公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究*

駱達(dá)，楊文秀，周秀龍，王耀剛

(1.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所，天津市300070;2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津市300211;3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津市300070)

提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分布，是衛(wèi)生改革的主要目標(biāo)之一，也是解決“看病難、看病貴”的根本途徑。對(duì)于大型綜合性醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)和核心，因此對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與測(cè)定是提高醫(yī)院質(zhì)量管理的重要步驟［1］。筆者以天津市某綜合性三級(jí)醫(yī)院為例，通過對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)的分析，摸清該院不同科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，找出影響醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院管理部門調(diào)整優(yōu)質(zhì)資源配置，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平提供決策依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

研究資料主要來源于《天津市統(tǒng)計(jì)年鑒(2012)》《天津市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2011)》以及該院醫(yī)療質(zhì)控部門、人力資源管理部門和財(cái)務(wù)決算部門的相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。選擇數(shù)據(jù)完整的15個(gè)科室作為被評(píng)價(jià)單元。

1.2 研究方法

由于醫(yī)院質(zhì)量是一個(gè)多層次、多功能的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，諸多構(gòu)成因素相互影響，只有采用多指標(biāo)、多方法相結(jié)合的綜合分析，才能比較客觀、合理地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究采用EXCEL2007和SPSS 13.0軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用TOPSIS法、秩和比(RSR)法和指標(biāo)指數(shù)分析法對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理［2］。

1.3 確立指標(biāo)及權(quán)重

(1)確立指標(biāo):醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)選取按照德爾菲法(Delphi)，初步確定服務(wù)總量，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率和資源配置情況為一級(jí)指標(biāo);在此基礎(chǔ)上確定二級(jí)指標(biāo)為門急診人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、住院人數(shù)、好轉(zhuǎn)率、治愈率、出入院診斷符合率、每醫(yī)生年門診人次、每醫(yī)生年住院人次、床位使用率、平均住院日以及醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比。

(2)權(quán)重確定:通過專家群決策對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、分析，并根據(jù)層次分析法對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行權(quán)重評(píng)估，各項(xiàng)入選指標(biāo)及權(quán)重系數(shù)見表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

2 各科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)

2.1 加權(quán)TOPSIS評(píng)價(jià)分析及結(jié)果

選取結(jié)果類指標(biāo)X1～X12，采用加權(quán)TOPSIS對(duì)15個(gè)科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。主要步驟包括［3-4］:

(1)將評(píng)價(jià)指標(biāo)中平均住院日低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，并建立同趨勢(shì)化矩陣X;

(2)對(duì)同趨勢(shì)化后的矩陣X進(jìn)行歸一化處理，建立規(guī)范化多目標(biāo)決策矩陣Y，

(3)根據(jù)Y矩陣，確定指標(biāo)的最優(yōu)向量Y+和最劣向量Y-，，

(5)按以上步驟計(jì)算得到該綜合醫(yī)院主要科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量到最優(yōu)向量和最劣向量的歐式距離和，計(jì)算各評(píng)價(jià)年份與最優(yōu)值的相對(duì)接近度C，并按i接近度大小進(jìn)行排序(見表2)。

表2 2011年某綜合性三級(jí)TOPSIS得分排位情況

2.2 RSR法分檔評(píng)價(jià)

結(jié)合RSR法對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行合理分檔。根據(jù)RSR值對(duì)評(píng)價(jià)單元進(jìn)行優(yōu)劣分檔，RSR值越大，說明被評(píng)價(jià)單元的綜合水平越高［5］。計(jì)算秩和比和對(duì)應(yīng)的概率單位值(見表3)，以概率單位Y作為自變量，C值作為因變量，得到回歸方程。其中:R=0.996，F(xiàn)=360.810，P＜ 0.01，說明所求的線性回歸方程是顯著的。回歸方程為Ci=0.135Y-0.378。

表3 Ci值分布及對(duì)應(yīng)的概率單位值

根據(jù)該綜合醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量的RSR值，擬分差、中、良、好四檔(見表4)，用 L SD法兩兩比較，P＜0.05，表明各檔間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為分檔有效。

