快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)在救治急性重癥顱腦疾病中的應(yīng)用

尉俊杰??劉慧芳

[摘要] 目的 總結(jié)快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)治療無(wú)開顱手術(shù)治療指征的急性重癥顱腦疾病的臨床效果。 方法 對(duì)143例急性重癥顱腦疾病患者應(yīng)用快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流救治的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 出院的143例患者中ADL評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅰ級(jí)11%（16例），Ⅱ級(jí)26%（37例），Ⅲ級(jí)34%（49例），Ⅳ級(jí)9%（13例），Ⅴ級(jí)7%（10例），死亡13%（18例）。 結(jié)論 快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)能迅速有效地阻斷急性顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，從而降低重癥顱腦疾病致殘率及病死率，是急性重癥顱腦疾病的有效治療方法。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；顱內(nèi)壓；快速細(xì)孔鉆顱；側(cè)腦室外引流

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-163-04

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科醫(yī)生最常遇到的臨床問(wèn)題，而對(duì)于顱內(nèi)壓急劇增高的重癥病例，安全、有效、簡(jiǎn)易、快速的降低顱內(nèi)壓是挽救生命，改善預(yù)后的關(guān)鍵治療措施?？焖偌?xì)孔鉆顱術(shù)是1963年山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科張慶林、張成研創(chuàng)并用于臨床，該技術(shù)在多種顱內(nèi)疾病引起的顱內(nèi)壓增高危象的病例搶救過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。10年（2003年1月～2014年1月）間我院總收治重癥顱腦疾病467例，其中143例重癥顱腦疾病行快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

143例患者中男93例（65%），女50例（35%），年齡12～86歲，平均（47.8±5.4）歲。病程30d～4個(gè)月，平均（55±6）d。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）GCS評(píng)分3～8分；（2）無(wú)開顱手術(shù)指征或家屬拒絕開顱手術(shù)，患者條件不允許開顱手術(shù)；（3）具備側(cè)腦室外引流者。

1.2 病例分組

（1）基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室36例（25.1%），丘腦出血破入腦室23例（16.1%），腦干出血破入腦室12例（8.4%），皮層出血破入腦室7例（4.9%）。（2）腦血管畸形致腦室積血13例（9.1%）。（3）原發(fā)性腦干損傷6例（4.2%）。（4）彌漫性軸索損傷14例（9.8%）。（5）重度腦橋損傷22例（22.4%）。

1.3 特殊檢查

所有病例均行顱腦CT和（或）MRI檢查。腦出血患者明確腦出血部位，出血量以及破入腦室程度；原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷，重度腦橋損傷，早期側(cè)腦室被壓情況。依據(jù)影像學(xué)檢查確定是否行快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.4 治療方法

在常規(guī)救治措施的同時(shí)，快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)。患者取仰臥位，取前額發(fā)際內(nèi)，中線旁開2.0cm為穿刺點(diǎn)，必要時(shí)根據(jù)影像學(xué)資料調(diào)整穿刺點(diǎn)，固定頭部后碘伏消毒，用2%利多卡因局部麻醉后，用快速細(xì)孔鉆顱器的鉆頭一次性戳穿頭皮，顱骨，硬膜，拔出鉆頭，用帶有金屬導(dǎo)絲的硅膠管垂直于雙外耳道連線方向，導(dǎo)入引流管，深度約5～7cm，見腦脊液流出，固定引流管。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP，調(diào)整引流管高度。

1.5 術(shù)后處理

（1）保持引流管通暢；（2）記錄引流液顏色、量；（3）腦脊液常規(guī)檢測(cè)；（4）腦室引流一般不超過(guò)1周，否則行腦脊液細(xì)菌檢查，明確有無(wú)顱內(nèi)感染；（5）腦室內(nèi)積血嚴(yán)重，可經(jīng)引流管向腦室內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液3mL+尿激酶3萬(wàn)U，并夾閉引流管1～2h后開放，可重復(fù)2～3次/d；（6）根據(jù)腦脊液顏色、量以及頭部CT、MRI，考慮拔出引流管；（7）拔出引流管后將引流管前端送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

