北京市區(縣)社區結核病防治醫務人員工作現狀調查結果評價

陳曦 賀曉新 高志東 王延莉 李波 張紅偉 張天豪 趙鑫

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·論著·

北京市區(縣)社區結核病防治醫務人員工作現狀調查結果評價

陳曦 賀曉新 高志東 王延莉 李波 張紅偉 張天豪 趙鑫

目的 了解北京市區(縣)社區衛生服務中心結核病防治醫務人員的結核病防治督導工作狀況，評價其社區管理模式，提高患者發現和患者督導服藥管理質量，探索適合首都發展狀況的社區結核病防治模式。方法 2012 年8月1日至8月31日，采用普查的方式，對全市所轄16個區(縣)(包括原宣武和崇文2個區)已經開展社區結核病督導服藥管理的256個社區服務中心主管結核病的社區醫師進行問卷調查，問卷由北京市衛生局聯合北京結核病控制研究所有關專家共同設計完成。調查轄區社區結核病防治醫務人員的年齡、學歷、職稱等信息，同時了解社區結核病防治醫務人員在結核病防治中及肺結核患者督導管理的體會和認識。均值的比較采用t檢驗，率的比較應用χ2檢驗。實際發放270份調查問卷，共計收回270份問卷，有效率100.0%。結果 270名社區結核病防治醫務人員，平均年齡(35.6±10.3)歲。以大專及以下學歷為主，占65.2%(176/270)；66.7%(180/270)的社區醫務人員日常承擔3項及以上的疾病防治相關工作；從事結核病工作年限為(5.6±5.6)年，郊區的社區醫務人員從事結核病工作年限[(6.2±4.5)年]較城區[(4.2±4.1)年]長，差異有統計學意義(t=5.01，P=0.026)。46.7%(126/270)的社區醫務人員負擔肺結核患者的領藥工作，城區負擔肺結核藥品發放工作的醫務人員[90.9%(80/88)]多于郊區[25.3%(46/182)]，差異有統計學意義(χ2=102.67,P<0.05)。99.3%(268/270)的醫務人員與患者常用的聯系方式是電話聯系。84.1%(227/270)的社區醫務人員認為訪視患者占用了加班時間，90.4%(244/270)的社區醫務人員認為自己能掌握患者漏服藥情況，61.1%(165/270)的社區醫務人員認為社區衛生服務設施不能滿足患者需求。尚需要增加的設施中，73.0%(197/270)的社區醫務人員認為需要獨立的房間，46.7%(126/270)認為需要一定的消毒設施，35.9%(97/270)認為需要藥品柜。本次調查的270名社區醫務人員，98.5%(266/270)都接受過單位或者上級部門組織的結核病防治相關知識的培訓，在尚需要開展的培訓項目中，有72.2%(195/270)的社區結核病防治醫務人員認為需要開展結核病患者心理康復和支持培訓。 結論 北京市區(縣)社區結核病防治醫務人員學歷偏低，承擔多項疾病防控工作，郊區結核病醫務人員工作穩定，城區的社區服務中心為肺結核患者提供領取藥物的機會多。北京市區(縣)社區結核病衛生服務設施尚有待進一步加強，培訓的形式和內容需要更全面。

結核, 肺/預防和控制； 社區衛生服務; 醫務人員； 問卷調查； 評價研究； 北京市

社區結核病患者的督導管理工作被稱為結核病三級網絡的網底，社區結核病防治醫務人員承擔著可疑肺結核患者的發現與轉診、網絡報告肺結核患者的追蹤、登記肺結核患者的治療管理以及社區結核病防治的健康教育工作。因此，社區結核病防治醫務人員決定著肺結核患者的發現與管理水平，是保證肺結核患者治愈的關鍵環節。社區服務中心是結核病防治工作的重要組成部分，可以有效提高結核病防治工作的開展[1-3]。本調查了解北京社區結核病防治工作的狀況，評價其作用，分析差距，改進社區管理模式，提高患者發現和患者督導服藥管理質量，探索適合首都發展狀況的社區結核病防治新模式，構建可持續發展的首都結核病防治系統，為進一步提高首都結核病患者督導管理質量提供科學依據。

