腺苷脫氨酶診斷結核性胸膜炎的影響因素探討

胡錦興 彭德虎 梁小朋 羅立全 吳碧彤 任會麗 林兆原

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·論著·

腺苷脫氨酶診斷結核性胸膜炎的影響因素探討

胡錦興 彭德虎 梁小朋 羅立全 吳碧彤 任會麗 林兆原

目的 探討腺苷脫氨酶(ADA)診斷結核性胸膜炎的影響因素。方法 收集廣州市胸科醫院2011年10月至2014年9月收治的162例明確診斷為結核性胸膜炎患者。檢測患者胸腔積液的ADA值，并以胸腔積液ADA值 43 IU/L為臨界值，分成低ADA組(<43 IU/L，32例)和高ADA組(≥43 IU/L，130例)。評估兩組患者年齡、性別、體質量指數、吸煙、既往患結核病及合并疾病與胸腔積液ADA活性的相關性。采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料采取t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用多因素非條件logistic回歸方程分析相關性，P<0.05 為差異有統計學意義。結果 (1)兩組結核性胸膜炎中，低ADA組年齡均值為(60.3±14.4)歲，明顯高于高ADA組[(41.8±20.1)歲]，差異有統計學意義(t=2.105,P<0.05)； 低ADA組體質量指數值為(17.7±1.3)kg/m2, 明顯低于高ADA組[(21.2±3.2)kg/m2]，差異有統計學意義(t=2.341,P<0.05)。(2)在低ADA組中，通過多因素回歸分析，體質量指數、目前吸煙和年齡是影響結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨立因素，三者對其的影響強度依次下降[OR值(95%CI值)分別為3.345(2.101～5.737)、2.822(2.095～8.609)和1.338(1.080～1.825)；P值分別為0.022、0.031和0.003]。結論 年齡、體質量指數和吸煙能夠影響結核性胸膜炎患者胸腔積液中的ADA水平。臨床醫生采用ADA診斷結核性胸膜炎時需要充分考慮這些因素。

結核, 胸膜/診斷； 腺苷脫氨酶； 年齡因素； 人體質量指數

目前，在結核病高發地區，引起胸腔積液最常見的原因是結核性胸膜炎[1]。但其診斷遇到很多問題：胸腔積液抗酸桿菌染色涂片陽性率<10%[2],培養耗時較長且陽性率不高(20%～30%)，胸膜組織活檢具有一定創傷性[3]。多年來，許多研究結果表明胸腔積液中腺苷脫氨酶(ADA)是有效且經濟的結核性胸膜炎診斷方法[2, 4-5]。然而，在一些臨床診斷為結核性胸膜炎的患者中，ADA活性水平很低；其活性水平具有組織特異性[6]，在T淋巴細胞組織中活性可高于其他組織10倍[7]，目前研究認為，胸腔積液中ADA對結核性胸膜炎的診斷敏感度和特異度高低不一，其診斷臨界值以30～50 IU/L為主[8-9]。因此，本研究分析了結核性胸膜炎患者胸腔積液中ADA水平的可能影響因素及影響力，旨在提高其對結核性胸膜炎的診斷價值。

資料和方法

一、一般資料

收集廣州市胸科醫院2011年10月至2014年9月收治的162例明確診斷為結核性胸膜炎患者，檢測患者胸腔積液的ADA值。其中男110例，女52例；年齡17～78歲，平均(45±21.3)歲。并以胸腔積液ADA值 43 U/L為臨界值，分成低ADA組(32例)及高ADA值組(130例),分別收集兩組患者的臨床和實驗室檢查資料。

二、診斷標準

結核性胸膜炎的診斷標準：(1)痰、胸腔積液及組織中涂片找到結核分枝桿菌或者培養有結核分枝桿菌生長；(2)組織病理標本PCR檢測陽性或符合干酪性肉芽腫病變；(3)胸腔積液PCR檢測陽性或影像學表現符合結核病；(4)符合結核病臨床過程，同時結核菌素試驗陽性(硬結平均直徑>20 mm)； (5)診斷性抗結核治療2個月，臨床表現和影像學特點都有好轉。其中，符合(1)、(2)任意項，或(3)、(4)、(5)中的至少2項即可診斷為結核性胸膜炎[10]。

