完全性前置胎盤(pán)植入子宮瘢痕的臨床治療分析

張莉??吳乃文??周露

[摘要] 目的 探討完全性前置胎盤(pán)植入子宮瘢痕的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析我院2004年1月～2013年1月收治入院的前置胎盤(pán)+瘢痕子宮伴出血患者共34例，其中11例伴胎盤(pán)植入患者的臨床資料。 結(jié)果 11例伴胎盤(pán)植入患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分植入9例，1/4面積植入的2例，子宮次切5例，子宮全切2例，手術(shù)患者術(shù)中至術(shù)后2h內(nèi)出血量介于200～6000mL之間，平均出血量（1571.6±82.3）mL，出院未手術(shù)2例，其余（宮腔填塞紗布）2例保守治療成功，無(wú)一例發(fā)生死亡。 結(jié)論 胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，做好產(chǎn)前檢查是改善預(yù)后的關(guān)鍵，當(dāng)并發(fā)大出血時(shí)需行子宮切除術(shù)，非急癥者可進(jìn)行保守治療。

[關(guān)鍵詞] 完全性前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；子宮瘢痕；治療

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-88-03

隨著剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科應(yīng)用增加，其中前置胎盤(pán)是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦妊娠晚期出現(xiàn)出血癥狀的重要原因，當(dāng)患者出現(xiàn)合并瘢痕子宮癥狀后大出血幾率大大增加，產(chǎn)婦有嚴(yán)重的生命危險(xiǎn)[1]。為提高前置胎盤(pán)合并瘢痕子宮產(chǎn)婦的生存率，本研究選取本院11例完全性前置胎盤(pán)植入子宮瘢痕患者進(jìn)行臨床治療分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的研究對(duì)象是來(lái)自本院2004年1月～2013年1月之間接收診治的完全性前置胎盤(pán)植入子宮瘢痕產(chǎn)婦11例，年齡21～45歲，平均（31.5±2.7）歲，孕齡28～40周，平均孕周為（36.8±3.1）周，下腹恥骨聯(lián)合上均見(jiàn)橫行手術(shù)瘢痕。彩超示：宮內(nèi)單活胎，0級(jí)胎盤(pán)，子宮前壁5例、前壁下段3例、胎盤(pán)后壁3例。

1.2 臨床診斷

對(duì)所有患者進(jìn)行臨床B超或彩超檢查，按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：以妊娠28周以后子宮下段附著胎盤(pán)，胎盤(pán)下緣可至宮頸內(nèi)口或覆蓋子宮內(nèi)口，位置低于胎先露處，對(duì)患者進(jìn)行胎盤(pán)診斷，前置胎盤(pán)表現(xiàn)為完全性2例，部分性6例，邊緣性3例；產(chǎn)后所有患者均經(jīng)胎盤(pán)與胎膜檢查確診。

1.3 治療

患者確診后行利凡諾（長(zhǎng)春長(zhǎng)紅制藥有限公司，H22022179）100mg羊膜腔注射，72h后無(wú)宮縮及陰道流血，宮頸硬，宮口未開(kāi)，可給予米索前列醇片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20073696）0.1mg陰道上藥軟化宮頸，誘導(dǎo)宮縮，如72h后患者無(wú)宮縮，則引產(chǎn)失敗。再次給予利凡諾100mg，48h后仍無(wú)宮縮，可在腰硬麻醉下行子宮下段剖宮取胎術(shù)，取子宮下段橫切口，切開(kāi)子宮下段，切口處見(jiàn)胎盤(pán)組織覆蓋下段，立即清除胎盤(pán)組織，卵圓鉗取出粘連胎盤(pán)，如見(jiàn)子宮下段收縮差，子宮下段滲血，分次子宮肌注射催產(chǎn)素（深圳市國(guó)源藥業(yè)有限公司，Z20100059）60U、欣母沛（常州四藥制藥有限公司，H20094183）250μg，米索前列醇0.4mg肛門(mén)給藥，促進(jìn)子宮收縮，立止血肌注，子宮下段仍然滲血，可在滲血處分別8字縫合，仍然出血，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，條狀紗布折疊填塞宮腔和子宮下段，觀察陰道少量出血，若出血在3000～50 000mL，均行子宮切除術(shù)[3]。用1/0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮切口全層，檢查創(chuàng)面無(wú)滲血，子宮收縮尚好，逐層關(guān)腹。術(shù)畢手術(shù)室繼續(xù)觀察陰道出血情況及生命征。

