手術治療頸椎結核患者29例的臨床療效分析

石仕元 賴震 費駿 胡勝平

?

·論著·

手術治療頸椎結核患者29例的臨床療效分析

石仕元 賴震 費駿 胡勝平

目的 對29例頸椎結核患者手術治療后進行臨床療效的評估。方法 選取2005年1月至2012年1月杭州市紅十字會醫院骨科29例頸椎結核進行手術治療的患者資料，男12例，女17例，年齡25～81歲，平均年齡(46.0±3.2)歲，其中上頸椎結核(C1～2)5例，下頸椎結核(C3～7)24例。其中有18例合并脊髓功能障礙，術前均行CT和MRI檢查，顯示病灶有明顯的死骨和膿腫。術前給予抗結核化療，術后觀察結核中毒癥狀和脊髓功能的改善情況、植骨融合和病灶愈合情況。結果 所有患者順利完成手術，切口均一期愈合。1例患者術后2個月竇道形成，竇道經換藥1個月后愈合；2例術中損傷喉返神經，出現聲音嘶啞癥狀，經予神經營養治療，3個月后恢復。29例患者術中均取手術標本(結核肉芽和膿腫)，培養出結核分枝桿菌者5例，占17.24%(5/29)。術后隨訪18～36個月，18例合并脊髓功能障礙者，隨訪12個月時均有不同程度恢復，術前ASIA分類A級的2例患者全部恢復至C級；B級的10例患者恢復至D級3例、E級7例；C級的6例患者恢復至D級3例、E級3例。初治患者植骨平均融合時間為(4.5±0.4)個月，復治患者植骨平均融合時間為(4.7±0.6)個月。結論 手術能夠清除病灶膿液及壞死組織，能夠重建脊柱穩定性，促進神經功能恢復，是治療頸椎結核的有效方法；規范的抗結核化療、充分的術前準備和合理的手術方式選擇是治療成功的重要保障。

結核, 脊柱/外科學； 頸椎； 治療結果； 回顧性研究

頸椎結核發病較隱匿，一般出現椎體破壞、塌陷或神經受壓等并發癥后才引起重視，將導致頸脊髓受壓而造成四肢癱瘓。對于頸椎穩定性破壞和脊髓受壓的患者，多數學者主張在抗結核治療的基礎上進行手術治療，以期在脊髓減壓的同時重建脊柱穩定性[1-4]。筆者回顧分析杭州市紅十字會醫院骨科手術治療的29例頸椎結核患者，總結分析手術治療頸椎結核的臨床療效。

資料和方法

一、臨床資料

我科自2005年1月至2012年1月對29例頸椎結核患者進行手術治療，其中男12例，女17例，年齡25～81歲，平均年齡(46.0±3.2)歲。上頸椎結核(C1～2)5例，下頸椎結核(C3～7)24例；其中有18例合并脊髓功能障礙，按照美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)《脊髓損傷神經學分類(2011年)標準》評估分級(簡稱“ASIA分類”)，A級2例，B級10例，C級6例。患者術前均行CT和MRI檢查，明確病灶均有明顯的死骨和膿腫形成。21例患者入院時有不同程度的低熱、盜汗、食欲減退和病椎疼痛，提示結核病灶處于活動期。29例患者中初治17 例，復治12 例，合并肺結核20例，淋巴結結核13例，結核性腦膜炎2例，泌尿系統結核3例。

納入標準[1]：(1)符合頸椎結核診斷標準者。(2)符合脊柱結核手術指征: ①已出現脊髓受壓癥者；②非手術療法無顯著效果者，包括骨質破壞明顯、有寒性膿腫，或伴有死骨存在及竇道形成，或病灶雖小但長期藥物治療病灶無縮小者；③其他：伴有椎體不穩及血紅細胞沉降率偏高者，需行患椎融合術，后凸畸形明顯、影響外觀及功能者。(3)入院簽署治療知情同意書，愿意配合手術治療者。同時符合上述標準者符合納入標準。

排除標準：(1)不符合納入標準者。(2)脊柱結核手術禁忌證[1]：①危重患者，包括患有嚴重器質性疾病或相關并發癥，難以忍受麻醉及手術患者；②活動期：伴有肺部等部位活動性肺結核病灶未能被控制者。(3)結核病耐藥、抗結核治療有效性不能明確者。(4)有精神疾病，不能配合手術治療者。符合其中一項者即予排除。

