開封市耐多藥肺結核治療管理效果及影響因素分析

屈亞虹 朱寧 馬振亞 黃玉平 王迎雪 李力 葛國昌 郜楠楠

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開封市耐多藥肺結核治療管理效果及影響因素分析

屈亞虹 朱寧 馬振亞 黃玉平 王迎雪 李力 葛國昌 郜楠楠

我國結核病耐藥基線調查結果顯示，全國肺結核患者中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%[1]，據此估算，我國每年新發耐多藥肺結核患者12萬例，其中80%為農村患者。由于耐多藥肺結核患者傳播的是耐多藥結核分枝桿菌，導致新的原發耐多藥結核分枝桿菌感染，發病后治療時間長、費用高、管理難度大，不但給患者及其家庭帶來沉重的負擔，而且嚴重地威脅國民的身體健康。耐多藥結核病防治問題，是目前我國結核病控制規劃實施中的重點和難點[2]。2009年中國衛生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病項目(簡稱“中蓋項目”)啟動，將“醫防合作”控制耐多藥肺結核作為內容之一，通過結核病定點醫院與疾病預防控制系統(簡稱“防治部門”)合作發現并治療耐多藥肺結核患者。開封市作為該項目的執行單位，已經完成入選患者的治療管理工作，現對其治療管理效果及影響因素分析如下。

對象和方法

一、研究對象

1.患者來源：納入治療觀察對象是2011年3月1日至2012年2月29日項目實施期間，開封市結核病防治所經基因芯片檢測技術快速檢測和傳統藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)發現并登記的同時耐異煙肼、利福平的患者，共計44例。其中初治患者11例，復治患者33例。

2.納入患者的一般情況：2011年3月1日至2012年2月29日，開封市共發現涂陽肺結核患者729例，采用基因芯片技術檢測686例，篩查率94.1%(686/729)，發現耐多藥肺結核患者47例。做基因芯片技術檢測的686例涂陽肺結核患者同時還做了傳統藥敏試驗，從中又發現4例基因芯片檢測結果為對異煙肼、利福平敏感而傳統藥敏試驗為耐異煙肼、利福平者，耐多藥肺結核患者占涂陽肺結核患者的7.4%(51/686)。51例耐多藥肺結核患者中有7例因死亡、外出打工、拒治等多種原因未接受治療，納入治療管理者44例。其中男33例，女11例，年齡17～70歲。年齡在 20歲以下的患者3例，20～歲10例，30～歲3例，40～歲12例，50～歲10例，60歲及以上6例，平均年齡(44±15.48)歲。登記分類：初治患者11例，復治失敗患者9例，復發17例，除復發、返回及初、復治失敗以外的復治患者7例。33例患者有治療史，治療1～2次者23例，治療3次及以上者10例；肺結核病史最短者6個月，最長者27年，平均為5.9年。

3.方案變更情況：44例患者中31例堅持原標準化方案完成治療，5例因傳統藥敏結果與基因芯片技術檢測結果不一致而變更方案，8例因胃腸道不適、肝功能異常、腎功能異常、嚴重合并癥及其他不良反應變更為個體化治療方案，變更方案者占29.5%。

二、方法

1.發現與治療方法：對涂陽肺結核患者的痰標本由開封市肺科醫院進行基因芯片技術檢測和傳統藥敏試驗篩查。基因芯片技術檢測使用中國北京博奧生物有限公司提供的結核分枝桿菌耐藥檢測試劑盒，檢測的藥物種類為異煙肼和利福平；傳統藥敏試驗方法為比例法[3]，藥敏試驗培養基為珠海貝索生物技術有限公司生產的分枝桿菌藥敏羅氏培養管，檢測的種類除異煙肼和利福平外，還有乙胺丁醇、鏈霉素、氧氟沙星和卡那霉素。對于發現的耐多藥患者使用中蓋項目《醫院與疾控系統合作管理耐多藥肺結核試點研究實施細則》中推薦的6ZAmLfxPASPto/18ZLfxPASPto[吡嗪酰胺(Z)、阿米卡星(Am)、左氧氟沙星(Lfx)、對氨基水楊酸(PAS)、丙硫異煙胺(Pto)]標準化耐多藥肺結核治療方案[4]。患者住院治療1～2個月，出院后實行在醫務人員直接面視下服藥(DOT)的全程督導管理，嚴格落實縣、鄉、村三級督導，確保督導管理質量。患者的合并癥有2型糖尿病(11例)、肺部感染(10例)、慢性阻塞性肺疾病(5例)、高血壓病(3例)、類風濕性關節炎(3例)等疾病。治療中出現的不良反應按照《臨床結核病學》[5]中的說明進行判定。患者資料收集方法根據納入患者的病案及各種登記資料，將分析數據整理成Excel表，并對數據進行邏輯校對，最后再用統計軟件分析利用。

