藥學服務在社區(qū)糖尿病康復管理中的作用Δ

陳勇彬，趙 錦（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院社康科，廣東 深圳 518000）

藥學服務是醫(yī)院藥學工作的一種工作模式，目的是提供負責的藥物治療，獲得改善患者生活質量的確切結果，在藥物治療全過程中為患者爭取利益，特點是臨床藥師的業(yè)務工作從以藥品為中心向以患者為中心轉移。國內在社區(qū)衛(wèi)生服務中開展社區(qū)藥學服務尚在嘗試之中，未形成固定模式和成熟的思路。本研究嘗試把藥學服務參與到社區(qū)衛(wèi)生服務之中，為社區(qū)糖尿病患者群提供負責、便捷、連續(xù)的藥學服務，探討藥學服務對社區(qū)糖尿病康復管理的質量和效果的影響，試圖以專科疾病的社區(qū)藥學服務實踐為突破口，探討以患者的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的社區(qū)藥學服務模式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 篩選病例標準 采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標準，符合以下條件之一者為入選本研究的糖尿病病例:（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L；（2）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L者應再重復1次，仍達以上值者；（3）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖耐量試驗2 h血糖≥11.1mmol/L者。排除以下病例:（1）糖耐量2 h血糖7.8～11.1mmol/L之間者，或空腹血糖6.1～7.0mmol/L之間者；（2）餐后血糖＜7.8mmol/L或空腹血糖＜5.6mmol/L者；（3）妊娠性糖尿病、有嚴重并發(fā)癥的患者和不愿意接受本研究的患者。

1.1.2 調查對象 2012年1－7月，選擇居家治療的社區(qū)糖尿病患者163例，隨機分為對照組，采用傳統(tǒng)發(fā)藥窗口進行藥學干預；家庭訪視組，采取上門服務或電話隨訪方式；群體教育組，采取集中教育和互動的方式。后二組均定期進行用藥教育，并設立咨詢服務臺提供用藥知識咨詢服務。（1）對照組58例，其中男性27例，女性31例；年齡25～83歲，平均年齡為（63.2±7.3）歲；病程0.5～19年，平均病程為（9.8±5.0）年；合并高血壓者7例，合并高脂血癥者9例。（2）家庭訪視組51例，其中男性25例，女性26例，年齡35～86歲，平均年齡為（65.6±8.3）歲；病程1～21年，平均病程為（10.4±6.5）年；合并高血壓者10例，合并高脂血癥者7例。（3）群體教育組54例，其中男性29例，女性25例，年齡30～82歲，平均年齡為（68.5±9.3）歲；病程1～20年，平均病程為（8.4±4.5）年；合并高血壓者9例，合并高脂血癥者9例。

1.2 藥學服務內容

1.2.1 糖尿病治療藥物應用 運用藥效學、藥動學、藥劑學和時辰藥理學提供藥學服務。（1）給藥時間:根據(jù)藥物、疾病和生理特點確定不同的用藥時間。①降糖藥。餐前用藥:磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、控制餐時血糖的速效或短效胰島素、格列奈類藥物；餐時用藥:α-葡萄糖苷酶抑制劑應在進食第一口食物時嚼服；其他:二甲雙胍可空腹、餐中或餐后服用，控制空腹血糖的胰島素宜在睡前或清晨定時給藥。②降壓藥。為有效控制杓狀高血壓，應于晨7:00時許服用長效降壓藥1次，或于晨7:00時和午后3:00時各服1次中短效制劑。③降脂藥。辛伐他汀應在睡前服用。（2）給藥間隔、劑量及其他:①給藥間隔和劑量。以降低餐后血糖為主的藥物可隨三餐使用，以降低空腹血糖為主的藥物可每日1次或2～3次使用；藥物劑量應隨病情變化而調整。②其他注意事項:緩釋、控釋劑型應保持其完整性，不宜嚼服；未使用的胰島素應貯于2～8℃冰箱中，不能存放于冰凍處，已啟用的置于25℃以下存放，至多使用4周。（3）應對不良反應（ADR）的策略:①識別低血糖（≤3.9mmol/L）反應常見表現(xiàn)（如出汗、心悸、饑餓感等）和誘因（藥量和運動量過大，未按時進餐或進食過少，飲酒等），對策為常規(guī)隨身攜帶糖果和患者基本信息卡，以應付意外和獲得及時的社會救助。②發(fā)生胃腸道反應時可由空腹改餐中或餐后服用。③定期監(jiān)測肝腎功能，肝轉氨酶異常升高者禁用噻唑烷二酮類藥物，有腎功能不全者禁用雙胍類藥物。嚴重過敏者及時就醫(yī)。（4）注意藥物之間及藥物與食物之間的相互作用。二甲雙胍和阿卡波糖的合用會增強胃腸道反應，消渴丸中含格列苯脲2.5mg/10丸，不宜同時服用磺脲類藥物；飲酒可增加低血糖發(fā)生率，吸煙可降低胰島素的作用。

