22家結核病防治機構結核感染控制現場調查

宋渝丹 耿夢杰 熊勇超 王吉春 楊曦 何廣學

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·論著·

22家結核病防治機構結核感染控制現場調查

宋渝丹 耿夢杰 熊勇超 王吉春 楊曦 何廣學

目的 了解我國結核病防治機構結核感染控制現狀，為我國開展結核病感染控制工作提供參考。 方法 2013年9月至2013年11月,采用目的抽樣，對東部A省、中部B省和西部C省22家結防機構的門診、病房、實驗室的結核感染控制措施情況進行調查,其中東部A省有7家，中部B省有7家，西部C省有8家，實地調查結防機構的結核感染控制規章制度、分診、宣傳教育、通風、紫外線燈使用等情況,并填寫《結核感染控制現場調查表》。調查表由一名課題組成員根據實地調查結果填寫并由另一名調查員復核，收回的調查表的合格率達到100%。結果 22家結核病防治機構中，10家機構建立了結核感染控制的規章制度，設立獨立掛號窗口的有6家，有獨立候診區的有5家，門診通風量≥12ACH的機構有17家，實驗室通風量≥12ACH的機構有16家，病房通風量≥12ACH的機構有5家。門診紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構有13家，實驗室紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構有16家，病房紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構有5家。有8家機構的醫務人員佩戴醫用防護口罩。結論 22家結核病防治機構在結核感染控制方面整體較薄弱，需要加強結核感染控制的監控與評價，增加醫療衛生機構感染控制的人力、物力、財力投入，建立和完善感染控制的各項規章制度。

結核/預防和控制； 醫院, 專科； 交叉感染； 感染控制； 抽樣研究

2003年嚴重急性呼吸系統綜合征(SARS,又稱傳染性非典型肺炎)疫情暴發后，我國醫療衛生機構感染控制工作得到進一步的重視，采取一系列措施加強感染控制工作[1]。結核病被列為我國法定重大傳染病之一,是各國不容忽視的重要的公共衛生問題。世界衛生組織于2009年發布《世界衛生組織關于在醫療衛生機構、人口聚集場所和家庭的結核感染控制政策》，介紹了結核感染控制的各項措施和策略，為開展結核感染控制工作提供參考[2]。我國于2010年出版了《中國結核感染預防控制手冊》，2012年出版了《中國結核感染控制標準操作程序》，為我國各級結核病防治(簡稱“結防”)機構、結核病定點醫院(專科醫院)及綜合性醫療衛生機構開展結核感染控制工作提供了可操作性的措施和技術方法[3]。

醫療機構，特別是結防機構是結核病患者或疑似患者的聚集之處，如果感染控制措施不到位，會增大結核分枝桿菌感染傳播的風險，不僅影響患者的健康，也可能傳染給醫務人員，增加結核分枝桿菌感染和結核病患病的風險[4]。本研究對22家結防機構進行調查，了解我國結防機構結核感染控制現狀，為我國制定醫療機構結核病感染控制的相關政策和措施提供參考。

資料和方法

一、研究現場及對象

研究現場的選擇基于全球基金中國結核病控制項目的要求、經費、交通及合作意愿等綜合考慮，采用目的抽樣，選擇東部A省、中部B省和西部C省的省級、地市級、區縣級三級結防機構、結核病醫院、有結核病科的專科醫院或綜合醫院作為調查點，其中東部A省有7家，中部B省有7家，西部C省有8家。研究于2013年9月至2013年11月開展，對選擇的22家結防機構的門診、病房、實驗室的結核感染控制措施情況進行調查。

二、被調查的22家機構的具體情況

本研究共有22家結防機構參與本次調查，專業公共衛生機構(包括疾病預防控制中心和結核病防治所)15家，醫院(綜合醫院、傳染病醫院、結核病專科醫院)7家；省級結防機構有4家，市級結防機構有7家，縣級結防機構有11家(表1，2)。

10家疾病預防控制中心均為縣級；5家結核病防治所中，2家結核病防治所是省級，2家結核病防治所是市級，1家結核病防治所是縣級；調查的2家綜合醫院均是市級，1家結核病專科醫院為省級，2家結核病專科醫院為市級(表2)。

