上海市耐多藥肺結核防治管理模式效果評價

吳哲淵 張青 張祖榮 沙巍 肖和平 陳靜 潘啟超 沈鑫 袁政安

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·論著·

上海市耐多藥肺結核防治管理模式效果評價

吳哲淵 張青 張祖榮 沙巍 肖和平 陳靜 潘啟超 沈鑫 袁政安

目的 分析上海市耐多藥肺結核(multi-drug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)防治管理模式實施以來MDR-PTB的篩查效果、治療情況、治療轉歸及其影響因素，以及治療費用減免情況；評價該模式效果，為大城市MDR-PTB防治管理模式的進一步完善提供依據(jù)。方法 上海市自2011年起建立了集篩查、診斷、治療、管理和費用減免5大策略的MDR-PTB防治管理模式。采用“全面篩查”方式，對2011年1月至2013年12月所有登記的肺結核患者共21 402例進行篩查，發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者363例，其中初治患者168例，復治患者195例。比較“全面篩查”方式與“高危人群篩查”方式的效果。363例MDR-PTB患者的年齡中位數(shù)為42歲(下四分位數(shù)28歲，上四分位數(shù)55歲)；其中男263例，占72.5%。MDR-PTB患者均由MDR-PTB防治專家組制定化療及管理方案，其中58例初治患者仍使用原方案進行治療。共有321例MDR-PTB患者(包括維持原方案治療的MDR-PTB患者中15例治療失敗及1例復發(fā)的患者)制定MDR-PTB方案治療，其中96.6%(310/321)接受MDR-PTB治療方案。截止到2014年12月，對211例已停止治療的患者進行治療情況、治療轉歸及其影響因素，以及費用減免情況分析。結果 高危人群和非高危人群MDR-PTB檢出率分別為10.5%(273/2592)和1.4%(90/6328)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=390.922，P<0.001)。全面篩查方式比高危人群篩查方式多檢出90例MDR-PTB患者，占全部患者的24.8%(90/363)。維持原方案治療的MDR-PTB患者治愈率69.0%(40/58)。采用MDR-PTB方案治療的MDR-PTB患者治療成功率54.5%(115/211)，其中初治患者和復治患者治療成功率分別為68.1%(49/72)和47.5%(66/139)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.096，P=0.004)。多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡≥40歲(OR=3.20，95%CI=1.58～6.49，P=0.001)、復治(OR=1.98，95%CI=1.05～3.75，P=0.036)與MDR-PTB患者治療不良轉歸有關。MDR-PTB患者平均治療費用為1.70萬元，其中政府財政減免經費為1.28萬元。結論 上海市建立的耐多藥肺結核防治管理模式取得了一定成效，但仍需進一步加強MDR-PTB患者的管理，應用診斷新技術和新藥物，確保早期、有效治療。

結核, 肺/藥物療法； 抗藥性, 多種, 細菌； 普查； 臨床方案； 上海市

耐多藥肺結核(multi-drug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)是影響全球結核病控制效果的主要因素之一，也是全球公共衛(wèi)生領域的一大挑戰(zhàn)。據(jù)WHO估計，2013年全球約新發(fā)48萬例MDR-PTB患者[1]。中國是MDR-PTB高負擔國家之一。全國耐藥基線調查表明，我國每年新發(fā)MDR-PTB患者占全球年新發(fā)MDR-PTB患者的1/4，居全球首位[2]。

由于對肺結核患者治療方案使用的不恰當及督導管理措施的不到位，導致了耐藥甚至耐多藥結核分枝桿菌的產生；MDR-PTB患者沒有得到及時診斷或有效治療，造成了耐多藥結核分枝桿菌的進一步傳播，感染者一旦發(fā)病即為MDR-PTB。MDR-PTB患者使用的二線抗結核藥物相比一線藥物更為昂貴但效果較差。為達到良好殺菌效果，MDR-PTB的推薦療程長達20個月[3]，但治療成功率僅為48%[1]。同時不良反應發(fā)生概率更高，治療依從性更差，治療管理難度更大。因此，MDR-PTB的防控已成為全球結核病防控工作的熱點和難點之一。

