重癥監護室呼吸機相關性肺炎發生的危險因素和病原菌分布及藥敏分析

陳雪梅，楊 寧（廣安市人民醫院重癥監護室，四川 廣安 638000）

機械通氣支持在危重癥患者的急救中起著至關重要的作用，但其常可導致呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的發生。VAP是指應用機械通氣治療48 h后或停用機械通氣48 h內發生的肺實質炎癥，其可增加患者死亡率，延長住院時間、加重患者的經濟負擔等[1]。為掌握我院VAP發生的危險因素及病原菌分布情況，為今后進一步預防和治療VAP提供理論依據，筆者對2011年1月－2013年9月我院重癥監護室（ICU）發生VAP患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用病例對照研究（Case-control study）方法，選取2011年1月至2013年9月我院ICU進行機械通氣支持（支持時間＞48 h）的患者共190例，其中男性105例，女性85例；平均年齡（52.3±13.1）歲。

1.2 方法

于機械通氣48 h前、后各采集患者一次痰液，以后每3天采集一次。采用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物標本，采集后置于無菌容器中，并于2 h內送檢細菌培養與藥敏試驗，標本接種于血與麥康凱瓊脂培養基，常規方法分離；采用VITEK-2微生物鑒定系統鑒定細菌。

1.3 VAP診斷標準[2]

（1）使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內X線胸片示:新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影。（2）體征:肺部實變、可聞及濕性啰音。（3）同時具備以下條件之一:外周血白細胞總數＞10.0×109L－1或＜4.0×109L－1；體溫－37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.4 藥敏試驗方法

采用紙片擴散法，操作及結果解釋參照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）制定的標準。

1.5 統計學方法

使用SPSS18.0軟件進行統計分析，對發生VAP的危險因素進行Logistic回歸分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 VAP的發生率

納入的190例患者中，符合VAP診斷標準的患者92例，發病率為48.4%。

2.2 VAP發生的危險因素

對相關因素進行Logistic回歸分析顯示:高齡（＞65歲）、機械通氣時間過長（＞5 d）、使用糖皮質激素、使用制酸藥、留置胃管、多種抗生素合用為VAP發生的危險因素，見表1。

表1 VAP發生危險因素的分析Tab 1 Analysis of risk factors for VAP

2.3 病原菌分布

92例VAP患者支氣管分泌物中共分離出病原菌162株，其中≥2株菌混合感染43例，占46.74%。162株病原菌中，革蘭陽性菌39株（24.07%），革蘭陰性桿菌102株（62.96%），真菌21株（12.96%）。病原菌中銅綠假單胞菌29株（17.90%），金黃色葡萄球菌20株（12.35%），肺炎克雷伯菌17株（10.49%），鮑曼不動桿菌12株（7.41%），白色念珠菌10株（6.17%），大腸埃希菌7株（4.32%）。

2.4 病原菌藥敏試驗情況

革蘭陰性菌對第一、二代頭孢菌素及氨芐西林基本耐藥，對第三代頭孢菌素的耐藥也較為常見，并且多重耐藥現象非常嚴重，但對亞胺培南較為敏感。革蘭陽性菌對利福平、萬古霉素較敏感，但對環丙沙星、青霉素G耐藥性較高。主要革蘭陰性菌、革蘭陽性菌耐藥率分別見表2、表3。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥率（%）Tab 2 Resistance rates of major G－bacteria（%）

表3 主要革蘭陽性菌耐藥率（%）Tab 3 Resistance rates of major G+bacteria（%）

3 討論

VAP是接受機械通氣治療患者常見的并發癥，文獻[3]報道其發病率為9%～70%，其也是引起患者死亡的重要原因之一。病原菌的分布及其耐藥性因地區、醫院、病因等不同而不同，因此明確某區域VAP發生的危險因素、病原菌分布及耐藥情況有利于臨床工作者更好地預防和治療VAP。