2.治療轉歸判斷標準：“治愈”指完成療程，在治療的最后12個月，至少最后5次痰菌培養連續陰性(每次間隔至少30 d)；“失敗”指在治療的最后12個月，5次培養中有2次或2次以上痰菌培養陽性，或最后3次培養中有任何一次痰菌培養陽性；“死亡”指治療中各種原因引起的死亡；“終止治療”指各種原因未完成療程停止治療。

3.質量控制：患者治療期間，強化期每月復查1次，鞏固期每2個月復查1次；監測項目為痰涂片、痰培養，以及肝腎功能、血尿常規、血電解質檢測、胸片、聽力及體質量檢查等。出院后落實縣、鄉、村三級督導，保證患者按時復查、取藥，完成全療程治療，并對患者的病歷資料進行院、科兩級質量審核。患者診斷治療過程中，無論是制定或更改治療方案，或是確定患者是否符合停藥標準，均由專家組集體討論決定。

4.治療費用：患者治療期間的所有檢查、治療費用由醫保支付50%，中蓋項目支付40%，患者個人支付10%，每次復查中蓋項目為患者補助交通費100元。

結 果

一、患者治療轉歸情況

44例患者中，治愈30例(其中22例完成標準化方案治療達到治愈標準，8例經調整為個體化方案后完成療程達到治愈標準)，治愈率68.2%(30/44)；失敗2例，中止治療9例，死亡3例。按《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[6]登記分類標準分類，其中初治患者共有11例，治愈10例，中止治療1例，無治療失敗、死亡患者；復發患者共有17例，治愈13例，中止治療4例，無治療失敗、死亡患者；復治失敗患者共有9例，治愈6例，死亡1例，中止治療2例，無治療失敗患者；其他復治患者共有7例，僅治愈1例，治療失敗2例，死亡2例，中止治療2例。不同登記分類患者治療轉歸情況見表1。

表1 不同登記分類患者治療轉歸情況

注 復治失敗：指第一次復治患者治療失敗；其他復治：指除復發、返回和初、復治失敗以外的其他復治患者

二、影響治療轉歸因素

本組資料影響治療轉歸的因素有以下8種：治療史、快速與傳統藥敏結果一致性、合并癥、不良反應、有無方案調整、治療依從性、病變范圍及空洞等。44例患者中，曾經治療1～2次的為23例，治愈16例，治療≥3次的為10例，僅治愈4例；快速與傳統藥敏結果一致者39例，治愈27例，不一致者5例，治愈3例；出現合并癥的患者為28例，治愈20例，無合并癥的患者為16例，治愈10例； 出現不良反應的患者為37例，治愈26例，其不良反應的程度較輕，經對癥治療或調整治療方案后均可堅持全程治療，無不良反應的患者為7例，治愈4例；治療中調整方案者13例，治愈8例，無方案調整者31例，治愈22例；患者治療依從性較好者38例，治愈30例，依從性不好者6例，均未治愈；病變范圍1～3個肺野的患者為17例，治愈11例，病變范圍>3個肺野的患者為27例，治愈19例；有空洞者為21例，治愈17例，無空洞者為23例，治愈13例。各種因素對治療轉歸的影響情況見表2。