1.2.2 膳食指導 指導患者合理飲食，均衡營養(yǎng)，控制總熱量攝入；脂肪以植物油為宜（總量＜25 g/d），碳水化合物以高纖維素為主，蛋白質以優(yōu)質蛋白為主，三者占總熱量的比例分別為20%～30%、55%～65%和10%～15%；食鹽控制在6 g/d。

1.2.3 適宜運動 運動應在餐后30～60min進行，量力而行，有動有靜，勞逸結合，循序漸進；有氧運動每周至少150min，每次持續(xù)30min左右；注意急性并發(fā)癥期不適宜運動。

1.2.4 疾病知識教育 講解糖尿病自然進程和特點，用通俗語言解釋胰島素與血糖水平的關系、用藥時間與進餐關系，以利糾正用藥錯誤；改善不良生活行為，如戒煙、控酒等。

1.3 藥學服務方法

設立藥物信息咨詢臺提供咨詢服務；根據(jù)本研究確定的藥學服務內容，進行用藥知識和疾病治療教育；家庭訪視組平均分配給3名臨床藥師負責，逐戶上門，登記患者基本信息（以計算機管理），審核現(xiàn)用藥物的適宜性，就現(xiàn)用藥物進行談心式用藥教育，每次＞15min，同時要求至少有1名患者親屬參與，每月提供2次家庭式訪視或電話隨訪；群體教育組平分給3名臨床藥師負責，采取舉辦講座和座談形式，每月集中2次進行群體性教育，設置互動平臺，便于藥-患間問答和患者間交流經驗，并發(fā)放用藥教育資料，同時要求至少有1名患者親屬參與；對照組采取傳統(tǒng)發(fā)藥窗口醫(yī)囑交待藥物用法、用量和注意事項，并加貼用藥標簽注明。

1.4 評價指標和標準

1.4.1 用藥指標 （1）規(guī)律服藥率:規(guī)律服藥率＝規(guī)則服藥人數(shù)/總病例數(shù)。規(guī)則服藥指能按醫(yī)囑回答所用的藥物名稱、服藥時間、服藥劑量、間隔和頻次，無漏服、少服、重復者。（2）依從性:指按時按量和按準確間隔服藥的順從性或與醫(yī)囑的一致性，觀察期內遵守醫(yī)囑用藥的日數(shù)超過90%定義為依從。（3）用藥偏差:指與現(xiàn)行醫(yī)囑不符的用藥行為，包括使用不合格藥品或保健品、醫(yī)囑外藥物，給藥劑量和頻次錯誤，用藥隨意性大等。（4）ADR發(fā)生率:凡與用藥目的無關的反應歸為ADR，包括正確和不正確（超量、錯誤的時間、途徑等）用藥發(fā)生的ADR。（5）可預防的ADR:僅包含低血糖反應和胃腸道反應。

1.4.2 療效指標 （1）血糖達標率標準:空腹血糖＜7.0mmol/L；餐后 2 h血糖＜10.0mmol/L；（2）糖化血紅蛋白達標率（HbA1c）標準:＜6.5%.

1.5 評價方法

分別于實施藥學服務前、后6個月對上述各項評價指標進行調查、檢測和統(tǒng)計，并對3組的統(tǒng)計結果進行比較分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（率或比）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施藥學服務前，對照組、家庭訪視組和群體教育組各項評價指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實施藥學服務6個月后，對照組、群體教育組和家庭訪視組可預防的ADR發(fā)生率分別為43.1%（25/58）、24.1%（13/54）和19.6%（10/51），差異有統(tǒng)計學意義（x20.05（2）＝5.99 ，x2＞x20.05（2），P＜0.05）；其余各項評價指標統(tǒng)計結果見表1。

表1 實施藥學服務前后3組患者各項評價指標統(tǒng)計[例（%）]Tab 1 Various evaluation index of 3 groups before and after the implementation of pharmaceutical care[case（%）]

3 討論

大多數(shù)糖尿病患者都適宜于居家治療，但由于患者藥物知識的缺乏常導致諸多用藥誤區(qū)[1]，藥學干預可提高接受多藥治療的2型糖尿病患者的用藥依從性[2]。另應用多媒體技術對社區(qū)糖尿病患者進行宣教，也可獲得較好的教育和治療效果[3]。如果社區(qū)臨床藥師通過人性化的藥學服務，采取多種形式對社區(qū)糖尿病患者提供疾病知識和藥物知識宣教，進行家庭式訪視，指導合理用藥，建立長效隨訪機制，那么，在提高患者對自身疾病和用藥信息的知曉程度、增強遵醫(yī)行為的自覺性和依從性、糾正用藥誤區(qū)、減少藥物不良事件等諸多方面，均可使患者獲得有益的幫助。