三、調查內容

課題組成員來自中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心的工作人員,由課題組成員實地調查和評價所選醫療機構的病房、門診和實驗室布局設計等情況，并測量門診、病房、實驗室的每小時換氣次數和紫外線燈強度，填寫《結核感染控制現場調查表》。調查表的設計依據《中國結核感染控制標準操作程序》[5]一書“監控與評價”部分，包括調查結防機構的結核感染控制規章制度、分診、宣傳教育、布局設計、通風、紫外線燈使用情況。調查表由一名課題組成員根據實地調查結果填寫并由另一名調查員復核，收回的調查表的合格率達到100%。

表1 三省被調查結核病防治機構的基本情況

表2 三省不同分級結核病防治機構的各個類型

四、調查方法

本研究使用的測量工具有：紅外線測距儀、發煙筆、風速計、紫外輻射照度計等。通過“紅外線測距儀”可以測量窗戶和門的長和寬以及屋子長、寬、高，從而計算門窗的面積和房間的室內容積；點燃“發煙筆”并吹滅火焰后，通過觀察煙流的方向，從而判斷風向；使用“風速計”測量門口、窗口的氣流速度，即風速[5-6]。

通風以“每小時換氣次數(ACH，air changes per hour)”表示，當每小時流入房間的空氣量與室內容積相同時，即1個單位ACH。國際上一般認為至少需要12個單位ACH才能降低結核分枝桿菌空氣傳播的危險，ACH≥12次/h為通風良好[5]。

每小時空氣進入量或排出量(m3/h)=3600×風速(m/s)×門或窗面積(m2)

評價紫外線燈消毒效果常采用紫外線照射強度這一指標，測量時將紫外輻射照度計置于所測紫外線燈管的正中垂直1 m處，打開紫外線燈照射5 min后判讀結果：普通30 W新燈輻照強度≥90 μW/cm2為合格，使用中紫外線燈管輻照強度≥70 μW/cm2為合格[4]。

五、統計學分析

使用EpiData 3.1數據庫軟件錄入數據，數據分析使用SPSS 18.0軟件，描述被調查的結核病防治機構的管理措施、通風情況、紫外線燈使用、個人防護等感染控制現況。

結 果

本研究按照是否建立結核感染控制規章制度、分診、宣傳教育、布局設計、通風、紫外線燈使用這幾個方面來評價結核病防治機構的感染控制措施現況。10家建立結核感染控制規章制度的醫療機構中，6家是醫院，4家是公共衛生機構。22家被調查的結防機構中，11家有病房，其中傳染病醫院2家，結防所4家，結核病專科醫院3家，綜合醫院2家；設立獨立掛號窗口的有6家，包括1家疾病預防控制中心，1家綜合醫院，1家傳染病醫院和3家結核病防治所；有獨立候診區的有5家，包括1家疾病預防控制中心，2家傳染病醫院，1家綜合醫院和1家結核病防治所；16家機構在遠離工作區的指定區域收集痰。提醒就診者在門診注意咳嗽禮儀的機構有7家，門診為就診者提供外科口罩的機構有8家，10家機構的門診有結核感染控制宣傳資料。8家機構的門診布局設計合理，9家機構的實驗室布局設計合理，3家機構的病房布局設計合理。門診通風量≥12 ACH的機構有17家，實驗室通風量≥12 ACH的機構有16家，病房通風量≥12 ACH的機構有5家。門診紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構有13家，實驗室紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構有16家，病房紫外線燈照射強度≥70 μW/cm2的機構有5家。有8家機構的醫務人員佩戴醫用防護口罩(表3)。

