九家結核病定點醫療機構結核感染控制現狀調查

陳娜 付軍 劉玲燕 汪德華

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·論著·

九家結核病定點醫療機構結核感染控制現狀調查

陳娜 付軍 劉玲燕 汪德華

目的 了解結核病定點醫療機構結核感染控制情況。 方法 采取整群抽樣的方法，由同一調查員使用《中國結核感染預防控制手冊》中的附表《醫療衛生機構結核感染預防控制監控和評價表》對南昌市所有9家結核病定點醫療機構進行現場觀察和關鍵人物訪談，收集其院內感染制度、預檢分診、健康教育、環境布局、消毒隔離等結核感染預防控制數據。調查結束時由質量控制員進行數據檢查并對錯、漏項進行補充調查。使用EpiData 3.1軟件建立數據庫，采用SPSS 15.0軟件進行描述性統計學分析。 結果 被調查的醫療機構均制定了結核感染控制制度，但均未定期開展結核感染控制監控和評價；有8家機構將門診確診和住院確診的傳染性疾病患者與一般患者分開診治，其中有4家機構將咳嗽患者與其他患者分開；僅3家機構對候診患者進行健康教育；9家醫療機構的診室和實驗室均通風良好，其中6家醫療機構裝有通風設備，但僅3家機構實行定期檢測和維護；6家醫療機構在診室安裝了紫外線燈且有常規維護計劃，但候診區、門診區布局設計均不合理；僅有1家醫療機構為工作人員提供了醫用防護口罩，但僅部分工作人員佩戴，醫護人員未接受過醫用防護口罩的佩戴適合實驗測試培訓。 結論 被調查的醫療機構在結核感染控制方面做了一些工作，但是需要加強結核感染控制的監控與評價，落實好分診、隔離、布局設計及個人防護等措施，以降低結核感染風險。

結核, 肺/預防和控制； 醫院, 專科； 交叉感染； 感染控制； 抽樣研究

目前，結核病仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病之一，是全球關注的公共衛生和社會問題。我國是全球結核病高負擔國家，患者數居全球第2位，同時也是耐多藥結核病患者數較多的國家之一[1]。研究發現，醫院是人群感染結核病的高危場所，而醫務人員則因接診傳染性肺結核患者而成為高危險人群。因而醫療機構內的結核感染控制起至關重要作用，若院內感染控制不力，還可能導致肺結核的醫院內暴發[2-4]。2014年9—12月筆者對南昌市9家結核病定點醫療機構的院內感染預防控制進行了橫斷面調查，以了解結核病定點醫療機構院內感染控制現狀，為提出合理建議和控制措施提供參考依據。

對象和方法

一、調查對象

本研究的調查對象為南昌市轄區內的全部9家結核病定點醫療機構，包括： 1家省級定點醫院(江西省胸科醫院)，1家市級定點醫院(南昌市第九醫院)和7家縣級定點醫院(南昌市第四醫院，南昌三三四醫院，南昌大學第四附屬醫院，新建縣人民醫院，安義縣人民醫院，進賢縣人民醫院和南昌縣人民醫院)。

二、調查方法

本研究為現況調查。2014年9月22日至26日，由同一調查員使用《中國結核感染預防控制手冊》中的附表《醫療衛生機構結核感染預防控制監控和評價表》[5]對上述醫療機構進行現場觀察和關鍵人物訪談，收集其結核感染預防控制相關數據。調查員通過現場觀察法記錄定點醫療機構的管理措施、環境工程控制和醫務人員個人防護等感染控制措施實施情況；通過訪談醫院感染控制負責人記錄醫療機構的組織管理制度制定及落實情況。在每家結核病定點醫療機構調查結束時由另一質量控制員對表格進行數據檢查，并對錯、漏項進行補充調查。最終共完成9份有效數據收集表。

三、調查內容

1. 組織管理：建立健全的結核感染預防控制管理組織，制定政策、計劃和預算，評估感染風險，加強人力資源建設，合理設計建筑布局，開展健康教育，實施監控和評價，開展科學研究等內容。

2. 管理措施：在診治護理傳染性肺結核患者過程中，通過采取一系列控制措施防止產生飛沫核，從而降低感染結核分枝桿菌的風險情況。

3. 環境工程控制： 調查醫院建筑布局設計的合理性，對受到或可能受到結核分枝桿菌污染的環境處理措施等。

4. 醫務人員個人防護：調查醫務人員在診治和護理患者過程中采取的防護措施情況。

四、統計學分析

利用EpiData 3.1軟件建立數據庫，采用SPSS 15.0軟件進行描述性統計學分析。

結 果

一、組織管理

1. 組織建設、計劃制定及職工培訓：9家醫療機構均成立了相應的結核感染控制部門或指派人員專門負責感染控制工作。9家機構都建立了感染控制制度，并有相應的書面的感染控制計劃或檢查記錄。9 家醫療機構的所有職工都接受過感染控制培訓。