材料和方法

一、研究對象

北京市所轄16個區(縣)(包括原宣武和崇文2個區)的社區負責結核病防治所有醫務人員共計270名。

二、研究方法

1．調查方法：2012年8月1日至8月31日以區(縣)為單位，對所有已開展社區結核病督導服藥的社區衛生服務中心的醫務人員均進行問卷調查。問卷由北京市衛生局聯合北京結核病控制研究所有關專家共同設計完成。問卷調查前對區(縣)結核病防治機構(簡稱“結防機構”)的16名主要負責人及相關調查人員(共32名)進行了相應的培訓，對調查問卷的目的和意義進行了詳細說明，統一調查方法與標準，并要求16區(縣)結防機構按填表說明認真填報。發放調查問卷270 份,收回270份問卷，調查問卷回收率100%，無不合格問卷。項目調查的質量控制組對區(縣)調查表格隨機抽取10%進行抽查，檢查調查問卷的填寫情況，發現問題及時與調查點質量控制員交換意見并確定解決方法。

2.調查內容：調查內容包括社區結核病防治醫務人員的一般情況、社區結核病管理現況及社區醫務人員結核病防治知識和技能的培訓方式及今后的培訓需求。其中，一般情況包括姓名、性別、年齡、文化程度，社區結核病管理現況包括目前承擔的工作、從事結核病防治相關工作的具體內容及從事該工作的時間、過去2年內曾管理過的患者數量、與患者的聯系方式及聯系頻率、訪視患者的頻率及內容、在社區督導服藥時采取的防護措施、訪視患者是否占用加班時間，以及患者漏服藥情況。調查數據的收集時間均截止到2012年8月31日。本次調查的社區醫務人員是指截止到調查日期為止，在北京市16區(縣)從事結核病社區督導服藥管理至少6個月以上的社區醫務人員。西城區的原宣武區、豐臺區、石景山區、門頭溝區未開展社區結核病督導管理工作。北京城市的區域劃分參照北京市規劃。東城區(包括原崇文區)、西城區(包括原宣武區)、海淀區、朝陽區、豐臺區、石景山區在本課題中歸為城區，通州區、順義區、房山區、大興區、昌平區、懷柔區、平谷區、門頭溝區、密云縣、延慶縣在本課題中歸為郊區。

北京市社區衛生服務中心承擔肺結核患者的發現與轉診、網絡報告肺結核患者的追蹤核實、登記肺結核患者的治療管理及結核病防治健康教育工作。在登記肺結核患者治療管理方面，社區結核病防治醫務人員承擔登記患者接收、患者服藥記錄、家庭督導員培訓、督導訪視及部分社區的抗結核藥品管理工作[4]。

3.調查數據的整理及分析：所有問卷由北京結核病控制研究所防控科統一回收后，錄入EpiData 3.0數據庫，采用雙錄入核對，用SAS 9.1進行分類統計和相關指標分析，均值的比較采用t檢驗，率的比較應用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、社區結核病防治醫務人員人口學分布

截止2012年8月31日，北京市16個區(縣)結防機構下轄256個社區服務中心，共調查轄區社區醫務人員270名，包括城區88名，郊區182名醫生；其中，男性占41.1%(111/270)，女性占58.9%(159/270)。城區男性占23.9%(21/88)，女性占76.1%(67/88)；郊區男性占49.5%(90/182)，女性占50.5%(92/182)，郊區與城區的性別構成差異有統計學意義，城區的結核病社區醫務人員以女性居多(χ2=16.04,P<0.05)(表1)。

1．社區結核病防治醫務人員的年齡分布：北京市16區(縣)社區結核病防治醫務人員的平均年齡為(35.6±10.3)歲。其中，城區的平均年齡為(36.2±10.8)歲，郊區的平均年齡為(35.4±10.1)歲。

2．社區結核病防治醫務人員的學歷和職稱分布：北京市16區(縣)社區結核病防治醫務人員以大專及以下學歷為主，占65.2%(176/270)，本科及以上學歷占34.8%(94/270)。

