真性后交通動脈瘤7例介入治療體會

杜斌??方向??李娟??彭洪海

[摘要] 目的 探討顱內真性后交通動脈瘤的介入栓塞手術方式及效果。 方法 山東大學附屬濟南市中心醫院神經外科血管病病房自2010年1月～2014年3月通過血管介入治療的真性后交通動脈瘤患者共7例，回顧性分析患者的臨床資料及手術效果。 結果 7例手術均順利，1例術中出現動脈瘤破裂。所有患者術后第1天及出院前顱腦CT證實無腦積水發生，1例嚴重神經功能障礙，無一例死亡。 結論 真性后交通動脈瘤介入栓塞治療有確切療效，臨床效果令人滿意。

[關鍵詞] 真性后交通動脈瘤；介入治療；顱內動脈瘤栓塞術；回顧性分析

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-173-04

顱內動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血的常見原因之一。真性后交通動脈瘤（“True” posterior communicating artery aneurysm）占顱內動脈瘤的1.3%（0.1 %～2.8%），占所有后交通動脈瘤的6.8%（4.6%～13.0%）[1]，近年來隨著人們對真性后交通動脈瘤認識的逐漸增高，后交通本身動脈瘤的病例報道不斷增加，廣義的后交通動脈瘤包括：頸內-后交通動脈瘤：位于頸內動脈與后交通動脈連接處；真性后交通動脈動脈瘤：位于后交通動脈上；頸內動脈動脈瘤：位于頸內動脈后壁，與后交通動脈開口無關；后交通-大腦后動脈瘤：位于后交通動脈與大腦后動脈連接處。由于后交通本身動脈瘤瘤體指向及位置復雜，而且后交通動脈結構復雜，后交通本身動脈瘤的手術治療通常是被認為是動脈瘤手術中較難的[2]。真性后交通本身動脈瘤破裂率較其他位置動脈瘤均高[3]。血管內介入治療已成為后交通動脈瘤治療的主要手段，通常手術者會根據個人的經驗和影像學結果進行動脈瘤介入栓塞術。山東大學附屬濟南市中心醫院醫院自2010年1月～2014年3月通過介入治療后交通本身動脈瘤患者7例，治療均有確切療效，臨床效果令人滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者7例，其中男2例，女5例，年齡37～65歲，平均46歲。7例均以自發性蛛網膜下腔出血為首發癥狀入院。手術距出血時間均<72h。出血患者均有頭疼等高顱壓癥狀，1例有輕度意識障礙，所有患者均無肢體活動障礙及癲癇發作，經全腦血管造影檢查證實后交通本身動脈瘤，瘤體直徑4～12mm，術前Hunt-Hess分級：1級1例，2級1例，3級5例。見表1。

1.2 影像學檢查

顱腦CT檢查示出血以縱裂池為主1例，以患側外側裂池為主1例，環池出血為主5例，合并前縱裂血腫（不同大小）2例。術前顱腦CT均未見腦積水。行全腦血管造影檢查明確診斷為后交通本身動脈瘤，后交通動脈近端動脈瘤（位于后交通動脈開口2～3mm處）4例，后交通動脈中間動脈瘤（位于后交通動脈中間部位）1例，后交通動脈遠端動脈瘤（位于后交通動脈遠端，接近大腦后動脈）1例，真性后交通動脈梭形動脈瘤1例。

1.3 治療方法

氣管插管全麻，患者均采用血管內栓塞動脈瘤。Seldinger 法穿刺股動脈，置6F導管鞘后，將6F導引導管送至頸內動脈第二頸椎水平，選擇最佳工作角度，做好路徑圖，在電視透視下進行栓塞治療。6例患者單純應用微彈簧圈栓塞，1例應用支架輔助彈簧圈栓塞。應用支架輔助的患者血管內治療前2h先口服或鼻飼波立維300mg，阿司匹林300mg。術中全身肝素化，術后72h內酌情給予低分子肝素皮下注射；常規給予波立維75mg口服，1次/d，連服3月；拜阿司匹林100mg口服，1次/d，連服6個月。所有患者術后常規應用尼莫地平持續經微量泵靜脈注入，同時輸甘露醇脫水降顱內壓等。行反復腰椎穿刺或腰大池置管持續引流3～5d，清除蛛網膜下腔血性腦脊液。提高患者基礎血壓10%～20%，維持7d。以減輕腦血管痙攣及腦缺血的發生。

2 結果

7例手術順利，1例術中出現動脈瘤破裂，出血發生在成籃后填充圈填塞時張力過大，魚精蛋白中和肝素后繼續致密填塞，出血停止。效果滿意。術后CT顯示少量腦室內出血，行腦室外引流。所有患者術后第1天及出院前頭部CT證實無腦積水。7例患者臨床癥狀均存在SAH癥狀，1例術前存在右側動眼神經不完全癱癥狀，術后1周恢復，考慮為動脈瘤占位效應，1例術后出現淡漠，出院前無明顯改善，繼續隨訪，1例術后出現尿崩，給予對癥治療，2周后癥狀消失。無死亡患者。出院前及術后6個月復查全腦血管造影證實動脈瘤頸栓塞完全，典型患者影像學資料見圖1～2。