盡管我國的MDR-PTB負擔嚴重，但是由于受到資源和條件的限制，我國的MDR-PTB防控工作起步較晚。上海是我國經濟最為發(fā)達的地區(qū)之一，結核病防控網絡也較為完善、防控措施均可落實到位[4]。為及時發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者，并給予規(guī)范有效的治療，提高患者治愈率，減少MDR-PTB的進一步傳播，遏制MDR-PTB的流行，上海市從2011年起在全市范圍內啟動實施了MDR-PTB預防控制項目，建立了集MDR-PTB篩查、診斷、治療、管理和費用減免五大策略的MDR-PTB防治管理模式。本研究對項目實施以來的MDR-PTB篩查效果、治療情況、治療轉歸、治療轉歸的影響因素及治療費用減免情況進行了分析，以期為今后進一步制定和完善防控措施提供依據(jù)，也可為全國其他城市地區(qū)的MDR-PTB防控工作提供借鑒。

材料與方法

一、MDR-PTB防治管理模式

1.MDR-PTB篩查：采用全面篩查的方式。上海市所有綜合性醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)現(xiàn)的疑似肺結核患者轉診至結核病定點醫(yī)院，全部進行胸部X線攝影、痰涂片和痰培養(yǎng)檢查；除上海市肺科醫(yī)院外，其余結核病定點醫(yī)院將所有患者首次培養(yǎng)陽性菌株(再次發(fā)現(xiàn)的培養(yǎng)陽性菌株根據(jù)臨床需要)送上海市CDC結核病實驗室進行傳統(tǒng)一線抗結核藥物[鏈霉素(S)、異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)]的藥物敏感性試驗(drug susceptibility test, DST)和菌種鑒定。DST及菌種鑒定方法見文獻[5]。上海市肺科醫(yī)院對本院就診的患者進行一線抗結核藥物的DST和菌種鑒定。

2.MDR-PTB診斷：DST檢測結果顯示為至少同時對H、R耐藥且菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群的患者，由結核病定點醫(yī)院主治醫(yī)生將該患者的臨床資料提交上海市耐多藥肺結核病防治專家組統(tǒng)一定診并制訂化療及管理方案，專家組由本市結核病定點醫(yī)院結核科、內科、胸外科及CDC相關專家5～6名組成。

3.MDR-PTB治療：專家組遵循國家《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[6]和中國防癆協(xié)會《耐藥結核病化學治療指南(2010年)》[7]為確診的MDR-PTB患者制定化療方案。本市指定3家耐多藥肺結核病定點醫(yī)院，負責MDR-PTB患者的住院和門診治療。經專家組確診的MDR-PTB患者轉診至MDR-PTB定點醫(yī)院，臨床醫(yī)生嚴格按照專家組制定的方案進行規(guī)范化治療。原則上MDR-PTB患者前2個月需住院治療，以便于早期發(fā)現(xiàn)并及時處置藥物不良反應，提高患者對治療的依從性。如治療過程中由于各種原因需要更改治療方案，MDR-PTB定點醫(yī)院需再次提交專家組會診決定。患者使用注射劑時可根據(jù)就診方便，選擇在MDR-PTB定點醫(yī)院或其他結核病定點醫(yī)院注射藥物。

4.MDR-PTB督導管理：確診的MDR-PTB患者由專家組制定督導管理措施。專家組將確診患者信息反饋給居住地CDC，后者接收信息后于2周內會同社區(qū)醫(yī)生上門訪視患者并簽訂治療管理協(xié)議。患者開始治療后，社區(qū)醫(yī)生每月訪視患者1次，評價患者病情及就診服藥情況，督促患者按時就診與服藥，為患者提供就診指導、健康教育、感染控制、輕微不良反應的處理方式等服務。社區(qū)醫(yī)生培訓家庭督導員負責督導患者日常服藥，無合適家庭督導員的患者，由社區(qū)醫(yī)生采取送藥上門、服藥點服藥等方式督導服藥。社區(qū)醫(yī)生將患者治療和隨訪信息反饋至轄區(qū)CDC。轄區(qū)CDC每6個月訪視患者1次，為患者提供健康教育、心理疏導服務，協(xié)助解決患者治療過程中的問題。

