不同艾滋病流行地區(qū)結(jié)核病患者HIV篩查效果分析

賴鈺基 成詩(shī)明 周林 劉二勇 王冬梅 李濤

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·論著·

不同艾滋病流行地區(qū)結(jié)核病患者HIV篩查效果分析

賴鈺基 成詩(shī)明 周林 劉二勇 王冬梅 李濤

目的 探討在不同艾滋病流行地區(qū)向結(jié)核病患者提供HIV篩查的效果。方法 采用分層整群抽樣方法，在中國(guó)大陸31個(gè)省(市、自治區(qū))抽取333個(gè)縣(市、區(qū))，分2個(gè)階段(2007年9月1日至12月31日和2008年9月1日至12月31日)向結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)新登記結(jié)核病患者提供HIV抗體檢測(cè)，總計(jì)調(diào)查45 675例結(jié)核病患者。結(jié)果 結(jié)核病患者HIV新檢出率為0.3%(133/43 998)，新檢出HIV陽(yáng)性患者70.7%(94/133)來(lái)自西南9省，20.3%(27/133)來(lái)自中原7省。累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者≥6000例的省份較<2000例的省份更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽(yáng)性患者[0.6%(98/15 872)和0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56～11.33]。累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者≥200例的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽(yáng)性患者[0.6%(70/11 521)和0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21～11.38]，累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者50～199例的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽(yáng)性患者[0.4%(43/9821)和0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93～8.47]。結(jié)論 制定HIV篩查策略時(shí)需要考慮艾滋病疫情高低和不同地域艾滋病流行特征。在中原，既往采供血傳播艾滋病的地區(qū)中累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者≥200例的縣，以及其他地區(qū)累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者≥50例的縣，對(duì)結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)具有較好的效果。

結(jié)核； 獲得性免疫缺陷綜合征； 重疊感染； 普查

艾滋病和結(jié)核病是相互關(guān)聯(lián)的兩種疾病，結(jié)核病是HIV感染者和AIDS患者最常見(jiàn)的感染性疾病之一，全球約1/3的艾滋病患者最終死于結(jié)核病。在艾滋病高疫情地區(qū)的結(jié)核病患者中常規(guī)開(kāi)展HIV篩查，是發(fā)現(xiàn)HIV感染患者的一個(gè)渠道，早發(fā)現(xiàn)和早治療Mtb與HIV雙重感染患者有助于降低病死率。2007年WHO提出，在結(jié)核病門(mén)診向所有患者提供HIV檢測(cè)[1]。這項(xiàng)政策顯然不適合我國(guó)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)而艾滋病疫情僅在局部地區(qū)和特定人群高流行的疫情形勢(shì)。因此，我國(guó)在結(jié)核病患者中開(kāi)展了一次大規(guī)模的橫斷面調(diào)查，了解不同艾滋病疫情地區(qū)結(jié)核病患者的HIV感染率和檢出率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場(chǎng)

根據(jù)經(jīng)費(fèi)和調(diào)查難易程度，分兩個(gè)階段開(kāi)展調(diào)查。第一階段(2007年9月1日至12月31日)：在14個(gè)全球基金Mtb與HIV雙重感染項(xiàng)目省(市、自治區(qū))抽樣調(diào)查150個(gè)縣；同時(shí)這14個(gè)省的67個(gè)項(xiàng)目縣按照《調(diào)查實(shí)施方案》，收集相同時(shí)間段結(jié)核病患者的HIV檢測(cè)數(shù)據(jù)。第二階段(2008年9月1日至12月31日)：在中國(guó)大陸剩余17個(gè)省(市、自治區(qū))抽樣調(diào)查120個(gè)縣。

采用分層整群抽樣方法。根據(jù)2006年各省累計(jì)報(bào)告的HIV感染者和AIDS患者數(shù)量，將當(dāng)年調(diào)查省份劃分為高、中、低三類艾滋病疫情地區(qū)，先分配各類地區(qū)的調(diào)查點(diǎn)數(shù)，后確定各省的調(diào)查點(diǎn)數(shù)。在省內(nèi)采用系統(tǒng)整群抽樣的方法，省內(nèi)累計(jì)報(bào)告至少1例HIV感染者或者AIDS患者的縣，按照疫情由高到低順序進(jìn)行排列，以相同的抽樣間隔抽取所需的調(diào)查點(diǎn)。

二、研究對(duì)象

各調(diào)查點(diǎn)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在調(diào)查期間內(nèi)所有新登記的結(jié)核病患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：采用連續(xù)納入的方法，調(diào)查點(diǎn)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在調(diào)查期間所有新登記的結(jié)核病患者為本次調(diào)查的對(duì)象，都需要填寫(xiě)調(diào)查表。就診前已知HIV陽(yáng)性的患者除外，動(dòng)員其余患者進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，要求患者進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)的百分率達(dá)到90%以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查開(kāi)始時(shí)已經(jīng)接受治療的隨訪結(jié)核病患者。