2. 感染控制監控和評價：9家醫療機構均未對其機構的設施設計及對其機構的患者就診檢查流程進行過感染控制評價。而在結核感染預防控制監控和評價方面，9家醫療機構均未開展該項工作。

3. 新診斷HIV感染者結核病癥狀篩查：只有1家機構對所有的新診斷的HIV感染者進行結核病癥狀篩查，有2家機構對部分進行了篩查，其余6家機構均未開展此項工作。

4. 結核病患者的接診、檢查、登記、報告：9家醫療機構都能對結核病患者按照國家指南實施直接觀察下短程化療(DOTS)管理。但在宣傳結核感染控制過程中，只有3家機構對候診的患者進行健康教育。

表1 南昌市9家結核病定點醫療機構實施結核感染控制的組織管理措施情況

二、管理措施

1. 患者管理：有8家結核病定點醫療機構均能做到結核病可疑癥狀者或患者與其他患者分開就診，肺結核可疑者有單獨就診區。而在咳嗽篩查、咳嗽禮儀宣傳和健康教育等方面有所欠缺，有4家結核病定點醫療機構對就診患者進行了咳嗽癥狀的篩查分診，9家結核病定點醫療機構均未對就診患者進行咳嗽衛生習慣的健康教育，門診未張貼咳嗽禮儀的宣傳材料，也未給咳嗽患者提供口罩或紙巾，以減少傳染性氣溶膠。在留痰采樣方面，6家結核病定點醫療機構有指定獨立并通風的地方來收集可疑者的痰標本，9家結核病定點醫療機構痰涂片檢查結果出來的操作時間均<48 h，但有8家結核病定點機構幫助收集痰標本的醫務人員沒有采取有效的自我防護措施。

2. 職工的健康管理：9家結核病定點醫療機構均對職工進行體檢，其中6家是每12個月體檢1次，另外3家是24個月體檢1次，體檢記錄保存在本機構預防保健科或自己保存。調查發現有6家機構在過去2年里有工作人員患結核病。

表2 南昌市9家結核病定點醫療機構實施結核感染控制的患者管理措施情況

三、環境與工程控制

1. 布局：在機構的門診、住院病房、實驗室布局設計方面，只有1家結核病定點醫療機構在候診區的結核門診與普通門診沒有分開就診。有6家結核病定點醫療機構候診大廳有時候會比較擁擠。

2. 通風：9家結核病定點醫療機構的診室和實驗室均通風良好，其中6 家醫療機構都裝有通風設備，但只有3家定期檢測和維護通風設備。9家結核病定點醫療機構均未對診室進行過氣流方向的監測，僅有2家醫療機構的就診桌椅擺放合理，能避開氣流方向的影響。

3. 紫外線燈：有6家結核病定點醫療機構在診室安裝了紫外線燈并有常規維護計劃。在紫外線燈使用方面都注意到了使用安全問題，當患者在病房時均不開啟紫外線燈。各醫療機構的消毒工作都能合理地進行。

表3 南昌市9家結核病定點醫療機構實施結核感染控制的環境與工程控制措施情況

四、個人防護

在結核感染控制的個人防護方面，有6家結核病定點醫療機構在近一年來為全部職工提供了結核病癥狀篩查，另外3家中有2家未提供而另1家只為部分職工提供了結核病癥狀篩查，研究組判定此3家機構為未實施結核病癥狀篩查；且只有1家醫療機構為部分職工提供過HIV感染的篩查，其余8家結核病定點醫療機構均未對職工篩查過。調查結果顯示只有1家結核病定點醫療機構為工作人員提供醫用防護口罩，而且該醫療機構也只有部分工作人員佩戴了醫用防護口罩，并未接受過醫用防護口罩的佩戴適合實驗測試，因此在醫用防護口罩的提供、佩戴及適合度測試這方面需加大力度實施。

表4 南昌市9家結核病定點醫療機構實施結核感染控制的個人防護措施情況

討 論

世界衛生組織于2009年制定了全球結核感染控制政策，試圖解決這一全球性的難題，但因起步晚大部分地區工作并未到位。我國結核感染控制工作尚處于起步階段，當前國內醫療機構的結核感染控制主要依據2010年發布的《中國結核感染預防控制手冊》[5]，該手冊主要從組織管理、管理措施、環境和工程控制及個人防護4個方面指導醫療機構開展感染控制工作。既往研究表明，盡管不同條件下醫療衛生機構工作人員結核病患病率各異[6-9]，但是醫護人員院內結核感染的危險性是一般人群的10～20倍[10]，進而提示控制院內結核病傳播是需要迫切解決的重大公共衛生問題。