5.MDR-PTB治療費用減免：上海市為常住人口中經專家組統(tǒng)一定診的MDR-PTB患者給予一個療程(一般為2年)的治療費用減免[8]。患者需全程在MDR-PTB定點醫(yī)療機構治療，簽訂治療管理協(xié)議，全程接受督導管理，方能獲得減免。減免范圍包括常用國產二線抗結核藥物及仍需使用的一線藥物、治療監(jiān)測所需的檢查項目、特定對象的護肝藥物(每月不超過100元，最長不超過2年)、住院床位費補助(不超過60 d)、手術費用(限1次手術中的手術費、麻醉費和材料費)、注射費用。減免范圍內的項目在扣除患者自身各種醫(yī)療保險基金負擔部分后，全部由政府財政予以減免。維持原一線方案治療的患者仍按照《上海市菌陽肺結核病政府減免治療辦法》[9]，對治療過程中符合規(guī)定的抗結核藥物、痰涂片檢查、痰培養(yǎng)檢查、胸部X線攝影檢查、肝功能檢查等項目的費用進行減免報銷。

二、相關定義

(1)MDR-PTB：DST檢測結果至少同時對H、R耐藥的肺結核病。(2)廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)：DST檢測結果同時對H、R耐藥外，至少還對任意一種氟喹諾酮類藥物和任意一種二線注射劑(阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素)耐藥的結核病。(3)本地患者和外地患者：本地患者是指具有本市戶籍的患者；非本市戶籍患者即歸為外地患者。(4)治療成功和不良轉歸：本研究采用《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[6]推薦的轉歸定義，治愈和完成治療定義為治療成功；其他轉歸定義為不良轉歸。(5)高危人群和非高危人群：本研究中高危人群的定義與《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[6]中的MDR-PTB高危人群定義相同，即慢性排菌患者或復治失敗患者；密切接觸耐多藥肺結核患者的涂陽肺結核患者；初治失敗患者；復發(fā)與返回患者；治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。除此之外的肺結核患者定義為非高危人群。

三、研究對象

1.篩查效果分析：2011年1月至2013年12月全市登記的肺結核患者21 402例納入本研究。其中，開展痰培養(yǎng)檢查患者18 559例(86.7%)，培養(yǎng)陽性10 025例(54.0%)。培養(yǎng)陽性患者中，進行菌種鑒定及一線藥物DST患者8920例(89.0%)，其中感染結核分枝桿菌復合群患者7958例(89.2%)，感染非結核分枝桿菌患者962例(10.8%)。在感染結核分枝桿菌復合群的患者中共發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者363例，其中初治患者168例，復治患者195例(表1)。將篩查對象根據(jù)抗結核藥物治療史進行分類，對全面篩查方式與高危人群篩查方式結果進行比較。其中初治患者根據(jù)治療前與療程中的痰涂片結果進一步分為如下幾類：(1)Ⅰ類患者，療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陽患者；(2)Ⅱ類患者，療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陰患者；(3)Ⅲ類患者，治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者；(4)Ⅳ類患者，初治失敗患者(療程中痰涂片陽性的初治涂陰患者)；(5)Ⅴ類患者，即為復治患者，包括慢性排菌或復治失敗患者及復發(fā)患者。根據(jù)高危人群定義，Ⅰ、Ⅱ類患者為非高危人群，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類患者為高危人群。