討 論

一、22家結防機構結核感染控制評價

結核感染控制措施包括組織管理和3種控制措施，其中3種控制措施分別是管理措施、環境和工程控制及個人防護。

(一)組織與管理措施

感染預防控制的第一步是管理措施，即在診斷治療傳染性肺結核患者過程中，通過采取一系列控制措施防止產生飛沫核，從而降低感染結核分枝桿菌的風險[5]。建立結核感染控制的規章制度是管理措施的重要手段，包括就診者的預檢分診制度、醫務人員感染控制考核和培訓等[7]。本研究建立結核感染控制規章制度的醫療機構共有10家，省級4家，市級6家。11家縣級醫療機構均未建立結核感染控制規章制度，結核感染控制措施不健全。

(二)環境和工程控制

環境工程控制措施是對建筑布局進行合理設計，對受到或可能受到結核分枝桿菌污染的環境進行處理，從而降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度，通風和紫外線燈殺菌是目前應用較多的環境工程措施[6]。現場調查顯示，在機構布局設計方面，一些機構診室醫務人員和患者就診時就坐方位不合理，使得氣流方向從患者流向醫務人員，這可能增加醫務人員結核感染的風險。通風方面，17家門診、16家實驗室、5家病房、每小時通風換氣次數超過12 ACH，通風良好。紫外線燈使用方面，16家機構使用下照式紫外線燈，懸掛于室內屋頂，見紫外線燈的照射強度大于70 μW/cm2，同時有紫外線燈使用和維護登記記錄，但是有些紫外線燈的安裝不正確，未達到足夠的滅菌消毒效果，也有少數機構同時配備有上照式紫外線燈或者移動式紫外線燈。

表3 22家結防機構結核感染控制措施實施情況的現場調查結果(家)

(三)個人防護

個人防護措施包括佩戴醫用防護口罩和個人防護用品[6]。本研究調查顯示，14家機構不能為醫務人員提供充足的醫用防護口罩，醫務人員醫用防護口罩的佩戴率較低，現場調查發現有些機構醫務人員仍然佩戴紗布口罩。11家有病房的機構中，只有1家省級醫院在病房放有結核感染控制宣傳材料。結防機構個人防護用品的配備和健康教育宣傳有待加強。

二、小結

目前我國結核病控制有三種常見的醫防合作形式：(1)疾病預防控制中心形式，即由結防機構負責診斷治療，綜合醫院將發現的結核病患者轉診。(2)定點醫院形式：指將某家綜合醫院作為結核病診治單位即定點醫院，由結防機構提供公共衛生服務，如開展健康促進、督導、培訓等。該形式主要適合疾控中心人力資源不足的地區。(3)專科醫院形式：指結防機構與結核病專科醫院合作，建立結核病患者診斷和治療信息交流的機制。縣區內結核病專科醫院參與轉診工作，結防機構提供診治和公衛服務[8-9]。本研究納入調查的22家結防機構涵蓋上述不同類型的醫療機構，不同類型的結核病定點醫療機構都不可避免要與結核病患者或疑似患者接觸，如果定點醫療機構缺乏有效的感染控制措施，排菌的結核病患者可能會將結核分枝桿菌傳播給醫務人員，增加結核分枝桿菌感染的風險[10-11]。

因此，應加強結核感染控制工作，增加醫療衛生機構感染控制的人力、物力、財力投入，特別是加大對縣級醫療機構感染控制的投入。公共衛生機構應加強醫療機構的管理控制措施，建立和完善感染控制的各項規章制度，如制定感染控制的人力資源發展計劃，并定期做好感染控制的監控和評價工作；加強醫療機構環境和工程控制措施，合理布局門診、病房、實驗室等，加強通風和紫外燈線消毒措施等，做好紫外線燈的定期維護和監測紫外線燈的效能；加強醫務人員的個人防護，佩戴適合的醫用防護口罩，開展醫用防護口罩的佩戴適合性實驗，并要求患者佩戴外科口罩；開展結核感染預防控制的健康教育和健康促進，開展結核感染控制的相關培訓。

本研究結果只代表被調查的機構的結核感染控制現況，由于樣本量較小，筆者未對“東中西三個省的結防機構”和“不同類型的結防機構”結核感染控制現況進行比較，在今后的研究中，可在此基礎上增加樣本量，采用分層抽樣或系統抽樣等抽樣方法，納入有代表性的醫療機構，比較我國不同經濟水平下的結防機構結核感染控制措施的實施情況。

[1] 張新.52所醫療機構醫院感染管理現狀調查. 太原：山西醫科大學，2012.