三、排除標準

排除結締組織病、慢性腎病、心功能不全、腫瘤及淋巴管回流障礙等因素所致的胸腔積液。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者的一般資料及臨床特征

162例結核性胸膜炎患者，男110例，女52例，男∶女=2.12∶1。兩組結核性胸膜炎中，低ADA組年齡均值為(60.3±14.4)歲，明顯高于高ADA組[(41.8±20.1)歲]，差異有統計學意義(t=2.105,P<0.05)。另外， 低ADA組體質量指數值為(17.7±1.3)kg/m2, 明顯低于高ADA組[(21.2±3.2)kg/m2]，差異有統計學意義(t=2.341,P<0.05)(表1)。

二、結核性胸膜炎患者年齡、體質量指數與胸腔積液中ADA值的相關性

162例結核性胸膜炎患者中，年齡越大其胸腔積液中的ADA活性越低，兩者呈現負相關性，相關系數r=-0.590(P<0.05)；體質量指數越大其胸腔積液中的ADA活性也越高，相關系數r=0.497(P<0.05)，如圖1、2散點圖所示，其中散點代表各個年齡、體質量指數個體的胸腔積液ADA值,直線分別代表年齡、體質量指數與胸腔積液ADA線性相關性。

表1 各類臨床資料在兩組患者中的統計與比較

注 表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“比率(%)”

三、低ADA組患者年齡、體質量指數和目前吸煙與結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的相關性

在低ADA組中，體質量指數、目前吸煙和年齡是影響結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨立因素(OR值分別為3.345、2.822和1.338，P值分別為0.022、0.031和0.003)(表2)；既往患結核病、糖尿病及高血壓都不是影響結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨立因素。

討 論

關于結核性胸膜炎胸腔積液ADA水平影響因素的研究很少， 臨床工作中發現，即使能夠明確診斷為結核性胸膜炎的患者，胸腔積液ADA值亦有較大差別；不同學者推薦診斷結核性胸膜炎所使用胸腔積液ADA的參考值也不同，這難免給臨床工作帶來困惑。因此，本研究回顧性分析了已確診為結核性胸膜炎患者的一些臨床資料和相關檢查結果，初步探討了可能影響結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值變化的因素。本研究單因素分析結果顯示，年齡和體質量指數與結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值有相關性，年齡越大其ADA值越小；體質量指數越大其ADA值也越大。多因素分析結果顯示，體質量指數、目前吸煙和年齡是影響結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨立因素，且影響強度依次下降。

表2 低ADA組患者中各影響因素診斷 結核性胸膜炎強弱的比較

ADA是一種巰基酶，在淋巴細胞分化中起重要作用，其被認為是結核病高疫情地區結核性胸膜炎診斷的最佳指標[10]。國外有研究顯示，免疫功能低下的結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平低，從而影響其診斷價值[11]。老年人隨著年齡增長，機體免疫功能逐漸下降，甚至出現免疫功能衰竭現象，容易導致T淋巴細胞相關性疾病，也出現結核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平與年齡呈負相關[12]。本研究顯示，在低ADA組中，年齡與ADA水平出現較低的負相關性，可能與該組樣本量小有關；另外，也可能與年齡因素影響單核和巨噬細胞為主，對淋巴細胞影響相對較小，繼而對胸腔積液ADA水平的影響不大。

關于體質量指數與肺結核發病率相關論文早有報道[13]。L?nnroth 等[14]分析認為，體質量指數與肺結核發病率呈負相關，體質量指數是衡量營養狀況的良好指標。目前，尚未見有關體質量指數與結核性胸膜炎胸腔積液中的ADA水平有無相關性的研究報道；本研究結果顯示兩者有明顯的正相關性，筆者推測，可能是與患者營養狀況良好情況下，機體容易激活免疫應答，T淋巴細胞活化增多，進一步促進胸腔積液中的ADA釋放。該研究只是觀察到這種相關性，但具體的機理還不清楚，以后可以設計對照實驗研究，以求明確其內在聯系。