近年來，我國有不少關于藥學干預糖尿病康復管理的報道。李妍等[4]對2型糖尿病患者出院后提供全程化藥學服務，結果改善了患者對大多數(shù)藥品的用藥依從性，降低了可預防的和嚴重的不良事件發(fā)生率；王波等[5]研究了利用手機短信為糖尿病患者提供藥學服務，獲得較高的患者認可度；孫靜等[6]探討了臨床藥師參與糖尿病患者臨床路徑的作用和效果，在胰島素治療效果和患者用藥教學效果方面獲得明顯成效；楊燕等[7]提出的藥學服務策略是，藥學工作者應加強對患者的健康教育和用藥教育普及力度，提供形式多樣的藥學咨詢服務。本研究考察了臨床藥師實施家庭式訪視和群體性教育后對糖尿病患者遵醫(yī)行為和血糖達標效果的影響，與上述方法有所不同。

在國外，藥店藥師開展糖尿病藥學服務有確定的流程和方法[8]；國內臨床藥師也在積極地探索糖尿病專科的社區(qū)藥學服務方法。韓崇悅等[9]通過特色窗口和系列健康教育講座的藥學服務模式干預社區(qū)糖尿病治療，獲得改善患者用藥依從性和有助于控制血糖的效果；駱春芝[10]運用以社區(qū)為基礎、以藥學理論為指導為2型糖尿病患者提供藥學服務，使患者認識到改善生活方式和合理的藥物治療相結合是2型糖尿病治療的最佳途徑；吳燕等[11]研究了“團隊-契約-醫(yī)患合作”的社區(qū)糖尿病綜合管理模式，結果在改善糖尿病患者的疾病知識、提高血糖控制率和提高生命質量等方面獲得顯著效果。本研究有家庭式照顧，也有深入社區(qū)的群體性教育[12]，與這些方法不盡相同。

本研究分別以個體和群體為對象，以臨床藥師-患者-家屬共同參與的模式[13]實施人性化的藥學服務，與傳統(tǒng)的窗口發(fā)藥的方式進行同步比較。結果顯示，經6個月的藥學服務后，家庭訪視組和群體教育組的規(guī)律服藥率、用藥依從性、血糖和HbA1c達標率等評價指標均高于對照組，而用藥偏差和ADR發(fā)生率均低于對照組，家庭訪視組可預防的ADR發(fā)生率的下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義。表明人性化的藥學服務可以改善糖尿病患者用藥依從性[14]，保障用藥的安全性和有效性，改善治療效果，顯現(xiàn)出臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢[15]，對探索社區(qū)藥學服務新模式有現(xiàn)實的參考意義[16]。

[1]曹慶英.社區(qū)糖尿病用藥的認識誤區(qū)及對策[J].臨床合理用藥，2011，4（9C）:3.

[2]李妍，高玉霞，劉麗亞，等.藥學干預對于接受多藥治療的2型糖尿病住院患者的影響[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31（1）:81.

[3]高曉麗，楊少娜，杜麗成.多媒體技術在社區(qū)糖尿病教育中的應用[J].護理研究，2011，25（11）:2912.

[4]李妍，高玉霞，劉麗亞，等.藥學監(jiān)護對2型糖尿病患者出院后用藥的影響[J].中國藥房，2013，24（2）:173.

[5]王波，穆紅光，郭代紅，等.手機短信為糖尿病患者進行藥學服務的可行性研究[J].軍醫(yī)進修學院學報，2010，4（31）:384.

[6]孫靜，許建平.臨床藥師參與糖尿病患者臨床路徑的效果觀察[J].醫(yī)學理論與實踐，2012，21（25）:2620.

[7]楊燕，司云霞，徐勤.糖尿病患者健康教育需求及藥學服務策略的調查分析[J].中國藥房，2012，23（12）:1083.

[8]馮名海，儲文功，高翔.國外社會藥房開展2型糖尿病藥學保健現(xiàn)狀分析[J].藥學實踐雜志，2009，27（3）:214.

[9]韓崇悅，楊麗.對社區(qū)糖尿病患者開展藥學服務的研究[J].實用藥物與臨床，2011，14（1）:47.

[10]駱春芝.2型糖尿病的社區(qū)藥學服務[J].首都醫(yī)藥，2011，18（14）:17.

[11]吳燕，楊俊杰，王菊蘭.“團隊-契約-醫(yī)患合作”的社區(qū)糖尿病綜合管理模式研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（25）:2861.

[12]陳勇彬.社區(qū)藥學干預對糖尿病治療效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學，2013，6（7）:672.

[13]林芳，申紅霞，肖淵.2型糖尿病醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式初探180例[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2011，13(19):37.

[14]魏家軍.社區(qū)糖尿病患者的藥學監(jiān)護[J].天津藥學，2009，21（1）:391.

[15]王海黎，丁莉.談談我院開展人性化藥學服務的新舉措——藥物咨詢門診的體會[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3(17):104.

[16]王玉英，陳文峰，孫妍敏.上海靜安區(qū)老年人群藥學服務模式探討[J].藥學服務與研究，2010，10（3）:175.