2 結(jié)果

本研究中前置胎盤(pán)+瘢痕子宮伴出血共34例，其中11例伴胎盤(pán)植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分植入9例，1/4面積植入的2例。子宮次切5例、子宮全切2例、手術(shù)患者術(shù)中至術(shù)后2h內(nèi)出血量介于200～6000mL之間，平均出血量（1571.6±82.3）mL，出院未手術(shù)2例、其余（宮腔填塞紗布）2例保守治療成功，無(wú)一例發(fā)生死亡。詳見(jiàn)表1。

3 討論

前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者再次妊娠影響較大，當(dāng)患者出現(xiàn)前置胎盤(pán)合并子宮瘢痕情況后在剖宮產(chǎn)中較易出現(xiàn)不可控制的大出血情況[4]，因此臨床應(yīng)積極做好急診準(zhǔn)備，術(shù)中注意觀察患者出血情況，及時(shí)進(jìn)行止血處理[5]。綜上所述，前置胎盤(pán)合并瘢痕子宮患者刨宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，增加產(chǎn)婦危險(xiǎn)性，臨床進(jìn)行積極止血可有效改善預(yù)后[6]。完全性前置胎盤(pán)植入子宮瘢痕患者中期引產(chǎn)要嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范“計(jì)劃生育學(xué)分冊(cè)”規(guī)定人工終止妊娠方法及適應(yīng)證，鉗刮術(shù)：適應(yīng)10～14周以內(nèi)；米非司酮配伍米索前列醇用于早孕49d；利凡諾羊膜腔注射和水囊引產(chǎn)術(shù)：用于14～27周中期妊娠引產(chǎn)；經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)：用于16～24周孕婦，其他方法引產(chǎn)失敗者；米非司酮配伍米索前列腺素中期引產(chǎn)：曹澤義主編“中華婦產(chǎn)科學(xué)”和復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院將米非司酮150mg頓服法加米索前列腺素0.2mg，用于11～16周妊娠引產(chǎn)。

資料顯示[7]，米非司酮配伍米索前列腺素使宮頸軟化擴(kuò)張，目前研究中期瘢痕子宮是安全有效的。文獻(xiàn)報(bào)道[8]利凡諾配伍米非司酮引產(chǎn)能協(xié)同宮頸擴(kuò)張和子宮收縮同步，縮短產(chǎn)程，減少宮頸裂傷和子宮破裂。完全性前置胎盤(pán)植入子宮瘢痕患者2次利凡諾+米索前列腺素引產(chǎn)失敗，選擇剖宮取胎術(shù)是正確的。剖宮取胎術(shù)相對(duì)安全[9]。中期妊娠瘢痕子宮胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)，首先應(yīng)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：（1）彩超應(yīng)確定胎盤(pán)位置與子宮切口的關(guān)系，胎盤(pán)位于子宮瘢痕處，或覆蓋子宮頸內(nèi)口，易大出血[10]；（2）子宮瘢痕處回聲不連續(xù)、不均勻或過(guò)度薄弱區(qū)，易子宮破裂[11]；（3）多次刮宮發(fā)生胎盤(pán)粘連或胎盤(pán)植入的可能性較大，易大出血[12]；（4）多次或古典式剖宮產(chǎn)，子宮破裂的可能性大。妊娠34周前B超示胎盤(pán)低置狀態(tài)，一般不作前置胎盤(pán)的診斷。因妊中期胎盤(pán)占據(jù)宮腔一半的面積。胎盤(pán)覆蓋內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多，妊晚中期子宮下段形成及伸展胎盤(pán)隨子宮體上移而變成正常位置胎盤(pán)[13]。孕晚期前置胎盤(pán)發(fā)生率為0.25%～0.5%[14]。

剖宮取胎術(shù)術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)組織完全覆蓋在切口及內(nèi)口處，卵圓鉗鉗夾粘連胎盤(pán)塊狀取出，胎盤(pán)不能完整快速取出亦是大量血液原因，由于下段瘢痕和肌層菲薄對(duì)縮宮劑無(wú)效，滲血處分別8字縫合3針有一定效果，但止血效果不理想，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，條狀紗布折疊填塞宮腔和子宮下段，出血明顯減少，如仍出現(xiàn)陰道出血增多，應(yīng)采取切除子宮。瘢痕子宮胎盤(pán)前置狀態(tài)如果經(jīng)陰道娩出患者風(fēng)險(xiǎn)更大，胎盤(pán)位于子宮瘢痕覆蓋子宮頸口，使胎兒無(wú)法經(jīng)陰道娩出，極易發(fā)生大出血，另外由于孕中期宮頸不成熟，堅(jiān)韌，胎兒骨骼已發(fā)育。難以通過(guò)未擴(kuò)張的宮頸，極易造宮頸裂傷出血，唯一方法為剖宮取胎術(shù)，如大出血各種方法處理無(wú)效情況下應(yīng)立即行切除子宮。為了術(shù)中減少出血，術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞是行之有效的方法。

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