3 討論

Yoshida等在1979年首次用真性后交通動脈瘤這一名稱[4]。此類動脈瘤起源于后交通動脈上， 距離頸內動脈和后交通動脈的結合部2～3mm。此類后交通動脈瘤少見。真性后交通動脈瘤為近幾年逐漸被臨床所認識的動脈瘤，占顱內動脈瘤的1.3%（0.1%～2.8%），占所有后交通動脈瘤的6.8%（4.6%～13.0%）且后交通本身動脈瘤破裂率明顯高于后交通動脈瘤，以往大家將其歸入后交通動脈瘤范疇，后交通動脈起源于頸內動脈的后外側，發出分支供血視交叉，動眼神經，丘腦腹側核，乳頭體，鞍隔，下丘腦和內囊。最大穿支：乳頭體前動脈，也叫丘腦前穿支動脈，起源于后交通動脈的遠側1/3。供血視交叉下面，視束、下丘腦的后部、丘腦前部、內囊后肢等[5]。通過動脈瘤位置將后交通動脈瘤進行詳細分類：頸內-后交通動脈瘤：位于頸內動脈與后交通動脈連接處；后交通動脈本身動脈瘤：位于后交通動脈上；頸內動脈動脈瘤：位于頸內動脈后壁，與后交通動脈開口無關；后交通—大腦后動脈瘤：位于后交通動脈與大腦后動脈連接處，真性后交通動脈瘤根據部位分為后交通動脈近端動脈瘤：位于后交通動脈開口2～3mm處，最常見；后交通動脈中間動脈瘤：位于后交通動脈中間部位；后交通動脈遠端動脈瘤：位于后交通動脈遠端，接近大腦后動脈。后交通本身動脈瘤的臨床表現跟所有顱內動脈瘤表現相同，破裂后交通動脈本身動脈瘤均有SAH的表現，根據不同的Hant&Hess分級癥狀有相應的表現，同時后交通本身動脈瘤也會有頸內動脈-后交通動脈瘤的表現，如占位效應：動眼神經麻痹。后交通本身動脈瘤也有自己的一些特殊臨表，如：缺血癥狀：夾層，乳頭體前動脈閉塞。內囊（對側肢體肌力減弱、）和丘腦損害表現（語言和記憶力障礙、淺感覺障礙、淡漠、自發行為減少、定向力障礙）[6]。很多后交通本身動脈瘤的臨床表現為以上三者的綜合。真性后交通動脈瘤的治療包括非手術治療及手術治療，非手術治療及開顱夾閉不在本文討論，我們的7例后交通本身動脈瘤均為介入栓塞治療，因為動脈瘤位于后交通動脈上，大多數動脈瘤位于后交通動脈開口的2～3mm處，瘤頸位于后交通動脈的下面。微導管首先進入后交通動脈內，再進入動脈瘤內，保持微導管頭端的穩定性困難，可能造成彈簧圈突入載瘤動脈或導致破裂[7]。我們認為治療前仔細分析3D圖像以及頸內動脈后交通動脈形態，多角度觀察動脈瘤形態，瘤頸瘤體與后交通動脈的位置關系，進行微導管頭端的塑彎，利于進入瘤內并保持微導管頭端穩定。必要時進行多角度多次路圖下推送微導管進入瘤腔。對于血管條件差的患者，如血管迂曲嚴重，除利用長鞘加導引導管增加支撐力外，可嘗試用塑性最簡單的普通單彎微導管進行超選[8]。寬頸動脈瘤利用支架輔助技術進行栓塞。根據動脈瘤及血管形態可以選擇同側頸內動脈，覆蓋動脈瘤及后交通動脈[9]；同側頸內—后交通動脈內；后交通動脈管徑必須>1.5mm，如果造影顯示后交通纖細，同側大腦后動脈前向供血，可考慮行動脈。栓塞同時閉塞后交通動脈。圖1病例即行后交通閉塞，術后無明顯功能障礙，僅短時出現尿崩[10]。endprint

術中盡量減少對血管的刺激，控制性降壓，良好的工作角度，及對導管導絲及不同類型支架彈簧圈的熟悉，解剖的熟悉以及動脈瘤栓塞的密實程度避免動脈瘤再次破裂出血的關鍵[11]。術后血性腦脊液的及時廓清以及維持患者相對高基礎血壓治療，可明顯降低腦血管痙攣及腦缺血的發生率[12]。

文獻證實后交通本身動脈瘤破裂率明顯高于后交通動脈瘤，積極的治療對患者預后有明顯改善，通過我們對7例后交通本身動脈瘤的介入栓塞治療的經驗，我們認為后交通本身動脈瘤進行介入栓塞治療治療方式明確有效。

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（收稿日期：2014-11-25）endprint