2.治療情況、治療轉歸、治療轉歸影響因素及費用減免情況分析：363例確診MDR-PTB患者中，年齡中位數(shù)為42歲(下四分位數(shù)28歲，上四分位數(shù)55歲)；男263例，占72.5%；本地患者205例，占56.5%；合并糖尿病患者65例，占17.9%；XDR-TB患者36例，占9.9%(表2)。58例初治患者在確診MDR-PTB前使用初治標準方案(2H-R-Z-E/4H-R)臨床治療有效，痰涂片陰轉且肺部病變明顯吸收，因此仍使用原方案進行治療；療程延長至1年，并密切觀察痰涂片、痰培養(yǎng)及病變吸收情況；一旦后續(xù)痰培養(yǎng)陽性且DST結果再次診斷為MDR-PTB，立即轉入MDR-PTB治療。共有321例患者由專家組制定耐多藥肺結核方案治療(包括確診后即制定MDR-PTB方案治療的患者305例、維持原方案治療的MDR-PTB患者中15例因治療失敗和1例因復發(fā)而重新制定MDR-PTB方案的患者)，其中拒絕治療10例(包括外地患者返鄉(xiāng)5例)，在開始治療前死亡1例，因此接受MDR-PTB方案治療的患者共有310例(96.6%)。

表1 2011—2013年全市初治與復治患者進行MDR-PTB篩查情況

表2 不同因素在363例MDR-PTB患者中的分布

注a：未對二線抗結核藥物進行DST檢測，因此無法判斷是否為XDR-TB患者

四、統(tǒng)計學分析

患者信息采用Excel 2007軟件整理，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。單因素統(tǒng)計分析采用卡方檢驗、Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05時判斷差異有統(tǒng)計學意義。多因素統(tǒng)計分析采用非條件logistic回歸分析，單因素分析中全部變量進入多因素回歸模型，使用enter法，P<0.05時判斷差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、篩查效果分析

采用高危人群篩查方式，在高危人群中共可檢出MDR-PTB患者273例，檢出率為10.5%(273/2592)，顯著高于非高危人群[檢出率1.4%(90/6328)]，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=390.922，P<0.001)。采用全面篩查方式時，除高危人群篩查方式發(fā)現(xiàn)的MDR-PTB患者外，在非高危人群中還檢出90例患者，占全部MDR-PTB患者數(shù)的24.8%(90/363)。此外，66例Ⅲ類患者中的MDR-PTB患者發(fā)現(xiàn)時間可提早3個月以上，12例Ⅳ類患者中的MDR-PTB患者發(fā)現(xiàn)時間也有不同程度的提前(表3)。

二、MDR-PTB患者治療及轉歸情況

(一)維持原方案治療的58例MDR-PTB患者治療及轉歸情況

治愈40例(69.0%)，丟失3例(5.2%)，因后續(xù)痰培養(yǎng)陽性且DST結果再次為MDR-PTB而轉入MDR-PTB治療15例(25.9%)。對40例治愈患者進行隨訪，平均隨訪時間16個月，結果發(fā)現(xiàn)：2例(5.0%)外地患者在治愈6個月后復發(fā)，其中1例經DST確診為MDR-PTB，遂在本市轉入MDR-PTB治療；另1例在外地進行MDR-PTB治療。

(二) 采用MDR-PTB方案治療的211例MDR-PTB患者治療及轉歸情況

1.治療情況：曾住院治療患者占全部患者的37.0%(78/211)，其中初治患者41.7%(30/72)，復治患者34.5%(48/139)。平均住院時間31 d，其中初治患者27 d，復治患者34 d。經統(tǒng)計學檢驗，初治患者和復治患者的住院率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.036，P=0.309)，平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義(Wilcoxon秩和檢驗，P=1.000)。17例(8.1%)初治患者的初始方案采用耐多藥肺結核標準化治療方案[6Z-Cm-Lfx-PAS-Pto/18Z-Lfx-PAS-Pto(Z：吡嗪酰胺；Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；PAS：對氨基水楊酸；Pto：丙硫異煙胺)]，其余194例(91.9%)患者均由專家組根據(jù)抗結核用藥史、二線藥物DST結果、患者個體情況(合并癥、不良反應)等制定個體化方案治療，療程2年。