隨訪半年～10年，預(yù)后采用日常生活能力（ADL）分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級(jí)：獨(dú)立日常生活能力并恢復(fù)部分社會(huì)生活；Ⅲ級(jí)：日常生活需他人幫助；Ⅳ級(jí)：保留意識(shí)，無(wú)活動(dòng)能力，日常生活需人幫助；Ⅴ植物狀態(tài)；Ⅵ死亡。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和成功率

本組病例均在10min內(nèi)完成手術(shù)，其中一次穿刺成功患者136例，成功率95.1%，其余7例（4.9%）經(jīng)二次穿刺后成功置管。見表1。

2.2 引流管留置時(shí)間

本組病例中87例（60.8%）留置引流管時(shí)間<7d，42例（29.4%）留置時(shí)間7～14d；14例（9.8%）留置時(shí)間>14d。見表1。

2.3 術(shù)后處理

本組病例中共有7例（4.9%）出現(xiàn)顱內(nèi)感染，其中6例（4.2%）引流管留置時(shí)間>14d。1例（0.7%）引流管留置時(shí)間7～14d。經(jīng)過(guò)積極的抗感染及腰穿、營(yíng)養(yǎng)支持、高壓氧等治療措施后7例感染均控制。

2.4 術(shù)后療效

出院143例病例中ADL[1]評(píng)級(jí)達(dá)到明顯好轉(zhuǎn)102例（71%），其中16例Ⅰ級(jí)，37例Ⅱ級(jí)，49例Ⅲ級(jí)；ADL評(píng)級(jí)（Ⅳ～Ⅴ級(jí)）的23例（16%），其中13例Ⅴ級(jí)，10例Ⅴ級(jí)；死亡18例（13%）。見表1。

2.5 康復(fù)治療

出院患者中有109例繼續(xù)康復(fù)治療（其中不包括死亡的18例和出院時(shí)ADL評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅰ級(jí)的16例），出院后6個(gè)月再次行日常生活能力（ADL）分級(jí)法評(píng)級(jí)，其中較出院時(shí)評(píng)級(jí)有明顯好轉(zhuǎn)的96例（88%）。見表2。

2.6 典型病例

例1患者，女，55歲。因晨起小便時(shí)突然神志不清，約30min急診至我院。入院時(shí)處于深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔直徑約5mm，直接、間接對(duì)光反射消失，頸抵抗，四肢呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)，GCS評(píng)分為4分。頭部CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)（165mL）中線偏移約2cm?；颊咴谶M(jìn)入病房時(shí)突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止，立即給予心肺復(fù)蘇搶救。復(fù)蘇后，由于患者家屬拒絕行開顱血腫清除術(shù)。立即在床頭行左額快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室置管，測(cè)ICP 320mm H2O，見血性腦脊液迅速流出約30mL后ICP為270mm H2O，3h后引流出血性腦脊液約100mL，測(cè)ICP為200mm H2O，引流6h后復(fù)查頭CT，大腦中線偏移約1.3cm。此后每日引流量在270～360mL，3d后復(fù)查頭部CT：殘余血量約105mL，中線偏移約0.8cm，脫水藥減半。6d后復(fù)查頭部CT：殘余血量約76mL，中線偏移約0.5cm，停用脫水藥。12d后復(fù)查頭部CT：殘余血量約60mL，中線偏移約0.2cm，且側(cè)腦室、四腦室無(wú)明顯殘余血量，拔除引流管，病情平穩(wěn)。1個(gè)月后復(fù)查頭部CT：殘余血量約26mL，中線無(wú)偏移?；颊吣茏孕斜犙?、能發(fā)言、疼痛刺激肢體能回縮，GCS評(píng)分為10分。半年后，患者能在他人幫助下行走，生活不能自理，ADL評(píng)級(jí)為IV級(jí)。endprint

例2患者，男，13歲。因玩耍時(shí)從3m高的房頂摔下，神志不清，急送于我院，患者處于深昏迷狀態(tài)。頭部CT示：雙額葉腦挫裂傷，彌漫性腦腫脹，腦室明顯縮小。立即在CT室行右額快速細(xì)孔側(cè)腦室置管，測(cè)ICP 470mm H2O，腦脊液呈淡血性，引流3h（引流液約50mL）后ICP降至320mm H2O。此后每日引流量在120～260mL，3d后ICP降至130mm H2O。6d后復(fù)查頭部CT示：腦腫脹明顯減輕，中線無(wú)偏移，患者處于淺昏迷狀態(tài)，拔除引流管。12d后能按指示配合動(dòng)作，25d后神志清楚，言語(yǔ)流利，四肢活動(dòng)正常，出院。