二、 社區結核病管理現況

1.社區結核病防治醫務人員日常承擔的工作：270名社區結核病防治醫務人員除了結核病防治相關工作外，還承擔其他疾病防治相關工作包括精神病防治、臨床門診、兒保、婦保、護理、計劃免疫及傳染病疫情報告等日常疾病防治相關工作，從事該項工作3項及以上占66.7%(180/270)，3項以下占33.3%(90/270)，城區和郊區差異無統計學意義。從事結核病工作年限為(5.6±5.6)年，其中，城區醫生從事結核病工作年限為(4.2±4.1)年，郊區從事結核病工作年限為(6.2±4.5)年，t檢驗顯示，郊區的社區結核病防治醫務人員從事結核病工作年限較城區長，差異有統計學意義(t=5.01，P<0.05)。

2.管理患者數：2010年8月31日至2012年8月 31日，270名社區結核病防治醫務人員共管理過4553例社區結核病患者。其中，城區管理1280例患者，郊區管理3273例患者；平均每名醫生管理過(16.9±16.7)例患者。調查顯示，每名社區結核病防治醫生最多可同時管理結核病患者數平均為(6.4±5.2)例。

3.與患者聯系的方式和聯系頻率：99.3%(268/270)的醫務人員與患者常用的聯系方式是電話聯系。與患者聯系的頻率，每周一次占71.9%(194/270)，城市每周一次占75.0%(66/88)，郊區每周一次占70.3%(128/182)，城區和郊區醫務人員與患者的聯系頻率差異無統計學意義(χ2=0.42，P>0.05)(表1)。

4.訪視患者是否占用加班時間：84.1%(227/270)的社區醫生認為訪視患者占用了加班時間。郊區和城區差異無統計學意義(χ2=0.20，P>0.05)。

5.是否獲得漏服藥情況：90.4%(244/270)的社區結核病防治醫務人員認為自己能掌握患者漏服藥情況，9.6%(26/270)的社區結核病防治醫務人員認為自己沒有掌握患者漏服藥情況，郊區和城區差異無統計學意義(χ2=0.45,P>0.05)。

6.肺結核患者藥品社區領取現況：46.7%(126/270)的社區醫務人員負擔肺結核患者的領取工作。城區中，90.9%(80/88)的醫務人員負擔肺結核藥品的發放工作，郊區中，25.3%(46/182)的醫務人員負責社區服務中心肺結核藥品的發放，差異有統計學意義(χ2=102.67,P<0.05)。

7.目前社區衛生設施是否滿足肺結核患者的需要：38.9%的社區結核病防治醫務人員認為目前的社區衛生設施能滿足肺結核患者的需要。61.1%的社區醫務人員認為社區衛生服務設施不能滿足患者需求。

注 括號外數值為社區結核病醫務人員數，括號內數值為構成比(%)；a：采用t檢驗；b：采用χ2確切概率檢驗

尚需要增加的設施中，73.0%(197/270)的社區醫務人員認為需要獨立的房間，46.7%(126/270)認為需要一定的消毒設施，35.9%(97/270)認為需要藥品柜。

三、結核病防治知識和技能的培訓

本次調查的270名社區結核病防治醫務人員,98.5%(266/270)都接受過單位或者上級部門組織的結核病防治相關知識的培訓，有4名醫師新加入結核病防治工作，入職僅6個月，故尚未接受相應培訓。有61.1%(165/270)的社區醫生認為目前培訓尚能滿足工作需要，38.9%(105/270)的社區醫生認為還需要開展各種的培訓，其中，心理康復和支持的需求最高，有72.2%(195/270)的社區醫生認為需要開展該類培訓(表2)。

表2 北京市社區結核病防治醫務人員培訓現狀和培訓需求

注 括號外數值為社區結核病醫務人員數，括號內數值為構成比(%)；a：采用χ2確切概率檢驗

討 論

北京市肺結核患者的管理和督導主要在社區開展，社區衛生服務機構深入社區，與社區居民關系密切，在發現結核病患者、進行督導服藥管理方面具有獨特優勢。社區衛生服務機構在結核病防治管理工作中發揮著不可替代的作用[5-6]。本研究對社區衛生服務機構、社區衛生服務人員進行問卷調查，全面評估我國社區衛生服務機構在結核病防治中的作用。

