硫酸鎂聯合羅哌卡因在小兒骶管阻滯中的應用

張龍成，成 龍，黃元慶，施 鑫，許楷苓

0 引言

隨著舒適醫療的發展，越來越多的小兒外科患兒家長希望患兒術后能得到有效的鎮痛治療，這給小兒外科手術的麻醉管理提出了更高的要求。在使術后患兒更快復蘇的同時，如何給予更有效的術后鎮痛及減少并發癥成為麻醉醫生關注的重點。臨床中，小兒術后常用骶管阻滯方法進行鎮痛。但受制于鎮痛有效時間的問題，小兒術后骶管阻滯鎮痛未得到有效開展。國內外的研究均表明，鎂作為一種N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，能產生有效的鎮痛作用，并且可延長局麻藥物的作用時間［1-2］。筆者在羅哌卡因中加入鎂劑用于小兒骶管阻滯，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年12月在我院接受擇期單側腹股溝疝修補手術的患兒共59例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡3～12歲，無肝、腎功能障礙。排除:①局部麻醉藥羅哌卡因過敏者;②穿刺部位感染或畸形者;③有出血傾向者;④手術期間正使用鈣通道阻滯劑、鎮痛藥物及能影響神經系統的其他藥物者。隨機分為羅哌卡因組(R組)及羅哌卡因鎂劑組(RM組)，R組31例，RM組28例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患兒均不使用術前用藥。入室后予患兒持續心電、血壓及血氧飽和度監測。開放靜脈通道、記錄患兒基礎生命體征后，面罩吸入5%～6%七氟醚，待患兒睫毛反射消失后根據患兒體重插入不同型號喉罩，成功后連接麻醉機，保留患兒自主呼吸，保持七氟醚吸入濃度為2% ～3%、氧流量2 L/min。術中根據患者血壓、心率變化適時應用血管活性藥物。術中補液均采用乳酸林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。術中均不使用阿片類鎮痛藥物及肌肉松弛劑。

患兒麻醉誘導完成后取左側臥位，使6號穿刺針與皮膚成30～45°，經骶裂孔逐步進針，突破骶尾韌帶，回抽無血、腦脊液，注液或空氣無阻力后，R組注入0.15%羅哌卡因1 mL/kg。RM組注入相同劑量的羅哌卡因，同時局麻藥中加入50 mg硫酸鎂。

1.2.2 術后處理 術后患兒清醒后拔除喉罩，送麻醉恢復室繼續監測治療。分別于術后5、30、60、120、180 min，采用兒童疼痛行為量表(FLACC)、改良運動神經阻滯評分(MBS)及Aono四分評級法(AS)分別評估患兒術后疼痛、術后下肢運動功能及蘇醒期躁動情況，同時監測患兒術后不良反應，包括術后尿潴留、下肢感覺異常、惡心嘔吐等。當患兒FLACC評分≥5分時，給予患兒靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg。當患兒術后改良Aldrete評分≥9分時，患兒轉送回病房?；純夯夭》亢笕缭俅纬霈F切口疼痛的情況，則給予患兒口服對乙酰氨基酚10 mg/kg，4～6 h后可重復給藥。

術后隨訪患兒1周，應用功能活動評分量表(FAS)對患兒麻醉后下肢恢復期的運動受限情況進行評估。

1.2.3 觀測指標 患兒一般情況，手術時間、麻醉時間，術后不同時間FLACC評分、MBS評分、AS評分，術后止痛藥物使用情況，術后1周的FAS評分，術后不良反應情況。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況、手術時間等比較 兩組患兒年齡、身高、體重等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，R組、RM組患兒的手術時間分別為(35.43±12.31)、(36.16±10.53)min，麻醉時間分別為(64.15±17.52)、(67.33±15.63)min，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患兒FLACC評分比較 RM組患兒術后各時間點FLACC評分均低于R組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術后各時間點FLACC評分比較(分)

2.3 兩組患兒MBS評分比較 見表2。由表2可見，兩組患兒術后各時間點MBS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患兒術后各時間點MBS評分比較(分)

2.4 兩組AS評分比較 見表3。由表3可見，RM組患兒術后各時間點AS評分均低于R組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患兒術后各時間點AS評分比較(分)

2.5 兩組患兒術后止痛藥物使用情況比較 術后R組、RM組分別有15、6例患兒接受了靜脈注射芬太尼治療，分別占48.39%及21.43%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，術后R組、RM組有20、9例患兒接受了口服對乙酰氨基酚治療，分別占64.51%及32.14%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.6 兩組FAS評分比較 兩組患兒術后1周的FAS評分均為0，即術后1周均無下肢功能受限發生。