2.MDR-PTB患者治療轉歸情況：治愈96例(45.5%)，完成治療19例(9.0%)，死亡29例(13.7%)，失敗39例(18.5%)，丟失26例(12.3%)，其他(確診為非結核分枝桿菌病)2例(0.9%)，治療成功率54.5%(115/211)。初治患者治療成功率68.1%(49/72)，復治患者治療成功率47.5%(66/139)，經統(tǒng)計學分析，χ2=8.096，P=0.004，差異有統(tǒng)計學意義(表4)。

表3 不同類別患者MDR-PTB篩查的結果比較

注 Ⅰ類患者：療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陽患者；Ⅱ類患者：療程中痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)陽性的初治涂陰患者，Ⅲ類患者：治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者；Ⅳ類患者：初治失敗患者(療程中痰涂片陽性的初治涂陰患者)；Ⅴ類患者即為復治患者：慢性排菌或復治失敗患者以及復發(fā)患者。Ⅰ、Ⅱ類患者為非高危人群，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類患者為高危人群

表4 采用MDR-PTB方案治療的初治和復治MDR-PTB患者的轉歸分析

注a：確診為非結核分枝桿菌病；b：初治和復治患者間治療成功率的比較

三、MDR-PTB患者治療轉歸影響因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者不良轉歸與年齡≥40歲、男性、復治有關(P<0.05)(表5)。不良轉歸的患者中，XDR-TB及合并糖尿病的比例高于治療成功的患者，但是差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素分析結果顯示，年齡≥40歲(OR=3.20，95%CI=1.58～6.49，P=0.001)、復治(OR=1.98，95%CI=1.05～3.75，P=0.036)與治療不良轉歸有關(表6)。

四、費用減免情況

MDR-PTB患者平均治療費用為1.70萬元(外地患者1.76萬元，本地患者1.68萬元，Wilcoxon秩和檢驗，P=0.492)；其中政府財政減免經費為1.28萬元(外地患者1.57萬元，本地患者1.14萬元，Wilcoxon秩和檢驗，P=0.006)。

表5 耐多藥肺結核患者不良轉歸相關影響因素

注a:未對二線抗結核藥物進行DST檢測，因此無法判斷是否為XDR-TB患者

表6 耐多藥肺結核患者不良轉歸多因素回歸分析

注 “-”表示不必計算

討 論

近年來耐藥結核病疫情的上升給上海的結核病控制工作帶來新的挑戰(zhàn)[5]。上海市依托“三位一體”模式[4]，加強“醫(yī)防合作”，自2011年起建立了實驗室“全面篩查”、專家組“統(tǒng)一定診”、指定醫(yī)院“定點治療”、疾病預防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心“強化督導”、政府提供“減免治療”的MDR-PTB防治管理模式，以提高MDR-PTB發(fā)現(xiàn)水平，規(guī)范診斷與治療，加強治療隨訪管理，提高治療效果。經過3年多的探索與實踐，這一模式取得了較好的成效，MDR-PTB患者治療成功率達54.5%，與國際平均水平相當[1]。

WHO建議，各地區(qū)應該根據(jù)自身的技術能力和資源情況，確定MDR-PTB的篩查對象[10]。目前，我國MDR-PTB的篩查對象主要包括5類高危人群[6]。其中，治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者和初治失敗患者主要基于痰涂片結果來判定，因而療程中痰涂片陰性而痰培養(yǎng)陽性的初治患者(非高危人群)不包括在內。各地研究報道均證實，高危人群篩查方式篩查效率高[11-14]，是我國目前實驗室診斷能力及資源經費相對有限的情況下恰當?shù)腗DR-PTB篩查方式。本研究結果也支持這一篩查策略，發(fā)現(xiàn)高危人群中MDR-PTB的檢出率顯著高于非高危人群(P<0.001)。但是，通過分析發(fā)現(xiàn)，采用全面篩查方式比高危人群篩查方式可多發(fā)現(xiàn)24.8%的MDR-PTB患者，還可提早治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者和初治失敗患者中的MDR-PTB患者(占全部MDR-PTB患者的21.5%)的發(fā)現(xiàn)時間并及時治療。由此可見，雖然初治患者中MDR-PTB檢出率較低，但是由于初治患者基數(shù)大，初治患者中發(fā)現(xiàn)MDR-PTB的例數(shù)也多，可達全部MDR-PTB患者例數(shù)的1/2左右。在條件允許的情況下，“全面篩查”將有助于提高MDR-PTB患者的發(fā)現(xiàn)水平，也將有助于縮短檢出時間，達到早發(fā)現(xiàn)和早治療的目的。