3 討論

急性重型原發(fā)性顱腦損傷病情嚴(yán)重，進(jìn)展快，特別是原發(fā)性腦干損傷和彌漫性軸索損傷，多在數(shù)小時(shí)內(nèi)引發(fā)腦水腫，最快這可發(fā)生在20～30min內(nèi)[2]，致使短期內(nèi)出現(xiàn)ICP增高及惡性循環(huán)，引發(fā)枕骨大孔疝致呼吸驟停，是該類患者致殘、致死的主要原因，故早期實(shí)施積極有效的搶救措施非常重要。對(duì)于生命體征不平穩(wěn)，甚至呼吸、心跳極弱的瀕死患者，只采取藥物治療無(wú)法挽救生命，其中關(guān)鍵在于建立“時(shí)間觀念”，一切診療措施必須爭(zhēng)分奪秒，盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查明確疾病，一旦確診為重癥顱腦疾病，均應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)行快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)。

快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)在腦出血破入腦室系統(tǒng)治療中的應(yīng)用，原發(fā)性腦室出血和各種出血性卒中導(dǎo)致的繼發(fā)性腦室積血均發(fā)病急驟，且出血量較大，易出現(xiàn)血凝塊堵塞腦室系統(tǒng)造成急性梗阻性腦積水，加劇顱內(nèi)壓增高的進(jìn)程，使病情急劇惡化，形成急性腦疝[3-4]，另外出血本身及分解產(chǎn)物對(duì)腦干，下丘腦有刺激和直接損害作用而導(dǎo)致中樞性繼發(fā)性損害[5]。因此，及時(shí)有效的清除腦室內(nèi)積血是治療成敗的關(guān)鍵[6]，使用快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)后可迅速緩解腦水腫，梗阻性腦積水引發(fā)的急性顱內(nèi)壓增高，阻斷高顱壓誘發(fā)腦疝導(dǎo)致死亡的惡性循環(huán)，通過(guò)持續(xù)引流減少血液分解成分對(duì)腦血管和腦組織的繼發(fā)性腦損害。

出院的143例患者中病死率13%，低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)GCS 3 ～ 8分的病死率21.31%[7]、21.2%[8]、23%[9]、25.7%[10]。對(duì)重癥顱腦損傷的患者應(yīng)用腦室外引流越早越好，最好在引發(fā)急性顱內(nèi)高壓和急性腦水腫之前2h之內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)側(cè)腦室尚未受擠壓變形。

對(duì)于并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷嚴(yán)重及占位效果明顯者，應(yīng)首先考慮開顱手術(shù)治療。

由于該手術(shù)簡(jiǎn)易、快捷地將血性腦脊液引流至體外，使ICP與腦室內(nèi)壓力迅速降低，而周圍腫脹及水腫的腦組織壓力高，形成壓力梯度[11]促使水腫液向壓力低的腦室內(nèi)滲透，從而阻斷了腦腫脹發(fā)展。

持續(xù)引流可減少腦脊液中紅細(xì)胞分解后產(chǎn)生引發(fā)腦血管痙攣的各種活性物質(zhì)，從而有效地避免腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。

快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，直接引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，可溶解腦室內(nèi)積血，有利于積血排出；避免梗阻性腦積水的發(fā)生，改善腦脊液循環(huán)，可減少脫水劑的用量，降低腎毒性；此手術(shù)不必去手術(shù)室，由一名醫(yī)生在床旁進(jìn)行操作，5min內(nèi)即可完成，能為搶救重癥患者贏得50～60min的寶貴時(shí)間；快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)只需剃除前額部毛發(fā)，而傳統(tǒng)的Dandy鉆顱術(shù)則需剃光頭，從美觀和時(shí)間的角度快速細(xì)孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。因而該技術(shù)的“快捷、簡(jiǎn)便”是提高治療效果和降低病死率的關(guān)鍵，可完全替代傳統(tǒng)的Dandy鉆顱術(shù)[12]。

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（收稿日期：2014-11-17）endprint