于病變椎間盤上下棘突間隙往患側(cè)旁開1.5 cm處垂直進(jìn)針，注意避開椎板與關(guān)節(jié)突的阻擋，有突破感后停止進(jìn)針，玻璃注射器做負(fù)壓實(shí)驗(yàn)，若為陽性，則可確定到達(dá)硬膜外腔，必須經(jīng)回抽無腦脊液流出后，注射2%利多卡因（泗水希爾康制藥有限公司生產(chǎn)）2 mL觀察15 min，確定無延遲脊麻現(xiàn)象后，將得曲安耐得25 mg（浙江仙鋸制藥股份有限公司）、維生素B12（河北玉星生物工程有限公司生產(chǎn)）0.5 mL、2%利多卡因4 mL及0.9%氯化鈉溶液15 mL組成的混合藥液緩慢推注；注射完觀察10 min，無不良反應(yīng)后，拔針，貼創(chuàng)可貼。回病房患側(cè)45°側(cè)臥4 h后下床。

1.3.2 對(duì)照組治療方法 采取單純脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)。脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)所用的藥物及手術(shù)方法均同治療組。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均于治療前及治療后進(jìn)行如下病情描述：依據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）改良后的“4級(jí)法”下腰痛評(píng)分表進(jìn)行描述[4]。對(duì)包括主觀癥狀、客觀體征及日常生活工作能力3個(gè)方面的各個(gè)項(xiàng)目分別由小到大記為0~3分。主觀癥狀、客觀體征及日常生活工作能力3方面的總評(píng)分為30分。總分≤10分者病情程度為輕度，總分>10分且≤20分為中度，總分>20分并≤30分為重度。同時(shí)根據(jù)治療前后的積分變化，計(jì)算病情的改善率及優(yōu)良率。改善率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%~70%為良，30%~50%為可，<30%為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率，優(yōu)良率越高療效越好。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組均于治療前及治療后1周、治療后3個(gè)月時(shí)觀察下腰痛評(píng)分。治療后1周及3個(gè)月時(shí)觀察兩組療效及不良反應(yīng)情況。兩組均于治療前及治療后1周化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能并做心電圖檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或Boferoni校正法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下腰痛評(píng)分改善情況 治療組治療后1周下腰痛評(píng)分低于對(duì)照組、治療前及治療后3個(gè)月，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后3個(gè)月，兩組下腰痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療前后下腰痛評(píng)分比較（s） 分

表1 兩組治療前后下腰痛評(píng)分比較（s） 分

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2.2 兩組療效比較 治療1周后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療3個(gè)月后，兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組治療1周后療效優(yōu)于治療3個(gè)月后，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療1周與治療3個(gè)月后的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察過程中兩組均未出現(xiàn)明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝、腎、心功能的異常。治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，療效滿意，得到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可[5]。但是也有部分患者出現(xiàn)近期療效欠佳，甚至存在一定的復(fù)發(fā)率[6-8]。需結(jié)合其他治療改善癥狀[9-10]。為此，筆者試圖通過靜滴七葉皂苷鈉以提高近期療效，以此增強(qiáng)總體治療效果[11]。

傳統(tǒng)的主流觀念認(rèn)為腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制為機(jī)械壓迫所致，很長時(shí)間內(nèi)，脊柱外科醫(yī)師過度追求解除壓迫的治療，然而療效并不滿意。隨著循證醫(yī)學(xué)與病理生理學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說認(rèn)為是化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說與自身免疫學(xué)說，尤以前者為主[12-13]。因此治療上更注重神經(jīng)根無菌性炎癥的消除，90%以上的腰椎間盤突出癥患者，即便不接觸機(jī)械壓迫，通過消除神經(jīng)根無菌性炎癥的治療與康復(fù)，可以達(dá)到臨床治愈的效果。本次研究中，筆者通過椎管內(nèi)注射曲安奈德，起到了快速緩解神經(jīng)根無菌性炎癥，達(dá)到起效快、療效顯著的作用，同時(shí)注射利多卡因可緩解即刻疼痛；維生素B12起到營養(yǎng)神經(jīng)的作用，有利于神經(jīng)根無菌性炎癥的恢復(fù)，這也是兩組患者近期療效均滿意的治療機(jī)理。

本次觀察中的脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)是采用側(cè)隱窩注射給藥法，即通過小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣穿刺達(dá)到硬膜外腔，再進(jìn)行給藥的治療。該穿刺方法的難度較傳統(tǒng)的硬膜外腔穿刺術(shù)難度稍大，沒有一定的穿刺經(jīng)驗(yàn)常導(dǎo)致穿刺失敗。但因該方法具有直接使藥物到達(dá)側(cè)隱窩的特點(diǎn)，因而能明顯提高藥物的利用度、減少藥物使用量并降低藥物不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的經(jīng)后正中棘突間隙入路的硬膜外腔穿刺術(shù)雖然容易穿刺成功，但因硬膜外腔的脂肪組織、血管網(wǎng)及其他結(jié)締組織的干擾與阻擋，藥物甚至需要經(jīng)過滲透才能到達(dá)側(cè)隱窩的神經(jīng)根周圍，從而降低了藥物的生物利用度。而經(jīng)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣穿刺法，因側(cè)隱窩處的黃韌帶與硬膜囊之間的間隙更大，因此更能避免損傷硬膜囊，臨床上不少有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采取該穿刺法通過避開硬膜囊的阻擋而直接穿刺達(dá)后縱韌帶。穿刺過程中必須通過嚴(yán)格的負(fù)壓試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)負(fù)壓實(shí)驗(yàn)不明顯者，可先置入導(dǎo)管至硬膜外腔，或?qū)Ч苤苯优龅缴窠?jīng)根而出現(xiàn)下肢肌肉突然收縮。若置管后可再次通過導(dǎo)管注射生理鹽水，垂直向上拉直導(dǎo)管并去除注射器，觀察液平面的變化，若能看見導(dǎo)管內(nèi)的液面迅速下降，則表明穿刺已到位，切忌盲目進(jìn)針而損傷硬膜囊[14]。