一、社區結核病防治人員配置情況及日常承擔的工作狀況

截止2012年8月31日，北京市16個區(縣)結防機構下轄256個社區服務中心，共調查轄區結核病社區醫務人員270名，平均每個社區擁有結核病防治人員1名，其中，女性與男性比為1.4∶1。區(縣)結核病社區醫務人員的平均年齡為(35.6±10.3)歲。社區醫務人員以大專及以下學歷為主，占65.2%(176/270)，城區社區醫務人員的學歷高于郊區。社區醫務人員的學歷在一定程度上反映了該社區結核病防治人員的綜合素質，武漢市的社區結核病防治研究結果顯示，結核病防治相關知識得分的影響因素為學歷和年齡，學歷越高得分越高，年齡越大得分越低[7]。青海省的結核病防治服務體系調查結果也顯示，社區結核病防治人員應注重提高學歷，及時更新結核病防治相關知識，進一步提高整體素質[8]，本次調查顯示，社區結核病防治醫務人員的學歷偏低，以大專及以下為主。每個社區1名結核病防治醫務人員，66.7%的社區醫務人員承擔3項及以上的疾病防治相關工作，無論是城區還是郊區，都沒有專職的結核病社區防治人員。因此，每名結核病防治醫務人員承擔的工作量還是很大的。國內的其他調查也顯示，結核病防治人員過少，是當前社區結核病防治工作中需要改善的問題[8-10]。

二、社區醫務人員的督導管理工作

調查顯示，270名社區醫務人員在2年內共管理過4553例社區結核病患者。平均每名社區醫生最多管理(6.4±5.2)例患者。從事結核病工作年限為(5.6±5.6)年，郊區的社區醫務人員從事結核病工作年限較城區長。99.3%的社區醫生與患者通過電話聯系，71.9%的社區醫生是每周聯系一次患者，84.1%的社區醫生認為訪視患者占用了加班時間；對肺結核患者服藥的督導管理工作中，90.4%的社區醫務人員認為自己能掌握患者漏服藥情況。表明，通過社區醫務人員對本轄區肺結核患者進行督導服藥管理，可以早期掌握漏服藥情況并及時進行督促，提高患者服藥的依從性，發揮了社區衛生服務機構深入社區的獨特優勢，與社區居民關系密切，可以加強結核病患者督導服藥的管理工作。對于患者的治療，本次調查中，城區社區服務中心領藥的有90.9%(80/88)，郊區社區服務中心領藥的占25.3%(46/182)，差異有統計學意義。說明在城區，大部分患者可選擇在社區服務中心領藥，而郊區肺結核患者是在結防機構領取藥物。目前的實際情況就是城區患者大部分都是選擇在家附近的社區服務中心領藥，而郊區肺結核患者是在區(縣)結防機構領取藥物，這可能與城區交通便利，患者愿意到離家近的社區服務中心進行督導服藥管理有關。而郊區的肺結核患者，居住地分散，每月去結防所復查，往往同時就完成了取藥的任務。這就意味著城區社區結核病醫務人員還要同時承擔患者藥品的管理和分發工作。這也對城區社區服務中心的設施有了更高的要求，藥品柜的配備也就迫在眉睫。山東省一項社區調查顯示，城區的肺結核患者得病后大多數選擇離家近的社區衛生服務中心進行就診，這就使得社區衛生服務機構在肺結核可疑癥狀者發現、推薦工作方面能夠發揮較大的作用[10]。

調查顯示，61.1%的社區醫務人員認為社區衛生服務設施不能滿足患者需求。這就表明在今后的結核病防控工作中，隨著結核病防控工作的規范開展，社區的衛生服務設施也需要進一步提高，滿足結核病防控工作的需求，而在服務設施的要求中，73.0%的社區醫務人員認為需要獨立的房間，46.7%認為需要一定的消毒設施，35.9%認為需要藥品柜。社區衛生服務中心目前已初步具備結防服務能力，但結防基礎建設仍需進一步完善，服務提供還有待提高。社區衛生服務中心深入社區，是發現結核病患者的重要場所，因此增加政府資金投入，完善中心結核病防治設備的配置，將有助于結核病患者的發現和管理，保障直接督導短程化療(DOTS) 策略順利落實[11]。社區在結核病防治與管理工作中的優勢作用越來越明顯，全方位開展社區衛生服務，切實做好結核病患者的追蹤和督導工作，提高結防服務質量，促進基本公共衛生服務均等化，以確保結核病治愈率穩步提升[12-14]。98.5%的結核病防治醫務人員都接受過單位或者上級部門組織的結核病防治相關知識的培訓，說明北京市的結核病培訓和督導工作及時到位，對于心理康復和心理支持方面的訴求在增加，也是符合目前我市防控業務的需求，筆者在后續的培訓工作中，會增加該類內容的培訓。

