新生兒病房162例醫院內感染的臨床分析

林文潘??王琦凡??梁世山

[摘要] 目的 調查新生兒病房院內感染的發生情況，分析其相關危險因素，探討院內感染防控的方法。方法 對2009年1月～ 2013年12月于本院新生兒病房住院的5512例新生兒的住院資料進行院內感染的回顧性分析。 結果 5512例新生兒中162例發生175次院內感染，發生率為3.17%，病死率為1.23%；院內感染者平均感染發生時間為住院后（13.31±11.85）d。新生兒院內感染的危險因素包括胎齡≤32周、出生體重≤1500g、有創機械通氣、PICC、腸外營養。感染以敗血癥占首位（44.50%），其次為下呼吸道感染及結膜炎。175例次醫院內感染共獲得41株培養陽性標本，病原菌以細菌為主，其中革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%）。 結論 新生兒院內感染的預防在于重視新生兒病房的規范化管理、規范中心靜脈導管等侵入性操作，減少氣管插管機械通氣。

[關鍵詞]新生兒；醫院內感染；危險因素

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）04-10-04

院內感染指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。一般來說，入院48h后發生的感染就要考慮為院內感染；在原有感染的基礎上，出現新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎上，又分離培養出新的病原體，也屬于院內感染[1]。合并院內感染的患兒住院時間延長，住院費用明顯增加，甚至成為導致患兒死亡、引起醫療糾紛的重要原因[2]，同時因新生兒尤其早產兒機體各系統發育未成熟，免疫功能薄弱，救治過程中各種侵入性操作、廣譜抗生素的普遍應用，院感發生率日益上升[3-6]，新生兒病房普遍面臨著院內感染所帶來的挑戰。為了解新生兒院內感染的現狀并探討其危險因素及防治策略，現對2009年1月～ 2013年12月，在我院新生兒病房院內感染病例共175例次進行總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月～ 2013年12月本院新生兒病房5512例新生兒中發生院內感染的新生兒162例，其中男102例，女60例。入院日齡20min～25d。平均胎齡（35.45±2.37）周，其中胎齡≤32周35例。平均出生體重（2400.00±514.07）g，其中極低出生體重兒27例，超低出生體重兒4例。發生醫院內感染時間平均為（13.31±11.85）d。醫院內感染診斷標準參照中華人民共和國衛生部制定的醫院內感染診斷標準。

1.2 標本來源

細菌學標本包括血、痰、尿、便、氣管插管管端、眼分泌物及臍分泌物共207份。

1.3 方法

采用回顧性研究的方法，對175例次發生院內感染的新生兒病例逐一查閱并按統一表格登記。嚴格按照醫院內感染的界定標準確定醫院內感染的診斷。

1.4 統計學處理

將研究期間住院新生兒資料建立數據庫，用SPSS19.0軟件包進行統計學處理。無序分類數據用例數、百分數描述，用x2檢驗分析。有序分類數據用例數、百分數描述，用秩和檢驗分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NICU院內感染發生率及危險因素分析

2.1.1 總感染 5512例新生兒中發生醫院內感染共175例次，其中男102例，女60例，醫院內感染發生率為3.17%。162例新生兒共發生醫院內感染175例次，其中151例發生1次，9例發生2次，2例發生3次醫院內感染。平均每例發生1.08次；發生醫院內感染時間平均為（13.31±11.85）d；感染者中有2例死亡（其中1例為家屬放棄治療后死亡），病死率為1.23%。

2.1.2 不同胎齡、體重的感染發生率 大體上看，出生體重及胎齡與院內感染的發生率成反比關系。出生體重≤1500g的早產兒共31例次，占總例數的19.14%，出生體重增加發生院內感染的比例有顯著降低，不同體重組的院內感染的發生率差異有統計學意義。同樣隨胎齡的增加，院內感染的發生率呈下降趨勢，不同胎齡的院內感染的發生率差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.1.3 住院時間 住院≤15d的新生兒4972例，發生醫院內感染60例，感染發生率為1.2%，住院15～30d的新生兒340例，發生醫院內感染48例，感染發生率為14.1%，住院>30d的早產兒200例，發生醫院內感染54例，感染發生率為27%，發生醫院內感染平均住院時間為（13.31±11.85）d，隨住院天數增加，感染率明顯增加，不同住院日組的感染發生率差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.1.4 發生醫院內感染的危險因素分析 經單因素分析，NICU早產兒院內感染的危險因素包括胎齡≤32周、出生體重≤1500g、無創通氣、氣管插管機械通氣、留置外周放置中心靜脈導管（PICC）、腸道外營養。見表1。

2.2 醫院內感染感染部位及臨床特點

175例次院內感染中，敗血癥78例次（44.5%），下呼吸道感染61例次（34.9%），胃腸道感染18例次（10.3%），上呼吸道感染8例次（4.6%），結膜炎6例次（3.4%），泌尿系感染1例次 （0.6%）。