2.7 兩組不良反應比較 R組患兒中有5例發生術后躁動，RM組為6例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患兒均無心動過緩、皮膚瘙癢及尿潴留的情況發生。

3 討論

術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應。研究表明，術后疼痛形成的機制不僅與外周敏感化有關，中樞敏感化在術后疼痛形成和維持過程中也起到了非常重要的作用［3］。手術作為一種強烈且反復的傷害性刺激，能夠引起脊髓背角細胞釋放大量興奮性神經遞質，如谷氨酸、P物質及神經生長因子等，這些神經遞質作用于相應受體，導致脊髓背角神經元興奮性呈活動依賴性增高，最終形成中樞敏感化［4］。

鎂離子是人體內重要的陽離子，其在細胞內液中的含量僅低于鉀離子。鎂離子在維持人體正常的新陳代謝和體內多種酶的活性中發揮重要的生理作用。鎂離子的鎮痛作用在國內外的研究中均有廣泛報道，其主要是作為生理性鈣通道阻滯劑及NMDA受體拮抗劑，通過阻止鈣離子內流同時拮抗 NMDA 受體而達到鎮痛作用［1，5］。NMDA作為一種氨基酸受體的亞型，主要是對鈣離子具有選擇性的高通透性，細胞外液中的鎂離子能電壓依賴性地阻斷NMDA受體上離子通道的開放［6］，因此，從理論上講，鎂離子能夠阻滯 NMDA受體及其相關的內向鈣離子流動，預防傷害性感受器的中樞敏感化，同時還能調節疼痛狀態［7-8］。另外，國外研究表明，鎂離子還能通過抑制交感神經興奮，減少兒茶酚胺釋放，從而達到鎮痛效果［9］。

本研究表明，在羅哌卡因中加入鎂離子用于小兒骶管阻滯，能顯著降低患兒術后疼痛的FLACC評分，同時能減少患兒術后躁動及止痛藥物的應用，且并未導致患兒術后下肢的神經功能障礙，與國外其他研究結果類似。這主要是由于鞘內注射的鎂離子能直接作用于脊髓的NMDA受體［9］，加之鎂離子很難越過血腦屏障［10］，故其鞘內注射基本不會出現全身不良反應，如呼吸抑制、惡心嘔吐及非計劃性的鎮靜等。研究還發現，鞘內注射鎂離子的劑量從單次給予50 mg到24 h內連續泵注2 450 mg，都能有效降低術中不適和術后疼痛，減少術后止痛藥物的使用［11-13］。

本研究結果顯示，鎂離子鞘內注射可以降低術后疼痛的發生率，減少術后鎮痛藥物的應用，但并不能延長術后首次鎮痛藥物使用的時間，可能的原因是鎂離子鎮痛作用不是直接作用，另外，作為一種非競爭性NMDA受體拮抗劑，其與NMDA受體結合相對緩慢［14］。

本研究中，鞘內注射鎂離子的劑量為50 mg，該劑量是由Kroin等［15］的研究模型推算得出，國內外眾多研究均采用該模型，即鞘內注射50 mg鎂離子，未發現不良反應。Birbicer等［16］應用50 mg硫酸鎂作為硬膜外阻滯藥物的輔助藥物，亦無不良反應發生。

對于鎂離子鞘內注射的安全性問題，動物實驗及臨床研究中均已經給出了正面評價。國外研究發現，隔日給予大鼠鞘內注射硫酸鎂1.26 mg，持續30 d，鎂離子所產生的可逆性運動和感覺神經阻滯與利多卡因類似，同時病理組織學檢查脊髓無改變［17］。Mori等［18］報道，犬鞘內注射硫酸鎂45～60 mg后，沒有神經病理學缺陷的發生，脊髓的組織病理學改變與對照犬相仿，這些研究均提示鎂離子鞘內注射的安全性較高。

本研究的局限性:樣本量較小，只涉及3～12歲年齡段的兒童;另外，作為局麻藥輔助劑的鎂離子，其產生最佳鎮痛效果的劑量尚不清楚。

綜上所述，羅哌卡因聯合50 mg硫酸鎂用于小兒骶管阻滯，與單用羅哌卡因比較，在不增加術后并發癥的同時，能夠提供更有效的術后鎮痛效果。

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