[2] World Health Organization. WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva: World Health Organization, 2009.

[3] 何廣學，宋渝丹，楊曦，等. 我國醫療衛生機構和結核防治工作者結核感染控制的現狀及建議.中國防癆雜志，2014,36(8)：643-645.

[4] 侯月云，熊勇超，何廣學，等.醫務人員結核感染與患病現狀及其影響因素分析. 中華醫院感染學雜志, 2012,22(19)：4428-4430.

[5] 王黎霞,成詩明,何廣學,等.中國結核感染控制標準操作程序.北京:人民衛生出版社,2012: 1-65.

[6] 王黎霞,成詩明,何廣學,等.中國結核感染預防控制手冊.北京:中國協和醫科大學,2010: 1-49.

[7] 趙飛，王黎霞,何廣學,等.三個地區結核病定點醫療機構結核分枝桿菌感染控制現狀調查分析.中國防癆雜志，2014,36(5)：318-322.

[8] 姜世聞，劉小秋，徐漢成，等．醫防合作的進展與展望//中國防癆協會．2007年中國防癆協會全國學術會議論文集，南京，2007.北京：中國防癆協會，2007：19-21.

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[10] 張煒敏，何廣學，洪峰.醫療衛生機構醫務人員結核病感染控制現狀. 中國感染控制雜志，2011,10(4)：248-251.

[11] He GX, Wang LX, Chai SJ，et al. Risk factors associated with tuberculosis infection among health care workers in Inner Mongolia, China. Int J Tuberc Lung Dis， 2012，16(11):1485-1491.

(本文編輯：王然 薛愛華)

Field survey on tuberculosis infection control of 22 TB prevention and control agencies

SONG Yu-dan, GENG Meng-jie, XIONG Yong-chao, WANG Ji-Chun, YANG Xi, HE Guang-xue.

Division of Science and Technology, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

HE Guang-xue, hegx@chinacdc.cn

Objective To investigate the status of tuberculosis (TB) infection control of TB prevention and control agencies, and to provide policy references for infection control in our country. Methods From September 2013 to November 2013, 22 agencies from A province of the Eastern (7 agencies), B province of the Central (7 agencies) and C province of the Western (8 agencies) were investigated. Infection control status of outpatient clinic, ward and laboratory in the TB prevention and control agencies were evaluated，including TB infection control regulations, triage, education, ventilation, the use of ultraviolet light. TB infection control questionnaires were filled in by one member of.research group and rechecked by the other. The qualification rate of the returned questionnaire was 100%. Results Twenty-two agencies participated in this survey, 10 agencies developed TB infection control regulations, 6 agencies set up independent registration windows, and 5 agencies established separate waiting area, 17 agencies’ ventilation of outpatient surpassed 12ACH, 16 agencies’ ventilation of laboratories surpassed 12ACH, and 5 agencies’ ventilation of wards was more than 12ACH. Thirteen agencies’ outpatient illuminate intensity of ultraviolet light was ≥70 μW/cm2, 16 agencies’ laboratories illuminate intensity of ultraviolet light was ≥70 μW/cm2, and 5 agencies’ wards illuminate intensity of ultraviolet light was ≥70 μW/cm2. Medical workers in 8 agencies wore respirator. Conclusion TB infection control in 22 TB prevention and control agencies is weak overall. We should strengthen the monitoring and evaluation of TB infection control, increase the manpower, material resources and financial resources on TB infection control in medical institutes, develop and improve the infection control rules and regulations.

Tuberculosis/prevention and control； Hospitals, special； Cross infection； Infection control； Sampling studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.006

全球基金中國結核病控制項目

102206 北京，中國疾病預防控制中心科技處(宋渝丹、王吉春、楊曦、何廣學)；中國疾病預防控制中心傳染病預防控制處(耿夢杰)；中國疾病預防控制中心政策研究與健康傳播中心(熊勇超)

何廣學，Email: hegx@chinacdc.cn

2015-04-10)