上海市建立的MDR-PTB防治管理模式取得了一定成績：321例擬采用耐多藥肺結核方案治療的MDR-PTB患者中，96.6%的患者在社區(qū)醫(yī)務人員的動員下接受抗結核藥物治療，遠高于同時期全球基金項目報告的64.8%[14]；MDR-PTB治療成功率達到54.5%，與目前世界平均水平相當[1]。這些成績可能歸功于規(guī)范化的診斷與治療、強化的督導管理，以及大力度的政府減免治療。然而，目前的治愈水平距離WHO要求的2015年MDR-PTB治療成功率達到75%[15]的目標還有很大距離，與某些國家和地區(qū)的水平也有不小差距[16-18]。這些項目取得的優(yōu)異結果可能得益于更為積極的治療策略，以及有效的提高患者依從性措施。本研究中，MDR-PTB患者丟失率高達12.3%。可能的原因在于MDR-PTB患者開始治療后面臨著生活和治療上雙重的經濟困難[19]，以及藥物不良反應、長期肌內注射、服藥等的痛苦與不便，難以支持長達2年的療程。因此，在加強動員、爭取每位患者接受治療的同時，需進一步完善政府減免治療及其他關懷支持政策，創(chuàng)新督導管理措施，豐富社區(qū)管理方式，提高患者的治療依從性。此外，近年來研發(fā)的抗結核新藥在臨床試驗中獲得了較好的治療結果，貝達喹啉已獲美國FDA批準[20]，德拉馬尼(delamanid)已獲歐盟批準[21]。我國也需加快抗結核新藥的評價、審批、應用，為MDR-PTB、尤其是XDR-TB的控制提供有力支持。

本研究結果顯示，復治MDR-PTB患者獲得不良轉歸的風險是初治患者的1.98倍，與以往研究結果一致[16, 22-23]。Faustini 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，復治患者患MDR-PTB的風險是初治患者的10倍。Dheda等[25]研究指出，MDR-PTB治療史還是死亡的危險因素。復治患者可能存在依從性差、治愈信心下降、治療疾病的動力不足等內在原因。因此，對于抗結核藥物全敏感的患者應規(guī)范診治，盡可能治愈患者，避免中斷治療和復發(fā)；而對于復治患者應作為重點對象加強督導管理，并提供心理支持等措施，提高治療依從性和治療效果。

本研究存在以下局限性：由于缺乏該模式實施前的歷史資料，因此無法進行該模式實施效果的前后比較研究；由于未對MDR-PTB患者的經濟負擔狀況資料進行收集、分析，政府減免治療的效果有待進一步評價。

本研究顯示，上海市建立的MDR-PTB防治管理模式在患者發(fā)現(xiàn)、診斷治療、督導管理方面取得了一定成效，為“三位一體”背景下的耐多藥肺結核防治管理模式提供了樣本，可為全國其他城市地區(qū)的MDR-PTB防控工作提供借鑒。今后仍需進一步加強MDR-PTB患者的有效治療和管理，一方面要優(yōu)化完善相關措施提高患者治療的依從性、減少丟失率，確保每位MDR-PTB患者能夠接受治療；另一方面對于治療效果較差的高危人群，如復治MDR-PTB患者等，要深入分析治療效果較差的原因和機制，采取相應措施；同時，還應推廣耐藥結核快速檢測技術的應用，加快抗結核新藥的評價與應用，以達到早期快速診斷和有效治療的目標。

志謝 上海市耐多藥肺結核防治管理模式的建立和運行得到了上海市耐多藥肺結核病診治、防控專家組，以及全市結核病定點醫(yī)院、各區(qū)縣CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員的大力支持。

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[8] 上海市衛(wèi)生局, 上海市財政局. 關于下發(fā)《上海市耐多藥肺結核病政府減免治療費用辦法》的通知. 2012-11-2.