本研究發現，VAP的發病率為48.4%，進一步分析顯示:高齡（＞65歲）、機械通氣時間過長（＞5 d）、使用糖皮質激素、使用制酸藥物、留置胃管及多種抗生素合用為其發生的高危因素，與其他研究報道相符[3-5]。高齡以及使用糖皮質激素治療的患者免疫功能低下，因而容易發生VAP。機械通氣時間過長導致VAP發生的可能原因有:氣管插管越過了鼻腔、咽喉部等重要屏障，削弱了咳嗽等人體保護性反射；持續機械通氣，導致纖毛運動減弱，局部防御功能下降；同時氣管氣囊上分泌物滯留增加，插管表面及氣囊周圍的微生物脫落，增加了肺部感染機會[6]。ICU患者因無法進食，往往留置鼻胃管并進行腸內營養支持，鼻胃管不僅會抑制患者的吞咽功能，使口咽部分泌物滯留，而且容易導致胃內細菌沿著胃管壁上行感染[7]。腸內營養支持有助于改善患者營養狀況，保護胃黏膜的屏障功能，但營養液的注入也增加了患者胃食管反流、誤吸的風險，同時制酸藥物抑制了胃酸的分泌，胃內pH值升高，胃液殺菌效果下降，導致胃內細菌大量定植。多種抗生素的聯合使用雖然可以殺滅敏感菌株，但也可能會導致多重耐藥菌株的產生和二重感染的發生。

病原菌培養結果表明，162株檢出病原菌中，以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性菌，最后為真菌。文獻[8]報道，革蘭陰性菌感染是VAP發生的高危因素。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等。銅綠假單胞菌為條件致病菌，在人體皮膚、腸道、呼吸道及醫院環境（呼吸機、濕化瓶及醫護人員的手部）中廣泛存在，容易引起外源性醫院感染的發生。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，其余依次為表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌。金黃色葡萄球菌在環境中亦廣泛存在，除引起內源性感染外，更重要的是引起外源性感染。藥敏試驗結果顯示，所有革蘭陰性菌對第三代頭孢菌素的耐藥率均超過75%，銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率為37.93%，更值得引起重視的是其對亞胺培南的耐藥率已高達100%。但除銅綠假單胞菌對其耐藥性較高以外，亞胺培南仍是最敏感的抗菌藥物之一。本研究發現革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌除對萬古霉素、利福平敏感外，對氨芐西林、紅霉素、環丙沙星、慶大霉素耐藥性均超過60%。屎腸球菌及糞腸球菌也呈現多重耐藥。文獻[9]報道，革蘭陽性菌多重耐藥菌株的出現與ICU大量使用廣譜抗菌藥物有關。目前較多的研究顯示，萬古霉素仍是革蘭陰性菌感染的首選治療藥物。近年來，真菌感染有上升的趨勢，其感染多是在已有細菌感染的基礎上發生，以白色念珠菌感染較常見。

如何預防VAP已成為ICU工作中的重點和難點，對高齡患者加強監護，提高其免疫力；合理使用激素類藥物；盡量縮短機械通氣支持的時間，做好撤機計劃；留置胃管及進行腸內營養支持的患者，抬高其床頭、做好口腔清潔[10]；醫護人員在日常操作中嚴格遵循無菌原則，做好手部衛生，合理使用抗菌藥物等措施可降低VAP的發生率。

[1]鄭偉浩，張麗珊，伍國達，等.重癥監護室呼吸機相關性肺炎的病原學分析[J].國際醫藥衛生導報，2012，18（11）:1607.

[2]謝長江，陳勁龍，馬洪明，等.呼吸機相關性肺炎不同診斷標準的應用比較[J].實用醫學雜志，2011，27（14）:2603.

[3]萬曉紅，黃青青，萬林駿，等.外科重癥監護室呼吸機相關性肺炎的高危因素及病原學特點[J].中國感染控制雜志，2008，7（2）:106.

[4]余紅，楊惠英，劉銀梅.重癥監護室呼吸機相關性肺炎危險因素的前瞻性研究[J].山西醫藥雜志，2012，41（11）:1121.

[5]李賤，梁晶晶.重癥監護室呼吸機相關性肺炎的臨床特點分析[J].西部醫學，2012，24（6）:1125.

[6]李志瑩，莊鵬，宋冰，等.重癥監護室呼吸機相關性肺炎的危險因素和病原菌分析[J].廣東醫學，2009，30（2）:255.

[7]Deng C，Li X，Zou Y，et al.Risk factors and pathogen profile of ventilator-associated pneumonia in a neonatal intensive care unit in China[J].Pediatr Int，2011，53（3）:332.

[8]Rangel EL，Butler KL，Johannigman JA，et al.Risk factors for relapse of Ventilator-Associated pneumonia in trauma patients[J].J Trauma，2009，67（1）:91.

[9]陳少霖，周華鋒，李健球，等.ICU呼吸機相關性肺炎病原菌的分布及耐藥監測臨床分析[J].中國實驗診斷學，2012，16（7）:1192.

[10]安園園，汪惠才，馬龍，等.重癥監護病人口腔護理使用氯已定對呼吸機相關性肺炎發生率的影響[J].護士進修雜志，2013，28（3）:263.