討 論

耐多藥肺結核由于治療時間長，診療費用高，如果不采取有效的管理措施和提供診治經費支持，患者對治療依從性差，其治愈率很不理想。本研究通過基因芯片快速檢測方法早期發現耐多藥肺結核患者，在中蓋項目經費的支持下，經過定點醫院與防治系統合作管理，對發現的耐多藥肺結核患者首選給予標準化療方案，全程在醫務人員直接面視下督導治療，使患者對治療依從性較高，44例患者中除3例死亡外，其余41例能夠遵醫囑完成規定療程治療者32例，占78.0%，高于黎意芬等[7]的報道。患者治愈率高，44例患者中治愈30例，治愈率68.2%，高于尹洪云等[8]報道的29.4%和杜雨華等[9]報道的55.2%，是目前對耐多藥肺結核較好的控制辦法，分析原因可能與以下因素有關。

表2 各種因素對治療轉歸的影響情況

1.標準化與個體化治療方案因人而異:本組研究使用了我國目前推薦的耐多藥肺結核治療方案，86.4%(38/44)的患者治療依從性較好，且治愈者達68.2%(30/44)；29.7%(11/37)的患者因不良反應未治愈，及時更改為個體化方案后其中61.5%(8/13)的患者達到治愈標準。

2.患者治療管理方面:本研究結果顯示在定點醫院確診后，通過各級防治系統督促患者及時住院治療，可以提高患者對醫院的信任度，積極配合住院期間的治療。出院后定點醫院及時將出院信息反饋到各級防治系統落實患者全程督導管理治療，在醫防合作管理模式下患者治療依從性較好，治愈率高。

3.所有患者是主動篩查發現，沒有治療史的初治患者和治愈后復發的患者占一定比例，相對于久治不愈而篩查的患者，發現比較早，治療成功率高。

4.治療費用：耐多藥肺結核患者由于診療費用高，對經濟欠發達地區，將直接影響患者能否正規治療。本研究患者診療費用由醫保支付50%，中蓋項目支付40%，患者僅需支付10%，所以對治療依從性好，完成規定療程率高。

總之，定點醫院與疾病預防控制系統合作對全部涂陽肺結核患者進行耐多藥篩查，可以早期發現耐多藥結核病患者，提高患者治愈率。對耐多藥肺結核患者采用標準化治療方案，早期在定點醫院住院治療，出院后治療由縣、鄉、村三級疾病預防控制系統防治人員督導管理，治愈率達68.2%。可見，醫防合作是我國目前控制耐多藥肺結核較好的模式。

[1] 中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年).北京:人民衛生出版社,2010:30-33.

[2] 萬利亞，成詩明，周林.耐藥結核病防治倡導、傳播和社會動員手冊.北京:中國協和醫科大學出版社,2010:11.

[3] 中華醫學會.臨床診療指南 結核病分冊. 北京:人民衛生出版社,2005:39-40.

[4] 中國疾病預防控制中心，中蓋結核病防治項目國家項目辦公室.中國衛生部-蓋茨基金會結核病防治項目醫院與疾控系統合作管理耐多藥肺結核試點研究實施細則.北京：中國疾病預防控制中心，2011:25.

[5] 唐神結，高文.臨床結核病學. 北京:人民衛生出版社,2011:191-200.

[6] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協和醫科大學出版社，2009:52.

[7] 黎意芬，李佩竹，鄧虹，等．耐多藥肺結核患者依從性調查及干預研究.中國防癆雜志，2013,35(6):443-446.

[8] 尹洪云，何婭，鄒丹鳳，等．161例耐多藥肺結核治療隨訪結果.中國防癆雜志,2012,34(2):110-114.

[9] 杜雨華，蘇汝釗，周惠賢，等．116例耐多藥肺結核治療轉歸情況影響因素分析.中國防癆雜志,2012,34(1):19-22.

(本文編輯：王然 張曉進)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.019

中國衛生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目(2009-04-01)

475004 河南省開封市結核病防治所項目辦公室(屈亞虹、馬振亞、黃玉平)，內科(朱寧、王迎雪、李力、葛國昌)，藥械科(郜楠楠)

黃玉平，Email：kfhyp@163.com

2014-03-18)

注：屈亞虹、朱寧為并列第一作者