從本次調査結果來看，北京市社區衛生服務中心初步具備了開展結核病防治服務的能力，并提供了督導用藥、家庭訪視、病例追蹤、患者管理等服務。但結核病的防治與管理工作是一項復雜工程，需要政府、機構、患者等多方合作，長期堅持，才能達到較好的效果。

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(本文編輯：范永德)

Evaluation of personnel and working status on TB control and prevention at community level in Beijing

CHEN Xi, HE Xiao-xin, GAO Zhi-dong, WANG Yan-li, LI Bo, ZHANG Hong-wei, ZHANG Tian-hao, ZHAO Xin.

Beijing Research Institute for Tuberculosis Control, Beijing 100035, China

HE Xiao-xin，Email: hexiaoxinbj@126.com

Objective To investigate the status of community health center staff members who are responsible for TB control and prevention and their working status on management of patients with tuberculosis (TB), to further evaluate the affects of community-based management model on improving case-finding and quality of patients treatment so as to development a community-based TB control model in Beijing. Methods August 2012, a questionnaire investigation was conducted among TB staff members who were from 256 community health centers (in which a community-based TB case-management model has been implemented) of 16 districts/counties (including Xuanwu and Chongwen districts) in Beijing. The questionnaire was designed by Beijing Health Bureau Officers and experts of Beijing Research Institute for Tuberculosis Control. Basic personal information of the TB staff was collected, such as age, educational background, professional position, etc.; staff knowledge, understanding, experience and comments towards the community-based TB case-management were also collected.ttest and Chi-square test were used for comparing means and proportions. A total of 270 questionnaires were distributed and all of them were responded and valid. So the effective response rate was 100.0%. Results Among the 270 community health center TB staffs, the mean age was (35.6±10.3) years; the education level mainly was college degree or below, accounting for 65.2%(176/270); 66.7%(180/270) of health workers at community health centers were assigned to at least three tasks per day related to disease control and prevention; length of working for TB was (5.6±5.6) years and the staff in the suburb community health centers had longer time working for TB, the difference was statistically significant(t=5.01,P=0.026); 46.7%(126/270) of community TB staff were responsible for taking drugs for TB patients from the municipal level and the staff proportion who were doing this work at urban community health centers (90.9%，80/88) was higher than that at rural community health centers (25.3%,46/182), the difference was statistically significant (χ2=102.67,P<0.05); the use of telephone was most common way for TB staff and patients to contact each other, accounting for 99.3% (268/270); 84.1% (227/270) of community health center TB staff reported to work overtime for patients visits; 90.4%(244/270)of community health center TB staff thought they were familiar with medications of the patients; 61.1%(165/270)of community health center TB staff thought the number of community health service facility was inadequate and needs to be increased; 73.0%(197/270)of community health center TB staff thought they need separate rooms, 46.7%(126/270) thought a certain of disinfection facilities were needed and 35.9%(97/270) thought medicine cabinets were needed. Among 270 community health workers who received this investigation, although 98.5% (266/270) of them participated in received or the relevant training organized by their units or high level units, there were still 72.2%(195/270) of them thought the training on psychological rehabilitation and support of TB patients is essential. Conclusion The education level of TB staff from community health center in Beijing is low and the tasks assigned to them are heavy. The staff working at the suburban community health centers are steady. The urban community health centers provide more services for TB patients on taking anti-TB drugs. The community health services for TB patients needs to be further improved, and the comprehensive training related to TB patients management is needed.

Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Community health services； Medical staff； Questionnaires； Evaluation studies； Beijing city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.013

首都醫學發展科研基金(2011-管-25；2009-Z-SQ04)

100035 北京結核病控制研究所

賀曉新，Email：hexiaoxinbj@126.com

2014-09-26)