國內外的實踐證明，醫療機構結核感染控制是降低結核感染和患病的有效措施。發達國家的感染控制起步早、投入大，而發展中國家不但起步晚還投入少。我們的調查結果與張煒敏等[11]的研究結果類似，盡管醫療機構基本都成立了結核感染控制管理組織，有政策制度、計劃并配置了人力資源，但在定期開展結核感染控制監控和評價、對機構的設施設計及患者就診檢查流程的結核感染控制評價、對員工進行結核感染控制培訓的工作等方面的執行力不足。這可能與機構管理者對結核感染風險的認識不足有關。

本研究發現醫療機構能將門診、住院確診的傳染性患者與其他患者分開，卻在咳嗽篩查、優先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、向患者提供紙巾或外科口罩等方面的管理控制工作不到位。侯月云等[12]發現，確診和疑似患者均可能成為醫護人員的感染來源,與患者接觸的時間越長，感染的風險越大，提示對患者的管理同樣極為重要。我們的調查也發現多數醫務人員在收集患者痰標本時并不佩戴醫用防護口罩，這表明醫護人員自身對院內感染的預防控制認識不足且持漠視態度。正確掌握結核感染控制相關知識是醫護人員開展結核感染控制工作的重要基礎，而醫護人員受到良好教育是降低院內感染的必要條件[13]。有調查發現，國內醫護人員不但對結核感染控制認知水平較低，而且缺乏消毒隔離和防護口罩使用技能[14]。本次調查發現，大部分醫療機構為醫護人員提供的是對結核病無防護作用的外科口罩；而提供了醫用防護口罩的，醫護人員卻因缺乏防護口罩佩戴適合實驗培訓和相應的適合性實驗而無法正確使用。從上述發現得出，醫療機構對患者和醫護人員的雙向管理均存在不同程度的問題。

醫療機構的環境布局和功能分區對結核感染控制同樣十分重要。我們發現部分醫療機構由于成立時間較長，候診區和門診的舊布局設計不合理，而且普遍存在功能分區面積狹小導致患者就診較為擁擠卻又不能很好解決。這種因舊建筑設計所帶來的問題，只有通過加強自然和機械通風以及消毒來解決。在患者密集的候診區和門診區，需要定期開展對自然通風和機械通風的監測，并合理使用紫外線燈對門診和病房進行消毒。

綜上所述，調查地區的醫療機構雖然已經開展了結核感染控制工作，但仍然存在諸如控制措施執行不力、醫護人員意識不足、防護技能培訓缺乏等問題。先進國家和地區的經驗告訴我們，要降低結核分枝桿菌的傳播，減少感染和患病的風險，最終達到控制結核病的目的，首先就是要解決醫療機構結核感染控制問題。我國的結核病醫院感染控制尚處于起步階段，政府和醫療機構本身應給予高度重視并優先支持，這對我們早發現、早診斷、早治療、早隔離結核病患者，預防結核感染與傳播意義重大。

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(本文編輯：范永德)

Tuberculosis infection control survey in nine tuberculosis designated hospitals

CHEN Na, FU Jun, LIU Ling-yan, WANG De-hua.

Department of Tuberculosis, Nanchang Center for Disease Control and Prevention, Nanchang 330038, China

CHEN Na, Email: chennapx@126.com

Objective To understand the situation of the tuberculosis infection control in TB designated hospitals. Methods The cluster sampling methods was adopted, and a structured questionnaire developed by Chinese CDC was used to collect data about tuberculosis infection in 9 TB designated hospitals in Nanchang city. Site observation and key characters interview was used to collect the infection control data related to within-hospital infection system, and pre check points diagnosis, and health education, and environment layout, and disinfection isolation. Survey data received quality control checks. EpiData 3.1 software was used for setting up database, and SPSS 15.0 software for descriptive statistical analysis. Results All hospitals have developed regulations for tuberculosis infection control but none of them has conducted regular risk monitoring and assessment. Of the 9 hospitals investigated, 8 hospitals isolated patients with infectious disease from the general patients, and patients with cough were isolated in 4 hospitals; Only 3 hospitals provided the health education for the patients; The clinics and laboratories were all well ventilated in 9 hospitals, 6 hospitals were equipped with ventilation equipments and only 3 received regular inspection and maintenance. 6 hospitals installed UV light in the consulting room and there is a regular maintenance plan, but the waiting area, the outpatient service area layout design is not reasonable; There is only one hospital providing medical protective masks to health workers, but only part of the staff wore and none received training courses of the use of masks. Conclusion The hospitals have done some work on infection control, however the monitoring and evaluation still need to be strengthened. The infection control measures, such as triage, isolation and personal protective measures should be well implemented to reduce the TB infection risk.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control； Hospitals, special； Cross infection； Infection control; Sampling studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.004

330038南昌市疾病預防控制中心結核病防制科

陳娜，Email: chennapx@126.com

2015-08-11)