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(本文編輯：范永德)

Effectiveness of an integrated multi-drug resistant pulmonary tuberculosis control model in Shanghai, China

WU Zhe-yuan*, ZHANG Qing, ZHANG Zu-rong, SHA Wei, XIAO He-ping, CHEN Jing, PAN Qi-chao, SHEN Xin, YUAN Zheng-an.

*Department of tuberculosis control, Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China

SHEN Xin, Email: shenxin@scdc.sh.cn; YUAN Zheng-an, Email: yuanzhengan@scdc.sh.cn

Objective To evaluate the effectiveness of an integrated multi-drug resistant pulmonary tuberculosis (MDR-PTB) control model in Shanghai from the aspects of patient detection, treatment, treatment outcomes and its associated factors and also medical cost reimbursement, in order to provide evidence for the improvement of MDR-PTB control model in metropolises of China． Methods An integrated MDR-PTB control model was implemented in 2011, composed of MDR-PTB patient detection, expert panel consultation and diagnosis, treating in designated hospitals, case management and medical cost reimbursement. From January 2011 to December 2013, all 21 402 registered pulmonary tuberculosis (PTB) patients were screened. 363 MDR-PTB patients (median age 42, interquartile range 28-55) were detected, among whom 168 were new patients and 195 were previously treated cases. 263 were males accounting for 72.5%. The effectiveness of full screening of all patients and only those MDR-PTB high-risk TB patients was compared. The expert panel designed chemotherapy regimen for each MDR-PTB patient. 58 new patients were treated with original regimen due to their favorable treatment reaction (e.g. the negative third month sputum smear) when MDR-PTB were confirmed. Totally, 321 patients, including 16 (15 failed and 1 was recurrent) from those using original regimen, were treated with MDR-PTB regimen and 96.6% (310/321) initiated treatment. Before 31 December 2014, 211 patients had discontinued treatment and were included in the analysis of treatment, treatment outcomes and its associated factors and also medical cost reimbursement. Results The proportions of MDR-PTB patients in high-risk group and non-high-risk group were 10.5% (273/2592) and 1.4% (90/6328) respectively. The difference was statistically significant (χ2=390.922，P<0.001). Ninety more MDR-PTB patients (24.8%) were detected in non-high-risk group accounting for 24.8%(90/363) of all MDR cases. Out of 58 patients who were treated with original regimen, 40 (69.0%) were cured. 54.5% (115/211) of those using MDR-PTB regimen were successfully treated. The treatment success rate in new and previously treated patients were 68.1% (49/72) and 47.5% (66/139) respectively. The difference was statistically significant (χ2=8.096，P=0.004). In a logistic model, age≥40 (OR=3.20，95%CI=1.58-6.49，P=0.001) and previously treated (OR=1.98，95%CI=1.05-3.75，P=0.036) were independently associated with poor treatment outcomes. The average medical cost for a MDR-PTB patient was 17 000 RMB and the imbursement offered by the government reached 12 800 RMB. Conclusion The integrated MDR-PTB control model implemented in Shanghai has achieved some effectiveness. It is still essential to improve case management and utilize advanced diagnosis techniques and novel drugs to ensure the early and effective treatment.

Tuberculosis, pulmonary/drug therapy； Drug resistance, multiple, bacterial； Mass screening； Clinical protocols； Shanghai

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.008

“十二五”國家科技重大專項(2013ZX10004903；2013ZX10003009)；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才培養(yǎng)計劃(XYQ2011051)

200336上海市疾病預防控制中心結核病防治科(吳哲淵、張祖榮、陳靜、潘啟超、沈鑫、袁政安)；同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核科(張青、沙巍、肖和平)

注：吳哲淵與張青對本研究具有同等貢獻，為并列第一作者

沈鑫，Email: shenxin@scdc.sh.cn；袁政安，Email: yuanzhengan@scdc.sh.cn

2015-07-09)