表4 各科室醫(yī)療質(zhì)量分檔排序結(jié)果

2.3 各科室效益與效率指標(biāo)分析

聶廣孟等［6］的研究表明，利用指數(shù)法可以得出不同機(jī)構(gòu)和科室在同一時(shí)期內(nèi)各類指標(biāo)的指數(shù)，指數(shù)值越大說明該機(jī)構(gòu)或科室的醫(yī)療質(zhì)量越好。利用該方法，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量分檔中較差的科室進(jìn)行分析。具體方法:高優(yōu)指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)=實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值，低優(yōu)指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)=(1/實(shí)際值)/(1/標(biāo)準(zhǔn)值)，科室關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)結(jié)果見表5。

表5 各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)

通過對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)較差的科室進(jìn)行重點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)各科室需要改進(jìn)的方面各有側(cè)重。如腎內(nèi)科在患者治愈率方面遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)值;同時(shí)醫(yī)護(hù)比和床護(hù)比失衡是該檔科室存在的共性問題，五個(gè)科室的床護(hù)比例均低于醫(yī)院科室標(biāo)準(zhǔn)值，其中骨科、肛腸科、泌尿科和胸外科的醫(yī)護(hù)比在全院標(biāo)準(zhǔn)值之下。

3 討論

3.1 應(yīng)用研究

TOPSIS法、RSR法是2種比較簡(jiǎn)單、快速、實(shí)用的綜合性評(píng)價(jià)方法，均能對(duì)被評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。其中TOPSIS法較好的保存了原始信息，能敏感的反應(yīng)指標(biāo)間的差異，可以很好的對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行排序，RSR法彌補(bǔ)了TOPSIS法進(jìn)行優(yōu)劣分檔評(píng)價(jià)的缺點(diǎn)，同時(shí)TOPSIS法又克服了RSR法由于非參數(shù)轉(zhuǎn)化可能造成的信息損失。兩種方法相結(jié)合做到了既能客觀評(píng)價(jià)，又能合理分檔，在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)研究中具有廣泛的應(yīng)用和推廣價(jià)值［7-8］。

結(jié)合2種方法對(duì)醫(yī)院科室的醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而了解科室醫(yī)療質(zhì)量的階段性信息，可以有效的推動(dòng)醫(yī)療管理工作的開展，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制，不斷提高科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

3.2 結(jié)果分析

研究采用TOPSIS法、RSR法對(duì)某綜合性三級(jí)醫(yī)院各主要科室的醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從表2的排序和分檔結(jié)果上看，肝膽外科、心臟科和消化科醫(yī)療質(zhì)量較好。該院是以研究、治療肝膽疾病為特色、各學(xué)科并進(jìn)發(fā)展的綜合型三級(jí)甲等醫(yī)院。近年來，該院以“病人選醫(yī)生”的基礎(chǔ)管理改革為突破口，建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。根據(jù)醫(yī)生的被選擇率和工作量、工作態(tài)度、工作質(zhì)量等實(shí)績(jī)，建立起一整套量化考核體系，調(diào)動(dòng)起醫(yī)生“以患者為中心、主動(dòng)為患者服務(wù)”的意識(shí)，從而形成了相對(duì)客觀的患者評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量考核體系;此外該院從精細(xì)化管理入手，加強(qiáng)平均住院日的考核、推進(jìn)臨床路徑管理、實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治、推行全時(shí)段應(yīng)診和無假日門診、建立以重點(diǎn)科室為依托的全面醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)活動(dòng)，既提高了醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度，又進(jìn)一步夯實(shí)“全面醫(yī)療質(zhì)量管理”的基礎(chǔ)，不斷提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

［1］ 安艷芳.我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布特點(diǎn)與改善策略［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5):110-113.

［2］ 耿娟，歐陽九鴻.應(yīng)用Ridit法評(píng)價(jià)及分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28(5):586-587.

［3］ 岳偉.應(yīng)用TOPSIS法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，26(6):650-652.

［4］ 何軍，李曉慶，倪穎.加權(quán)TOPSIS法在醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21(6):662-663.

［5］ 陳璐，孫楠，朱曉偉.應(yīng)用TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27(11):91-93.

［6］ 聶廣孟，辛有清，潘習(xí)龍，等.綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的對(duì)比研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(10):734-736.

［7］ 潘志明，劉永前，王暉，等.多種綜合評(píng)價(jià)方法聯(lián)合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28(1):72-73.

［8］ 柴軍英，李紅梅.運(yùn)用加權(quán)TOPSIS法對(duì)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2007，24(5):549-550.