2.3 醫院內感染病原菌特點及藥物敏感分析

207份標本共41株陽性培養結果，其中血培養陽性13株，痰培養陽性21株，眼分泌物培養陽性6株，中段尿培養陽性1株，革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占7.3%）。在血培養陽性的13株菌中，肺炎克雷白桿菌4株（30.8%），葡萄球菌屬3株（23.1%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占23.1%），鮑曼氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌各1株（23.1%）。21株痰標本中肺炎克雷白桿菌10株（47.6%），葡萄球菌屬3株（14.3%），鮑曼氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌各2株，嗜麥芽單胞菌、肺炎鏈球菌個1株。6株眼部分泌物標本中葡萄球菌屬4株，大腸埃希菌、陰溝桿菌各1株。尿培養1株肺炎克雷白桿菌。藥物敏感性分析發現革蘭陰性菌以肺炎克雷白桿菌最多見，均為產超廣譜β內酰胺酶陽性菌，對兒科常用的青霉素及頭孢類抗生素耐藥，對碳青霉烯類100%敏感。革蘭陽性菌以葡萄球菌最多見，青霉素耐藥率高達92.9%，對萬古霉素及利奈唑胺100%敏感。

3 討論

新生兒病房院內感染發生率在不同地區報道的差別較大，可在5%～ 69%之間[7-10]。我們的研究發現新生兒病房中住院新生兒5512例，發生175例次醫院內感染，醫院內感染率為3.17%，據美國國家醫院內感染監測系統的監測數據顯示，日醫院感染率為22.0%[11]，國內報道住院日醫院感染率為14.9%[7]，我院院內感染發生率明顯低于國內外報道，可能與我院收治的小胎齡、極低和超低出生體重的小早產兒及需要氣管插管機械通氣的危重病人所占比率低有關。

院內感染一旦發生必將延長患兒住院時間，增加住院費用，甚至成為導致患兒死亡、引起醫療糾紛的重要原因，因此，分析NICU中新生兒病房院內感染的高危因素，降低院內感染的發生率。我們的研究發現新生兒病房醫院內感染的危險因素為：胎齡≤32周、出生體重≤1500g、無創通氣、氣管插管機械通氣、留置PICC、腸道外營養，與既往報道[12-13]一致，因此臨床上對于需要呼吸支持的新生兒應積極治療原發病、根據血氣及時調整呼吸模式，盡早撤機，嚴格掌握PICC適應證，無菌操作，科學規范進行導管維護，防止導管相關血流感染；本次研究同時證明長時間腸外營養容易導致院內感染[14]，因此應盡早開奶、建立經胃腸喂養，減少靜脈營養的使用時間。既往報道同時顯示臍靜脈置管也是院內感染發生的最重要危險因素之一，因我科未開展此項技術，故沒有這方面的數據。

本研究結果顯示：出生體重≤1500g和胎齡≤32周發生醫院內感染的幾率明顯高于其他組別，具有統計學意義，與國內外的相關文獻報道相符，這主要是由于早產兒特異及非特異性免疫功能不成熟，病情更重，為救治這類新生兒有創性、侵入性操作及廣譜抗生素的應用率更高、住院時間更長有關。因此，開展優生優育檢查，做好孕期保健，及時治療妊娠期合并癥以盡量降低早產發生率可以降低醫院內感染的發生。

在病種方面，在175例次醫院內感染中，最多為敗血癥78例次，占44.5%，其次為下呼吸道感染61例次，占34.9%。敗血癥發生幾率高，且臨床表現不典型，易與喂養不耐受所致的嘔吐、胃內儲留、腦損傷所致的反應差、肌張力低混淆，血培養陽性率低、周期長對臨床早期診斷的指導意義受限，故對于住院新生兒應密切觀察病情，以期及早發現院內感染的臨床征象并做出診斷。針對病原菌的分析表明41株陽性培養結果，其中革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占7.3%）。革蘭陰性菌以肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動桿菌為主，這類細菌是目前醫院內感染的主要菌種，也是呼吸道常見的定植菌，考慮與廣譜抗生素的普遍應用，造成正常菌群的紊亂，不利于腸道正常菌群的建立，使致病性細菌在呼吸道、消化道定植致病。從藥敏方面上看，氨芐青霉素、頭孢類耐藥率高，碳青霉烯類抗生素對革蘭陰性菌仍然保持了很好的抗菌活性，故考慮嚴重革蘭陰性菌感染時，可選用碳青霉烯類抗生素。革蘭陽性菌仍以葡萄球菌最多，對氨芐青霉素、頭孢類抗生素耐藥率高，未發現對萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株，應重視醫務人員手衛生消毒，慎選頭孢類抗生素。深部真菌感染有增多的趨勢[15]，目前對氟康唑普遍敏感，對于有PICC置管、長期應用抗生素或抗生素治療效果差的小早產兒發生院內感染的應注意查找真菌感染依據。

新生兒病房院內感染的發生與多種因素有關，改善病房條件，嚴格執行消毒隔離措施和無菌操作技術（包括手衛生），嚴格控制預防性廣譜抗菌藥物的使用，是預防新生兒病房發生院內感染的關鍵。

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（收稿日期：2014-11-25）