按照以上標(biāo)準(zhǔn)，總計(jì)調(diào)查的45 675例結(jié)核病患者，為本次分析的對(duì)象。

三、調(diào)查方法

1．問(wèn)卷調(diào)查：結(jié)核病患者就診時(shí)，結(jié)核病防治醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)獲得患者的基本信息。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：所有應(yīng)進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)的結(jié)核病患者，經(jīng)患者知情同意后，采集血液樣本進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)。初篩陽(yáng)性后，再進(jìn)行確證試驗(yàn)。

3．查閱相關(guān)資料：通過(guò)查閱結(jié)核病患者登記本和病歷，獲得結(jié)核病患病信息。通過(guò)查閱《艾滋病個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表》，獲得結(jié)核病患者中HIV陽(yáng)性者的艾滋病高危行為信息。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、基本情況

總計(jì)調(diào)查45 675例結(jié)核病患者，平均年齡(45.6±18.7)歲；男性占70.0%(31 959/45 675)，女性占30.0%(13 716/45 675)；農(nóng)民占59.9%(27 381/45 675)，家務(wù)及待業(yè)、工人、民工分別占7.5%(3433/45 675)、6.9%(3129/45 675)和6.1%(2766/45 675)。居住在農(nóng)村占76.1%(34 763/45 675)，居住在城區(qū)占23.9%(10 912/45 675)。本縣戶籍占88.0%(40 194/45 675)，外縣戶籍占12.0%(5481/45 675)。

在本次調(diào)查的結(jié)核病患者中，152例患者在就診時(shí)已知HIV陽(yáng)性(經(jīng)與艾滋病防治機(jī)構(gòu)核實(shí)確認(rèn))，故本次調(diào)查應(yīng)進(jìn)行HIV檢測(cè)45 523例，其中拒絕檢測(cè)1525例，實(shí)際檢測(cè)43 998例，檢測(cè)接受率為96.7% (43 998/45 523)。本次調(diào)查新檢出HIV陽(yáng)性133例，HIV檢出率為0.3%(133/43 998)。HIV感染率為0.6%(285/44 150)。

新檢出HIV陽(yáng)性患者的地區(qū)分布，西南9省、中原7省和其余15省分別占70.7%、20.3%、9.0%。已知HIV陽(yáng)性患者的地區(qū)分布，西南9省、中原7省分別占38.2%、59.2%(表1)。

二、不同地區(qū)結(jié)核病患者HIV陽(yáng)性檢出率的差別

根據(jù)2007年底各省和縣累計(jì)報(bào)告HIV感染者和AIDS患者分層分析顯示，≥6000例的省份較<2000例的省份更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽(yáng)性[0.6%(98/15 872) 和0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56～11.33]。累計(jì)報(bào)告HIV感染者和AIDS患者≥200例的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽(yáng)性[0.6%(70/11 521)和0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21～11.38]，累計(jì)報(bào)告HIV感染者和AIDS患者在50～199例間的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽(yáng)性[0.4%(43/9821)和0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93～8.47]。

根據(jù)艾滋病傳播途徑的差別，分為中原7省、西南9省和其余15省，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，西南9省較其余15省更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽(yáng)性[0.5%(94/18 669)和0.1%(12/10 707)，OR=4.98，OR=4.51，95%CI=2.47～8.23](表2)。

對(duì)艾滋病傳播途徑與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層、對(duì)省艾滋病疫情與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層、對(duì)縣結(jié)核病疫情與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層，探討各個(gè)地區(qū)結(jié)核病患者HIV檢出率的差別。表3顯示，在西南9省HIV≥200的縣HIV檢出率為0.9%(47/5495)，與50～199例的縣HIV檢出率[1.0%(34/3545)]、<50例的縣HIV檢出率[0.1%(13/9629)]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.36,P<0.01)；在中原7省HIV≥200的縣HIV檢出率為0.4%(23/5665)，與50～199例的縣HIV檢出率[0.1%(2/2364)]、<50例的縣HIV檢出率[0.0%(2/6593)]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.86,P<0.01)。表4顯示，在HIV≥6000例省且HIV≥200例的縣HIV檢出率為0.7%(55/7598)，與50～199例的縣HIV檢出率[1.2%(33/2718)]、<50例的縣HIV檢出率[0.2%(10/5556)]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.50,P<0.01)；在HIV 2000～5999例省且HIV≥200例的縣HIV檢出率為0.4%(15/3872)，與50～199例的縣HIV檢出率[0.1%(2/3352)]、<50例的縣HIV檢出率[0.1%(5/7600)]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.21,P<0.01)。