香煙煙霧中有害成分復雜，含有一氧化碳、尼古丁(nicotine，即煙堿)等生物堿，以及胺類、腈類、醇類、酚類、烷烴、烯烴、羰基化合物、氮氧化物、多環芳烴、雜環族化合物、重金屬元素、有機農藥等4000多種化學物質，其中很多成分具有細胞毒性，可以引起機體免疫功能受到抑制[15]。吸煙導致很多呼吸及心血管系統疾病，其還是導致某些類型腫瘤的獨立危險因素，Sopori和Kozak[16]研究顯示，長期慢性香煙暴露，機體T 淋巴細胞出現應答沉默。因此，本研究發現吸煙能導致結核性胸膜炎患者胸腔積液中的ADA值下降，考慮與香煙煙霧中有害成分引起的細胞毒性反應相關。

已經證實ADA有兩種亞單位組成:ADA1和ADA2。ADA1存在于多種細胞，包括淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞中；然而，ADA2只在單核細胞和巨噬細胞中，是結核性胸膜炎中的主要亞單位[17]。進一步研究結核性胸膜炎胸腔積液中的ADA亞單位水平，將可揭示ADA與年齡、體質量指數和吸煙的內在關系。

本研究的不足之處：(1)本研究采用的是回顧性分析，未嚴格設定對照組，納入分析的兩組患者例數不等；(2)部分患者不是實驗室確診，而依靠臨床診斷；(3)納入低ADA組的患者例數不夠多，可能會影響統計學結果，從而可能造成結果與結論的偏倚。

綜上所述，胸腔積液中ADA檢測對結核性胸膜炎的診斷價值很高，但臨床工作中應當充分注意其存在年齡、營養狀況及吸煙等影響因素，所以應該結合患者的臨床特征進行評價，從而提高早期正確診治結核性胸膜炎的水平。

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(本文編輯：薛愛華)

Study on the influencing factors of adenosine deaminase level on the diagnosis of tuberculous pleurisy

HUJin-xing,PENGDe-hu,LIANGXiao-peng,LUOLi-quan,WUBi-tong,RENHui-li,LINZhao-yuan.

TheDepartmentofExtra-pulmonaryTuberculosis,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

HUJin-xing,Email:hujinxing2000@163.com

Objective To explore the influencing factors of adenosine deaminase (ADA) on the diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods The ADA level in pleural fluid and clinical records of 162 patients with tuberculous pleurisy admitted from October 2011 to September 2014 in Guangzhou Chest Hospital were evaluated retrospectively. The patients were divided into two groups: low-ADA (<43 IU/L, 32 patients) group and high-ADA (≥43 IU/L, 130 patients) group. The correlation between age, sex, body mass index (BMI), smoking status, history of tuberculosis and combined diseases and the activity of ADA in pleural effusion were evaluated in each group. Statistical analysis was conducted by SPSS 20.0,P<0.05 was considered statistically significant. Results (1)The average age in low-ADA group ((60.3±14.4) years) was significantly higher than that in high-ADA group ((41.8±20.1) years), the difference was statistically significant (t=2.105,P<0.05). BMI in low-ADA group ((17.7±1.3) kg/m2) was lower than that in high-ADA group ((21.2±3.2) kg/m2), there was statistically significant difference (t=2.341,P<0.05). (2)BMI，current smoker and age were predictive of TB pleurisy with low ADA and declined power in turn in low-ADA group in multivariate logistic regression (OR=3.345, 95%CI=2.101-5.737;OR=2.822, 95%CI=2.095-8.609 andOR=1.338, 95%CI=1.080-1.825 respectively, allP<0.05). Conclusion Age, BMI and current smoker can affect the ADA level of tuberculous pleural effusion. Physicians should consider these influence factors on the diagnosis of TB pleurisy when using plural ADA.

Tuberculosis, pleural/diagnosis； Adenosine deaminase； Age factors； Body mass index

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.014

510095 廣州市胸科醫院肺外結核科八病區(胡錦興、彭德虎、梁小朋、羅立全、吳碧彤、林兆原)，放射科(任會麗)

胡錦興，Email:hujinxing2000@163.com

2015-04-26)