七葉皂苷鈉具有抗炎、抗?jié)B出、提高靜脈張力，加快靜脈回流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)的藥理作用[11]。而椎間盤突出癥患者，常因神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致神經(jīng)根腫脹、充血及無菌性炎癥反應(yīng)，或因椎間盤刺激而導(dǎo)致化學(xué)性神經(jīng)根炎的存在，靜滴七葉皂苷鈉針通過抗炎抗?jié)B出，改善神經(jīng)根及周圍微循環(huán)，從而迅速緩解神經(jīng)根性疼痛的癥狀，故能提高脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的近期療效。

腰椎間盤突出癥由于神經(jīng)根受壓導(dǎo)致充血水腫，甚至造成脊柱的強(qiáng)迫性側(cè)彎，從而使腰部肌肉過度緊張、疲勞、痙攣，導(dǎo)致劇烈腰痛，活動(dòng)明顯受限，夜不能寐，引發(fā)下肢放射痛則步履艱難、痛苦不堪。因此盡早、積極有效的解痙止痛治療尤為重要。七葉皂苷鈉有抗炎、抗?jié)B出和改善血液循環(huán)的作用，它是從七葉樹科植物天師栗的干燥成熟種子中提取的一種含脂鍵的萜三皂苷，其作用機(jī)制是通過腎上腺皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇化合物的分泌，促進(jìn)機(jī)體增加ATCH及靜脈中前列腺素PGF2的分泌，該藥安全可靠，對(duì)血管的刺激性小，無嚴(yán)重的副作用。而傳統(tǒng)的脫水劑甘露醇是滲透性利尿劑，對(duì)水電解質(zhì)平衡有一定影響，甘露醇靜脈使用時(shí)對(duì)靜脈要求比較高，刺激性強(qiáng)，30 min內(nèi)快速滴入必須加強(qiáng)看護(hù)而且患者大多主訴有注射部劇烈疼痛，反復(fù)應(yīng)用可使靜脈血管硬化，外滲可致組織水腫、皮膚壞死，加上強(qiáng)力的利尿作用使臥床休息的患者頻頻如廁，加重了腰椎的負(fù)擔(dān)，影響休息和疾病的康復(fù)。因此七葉皂苷鈉能明顯解痙止痛，可作為腰椎間盤突出癥的常規(guī)選用藥物。

本研究結(jié)果表明，治療1周后,治療組療效優(yōu)者29例，良1例，優(yōu)良率100%，對(duì)照組療效優(yōu)者20例，良2例，可8例，優(yōu)良率73.3%；治療3個(gè)月后,治療組療效優(yōu)者20例，良5例，可5例，優(yōu)良率83.3%，對(duì)照組療效優(yōu)者18例，良6例，可5例，差1例，優(yōu)良率80.0%。由此可見，治療組治療1周后的療效優(yōu)于對(duì)照組及治療后3個(gè)月，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療1周后，治療組下腰痛評(píng)分為（8.63±2.07）分，低于對(duì)照組的（12.42±2.71）分、治療前的（24.72±4.95）分及治療后3個(gè)月的（10.99±2.22）分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明七葉皂苷鈉針能提高脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的短期療效。治療3個(gè)月后，治療組優(yōu)良率為83.3%，對(duì)照組為80.0%，治療組和對(duì)照組患者的下腰痛評(píng)分分別為（10.99±2.22）分、（11.73±2.36）分，兩組療效及下腰痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此可以證明七葉皂苷鈉針不能改善脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的遠(yuǎn)期療效。對(duì)照組治療3個(gè)月與治療1周后的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2842），由此可以證明證明對(duì)照組的近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。因此可以推斷出，治療組因使用七葉皂苷鈉針靜滴治療后，明顯改善了脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的近期療效，但遠(yuǎn)期療效與單純脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的療效相當(dāng)。

由于脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)及七葉皂苷鈉針靜滴均不是腰椎間盤突出癥的根治療法，但通過抗炎鎮(zhèn)痛等方法，能迅速緩解癥狀，甚至達(dá)到臨床治愈的效果，但該復(fù)合療法不能改變腰椎間盤突出癥具有復(fù)發(fā)性的固有特點(diǎn)[14-17]。本次觀察發(fā)現(xiàn)治療組3個(gè)月后存在一定程度的復(fù)發(fā)，但總體療效仍然滿意，兩組患者的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，均與國內(nèi)同類報(bào)道基本一致[18-22]。

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