表1 不同地區(qū)結(jié)核病患者HIV感染狀況

注 中原7省包括河南、安徽、山東、河北、山西、湖北、陜西；西南9省包括廣西、云南、四川、貴州、新疆、江西、湖南、廣東、重慶；其余15省指中國(guó)大陸的其余省份

表2 單變量logistic回歸對(duì)結(jié)核病患者HIV檢測(cè)陽(yáng)性關(guān)聯(lián)因素的分析

注 2007年底累計(jì)報(bào)告HIV感染者和AIDS患者≥6000例的省份包括河南、廣東、廣西、四川、云南、新疆；2000～5999例之間的省份包括北京、上海、山西、浙江、安徽、湖北、湖南、貴州、重慶；其余省份累計(jì)報(bào)告HIV感染者和AIDS患者<2000例

表3 不同艾滋病傳播途徑地區(qū)與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層的結(jié)核病患者HIV檢出率

注 艾滋病疫情包括HIV感染者與AIDS患者

表4 省艾滋病疫情與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層的結(jié)核病患者HIV檢出率

注 艾滋病疫情包括HIV感染者與AIDS患者

討 論

全球關(guān)于結(jié)核病患者開(kāi)展HIV篩查的政策經(jīng)歷了幾個(gè)階段。2004年WHO提出，在結(jié)核病患者HIV感染率>5%的地區(qū)向所有結(jié)核病患者提供艾滋病咨詢檢測(cè)[2]。2006年國(guó)際遏制結(jié)核病伙伴組織(Stop TB Partnership)提出，在艾滋病高疫情地區(qū)向所有結(jié)核病患者提供咨詢檢測(cè)、在艾滋病低疫情地區(qū)向有艾滋病相關(guān)癥狀體征或艾滋病高危行為的結(jié)核病患者提供咨詢檢測(cè)[3]。2006年美國(guó)CDC提出，在美國(guó)境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用知情不拒絕(opt-out)的方式，向13～64歲的患者提供HIV檢測(cè)，但在結(jié)核病門(mén)診向所有的結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)[4]。2007年WHO和UNAIDS(聯(lián)合國(guó)艾滋病署)提出，在所有地區(qū)向所有結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)，但這項(xiàng)政策有個(gè)“*”附注：如果數(shù)據(jù)顯示結(jié)核病患者HIV檢出率很低，向結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)不再是一個(gè)優(yōu)先的考慮[1]。以上的決策過(guò)程都顯示，艾滋病疫情高低是決定篩查策略的主要因素，但由于缺乏足夠的研究數(shù)據(jù)支持，缺乏可操作性的艾滋病疫情高低界定標(biāo)準(zhǔn)。因此，有必要開(kāi)展大規(guī)模的調(diào)查來(lái)探索適合我國(guó)的篩查策略。

我國(guó)艾滋病傳播途徑具有明顯的地域特征[5]，艾滋病的防治措施有很大差別。目前，中原地區(qū)7省現(xiàn)存活的HIV感染者與AIDS患者仍然是經(jīng)既往采供血傳播，大部分正在接受抗病毒治療，既往對(duì)有償獻(xiàn)血員開(kāi)展過(guò)大篩查，遺漏的HIV陽(yáng)性患者僅占少數(shù)；性傳播正成為這些地區(qū)近年艾滋病傳播的主要途徑[6-9]，從這類人群的結(jié)核病患者中能夠新查出一些HIV陽(yáng)性患者。表1顯示，本次調(diào)查已知HIV陽(yáng)性率達(dá)到0.6%(90/14 712)[占已知HIV陽(yáng)性患者總數(shù)的59.2%(90/152)]，而HIV新檢出率僅0.2%(27/14 712)[占新檢出HIV陽(yáng)性患者總數(shù)的20.3%(27/133)]，正是反映了這種特征，結(jié)核病患者中的HIV陽(yáng)性者多為已知患者，新檢出的HIV陽(yáng)性患者少，說(shuō)明在結(jié)核病患者中常規(guī)開(kāi)展HIV篩查的效果較差。我國(guó)南部和西部的9個(gè)艾滋病高疫情省份主要經(jīng)由靜脈注射吸毒和性途徑傳播艾滋病[10-12]，并且疫情在急劇上升。這類人群流動(dòng)性大、隱蔽性強(qiáng)，還存在一些既往感染HIV但尚未被登記報(bào)告的患者(包括進(jìn)入艾滋病期患結(jié)核病者)。因此，從結(jié)核病患者中能夠新查出較多HIV陽(yáng)性患者。表1顯示，本次調(diào)查HIV新檢出率達(dá)0.5%(94/18 727)[占新檢出HIV陽(yáng)性患者總數(shù)的70.7%(94/133)]，而已知HIV陽(yáng)性率僅0.3%(58/18 727)[占已知HIV陽(yáng)性患者總數(shù)的38.2%(58/152)]，正是反映了這種特征；說(shuō)明在結(jié)核病患者中常規(guī)開(kāi)展HIV篩查的效果較好。其余15省艾滋病疫情更低，從結(jié)核病患者中僅新檢出非常少的HIV陽(yáng)性患者。因此，決定結(jié)核病患者HIV篩查策略時(shí)還需要考慮到我國(guó)不同地域的艾滋病流行特征。

單因素分析的結(jié)果顯示，省或縣的艾滋病疫情越高，HIV檢出率也越高，提示在艾滋病高疫情地區(qū)有必要向結(jié)核病患者常規(guī)提供HIV篩查，尤其在西南9省艾滋病流行嚴(yán)重地區(qū)向結(jié)核病患者常規(guī)提供HIV篩查會(huì)有更好的效果。李濤等[13]的研究報(bào)告了相似結(jié)果，2012年我國(guó)Mtb與HIV雙重感染防治重點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病患者的HIV新檢出率為1.63%(1605/98 739)，高于非重點(diǎn)縣(區(qū))的0.39%(628/159 586)。全球基金項(xiàng)目地區(qū)覆蓋了艾滋病疫情較高的地區(qū)，2006—2012年結(jié)核病患者的HIV檢出率達(dá)到0.7%[14]。某個(gè)地區(qū)艾滋病疫情高低可以絕對(duì)數(shù)或相對(duì)數(shù)來(lái)表示：累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者數(shù)量，現(xiàn)存活HIV感染者與AIDS患者數(shù)量，全人群HIV感染率，或者WHO規(guī)定的某類人群HIV感染率(孕產(chǎn)婦、高危人群)。我國(guó)較多使用累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者數(shù)量來(lái)反映某省或某縣的艾滋病疫情高低，這個(gè)數(shù)字相對(duì)準(zhǔn)確，每個(gè)縣市都有這個(gè)數(shù)字，可以橫向比較，直觀易理解。現(xiàn)存活的HIV感染者與AIDS患者數(shù)量受各地隨訪率影響，穩(wěn)定性較差。僅部分縣(市、區(qū))有某類高危人群的HIV感染率數(shù)據(jù)，這個(gè)指標(biāo)無(wú)法在全國(guó)通用。本研究還分析了結(jié)核病患者個(gè)體因素和患病特征對(duì)HIV檢出率的影響，試圖找出具備某些特征的患者更應(yīng)該開(kāi)展HIV篩查，但未發(fā)現(xiàn)有利的、可操作的因素。

因此，綜合考慮我國(guó)不同地域艾滋病流行特征及艾滋病疫情與結(jié)核病患者HIV檢出率的關(guān)系，建議在中原既往采供血傳播艾滋病地區(qū)在累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者≥200例的縣、其他地區(qū)在累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者≥50例的縣向所有結(jié)核病患者提供HIV檢測(cè)，將具有較好的成本-效果。

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(本文編輯：范永德)

The effect of HIV screening in TB patients in different HIV epidemic area

LAI Yu-ji，CHENG Shi-ming，ZHOU Lin，LIU Er-yong，WANG Dong-mei，LI Tao.

Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

Corresponding author：ZHOU Lin，Email：zhoulin@chinatb.org

Objective To compare the effects of HIV screening for TB patients in different HIV epidemic area. Methods Three hundred and thirty-three counties in 31 provinces (cities, districts) were sampled with stratified cluster sampling method. The survey was divided into two stages. New registered TB patients were offered HIV antibody testing during September 1st to December 31st in 2007 and 2008 respectively. A total of 45 675 TB patients were surveyed. Results The new HIV detection rate in TB patients was 0.3% (133/43 998). Of new diagnosed HIV-positive cases, 70.7% (94/133) came from nine southwest provinces, 20.3% (27/133) came from seven central provinces. It was more likely to detect new HIV-positive cases in TB patients in provinces with the cumulative reporting number of HIV/AIDS cases more than or equal to 6000 than in provinces with that less than 2000 (0.6%(98/15 872) vs 0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56-11.33), in counties with that more than or equal to 200 than in counties with that less than 50 (0.6%(70/11 521) vs 0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21-11.38), and in counties with that more than or equal to 50 but less than 200 than in counties with that less than 50 (0.4%(43/9821) vs 0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93-8.47). Conclusion HIV screening strategy for TB patients should be developed according to the severity and characteristics of local HIV epidemic. Routine HIV testing for TB patients should be implemented in counties with the cumulative reporting number of HIV/AIDS cases more than or equal to 200 in central China where HIV transmission route was mainly through illegal blood transfusion, and in counties with that more than or equal to 50 in other area.

Tuberculosis； Acquired immunodeficiency syndrome； Superinfection； Mass screening

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.003

中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目(CHN-S10-G14-T)

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

周林，Email:zhoulin@chinatb.org

2014-12-01)