二、術前準備

患者入院后立即予以頸托固定，17例初治患者入院后開始規范的抗結核化療，化療方案為：異煙肼(H) 0.3 g/次，1次/d；利福平(R) 0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇(E) 0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(Z) 0.5 g/次，3次/d；6HRZE/6HRE。12例復治患者在規范抗結核化療同時添加一種二線抗結核藥物[對氨基水楊酸異煙肼片(力克菲蒺)、對氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺等]3個月。18例合并脊髓功能障礙患者，術前抗結核治療未到3周，血紅細胞沉降率和C反應蛋白水平仍較高，但結核中毒癥狀和營養不良已明顯改善，為防止脊髓功能進行性加重，提前手術。其余11例患者術前經3周以上的抗結核化療和全身支持治療后，結核中毒癥狀和全身情況明顯改善，血紅細胞沉降率和C反應蛋白等指標明顯下降或趨向正常。

三、手術方法

患者均進行全身麻醉、氣管插管。根據病變累及部位及節段采用不同的手術方式。

1.枕-頸椎體融合內固定：5例上頸椎結核(C1～2)術式為經口腔入路病灶清除、植骨、枕-頸椎體融合內固定。患者取俯臥位，自枕骨粗隆至頸4椎體正中縱形直線根據需要向上或下延長，切開皮膚。逐層切開，顯露寰椎后弓，并銳性分割后弓兩側各10～15 mm，進行椎弓根螺釘固定。然后仰臥位，兩肩間和頸根部墊軟枕，使頸部后伸，頭部兩側以小沙袋固定，有顱骨牽引者術中仍保持牽引。用自動牽開器開大口腔，口腔和咽后壁黏膜用0.1%新潔爾滅消毒。將懸雍垂用絲線縫在軟腭上，以擴大術野，以壓舌板將舌根下壓，用細紗條堵塞食管和氣管入口處，以防止血液或膿液流入。在咽后壁膿腫隆起正中處，用長針頭穿刺抽吸出膿液后，以尖刀先縱行切開1 cm，吸除膿液，然后再將切口延長3～4 cm，吸盡膿液。將切口膿腫壁和韌帶，自骨膜下向兩側剝離，用粗線各縫合2針并牽向兩側，顯露椎體前部及病灶，徹底清除病灶內膿液、干酪樣物質、肉芽組織、死骨，充分解除脊髓壓迫，采用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，并局部置入鏈霉素粉末和異煙肼(圖1～5)。

圖1～5 患者，男，64歲。圖1為術前MRI，顯示頸C1～2結核破壞伴膿腫形成；圖2、3為術前水平位和矢狀面CT片，顯示頸C1～2結核椎體骨質破壞；圖4、5為術后3 d X線片復查，顯示患者內固定位置滿意 圖6～10 患者，女，30歲。圖6為術前MRI，顯示頸C4～5結核破壞伴膿腫形成，脊髓受壓；圖7為術前矢狀位CT片，顯示頸 C4～5結核椎體骨質破壞，頸4椎體向前移位；圖8為術前側位X線片，顯示C4～5椎體骨質破壞，頸4椎體向前移位；圖9、10為術后5 d X線片復查，顯示頸4椎體向前移位已經矯正，患者內固定位置滿意

2. 前外側斜形切口入路：24例下頸椎結核(C3～7)術式為前外側斜形切口入路、病灶清除植骨融合、鋼板內固定手術。以病變椎體為中心沿胸鎖乳突肌內側緣外上斜向內下長約5～7 cm切口，逐層顯露，以注射針頭穿刺確定膿腫部位，透視下定位，暴露病灶，用槍鉗及刮匙徹底清除病灶內膿液、干酪樣物質、肉芽組織、死骨，充分解除脊髓壓迫，采用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，并局部置入鏈霉素粉末和異煙肼。切除硬化骨質，注意盡量保留終板。對下頸椎后凸畸形患者，可采用撐開器撐開復位，恢復頸椎生理曲度。切除椎體或椎間盤后取相應長度的自體髂骨植入融合。透視下頸椎曲度恢復滿意后，進一步以頸前路鈦板固定相應節段(圖6～10)。

3.術后處理：術后為預防混合感染，給予患者常規使用抗生素(頭孢曲松)7 d，并且繼續應用術前抗結核藥物，隨時按照結核分枝桿菌培養及藥敏試驗結果、患者全身情況及病灶穩定程度制定合適的化療方案。

4.療效觀察：術后觀察患者生命體征變化和結核中毒癥狀的變化，觀察切口愈合情況、病椎疼痛和脊髓功能改善情況。定期復查血常規、肝腎功能、血紅細胞沉降率等結核分枝桿菌感染指標，術后1周、3個月、6個月和12個月進行X線攝片，術后3個月和6個月進行CT檢查觀察椎旁膿腫、內固定位置和植骨融合情況，CT顯示骨橋形成和融合穩定，視為植骨復合體與病椎界面融合[2]。化療結束后常規進行CT和MR檢查，觀察內固定位置、病灶愈合及植骨融合情況，評價結核病控制情況。

結 果

一、術后化療

本組17例初治患者中有14例患者術后繼續沿用術前的化療方案：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，當吡嗪酰胺應用累計3個月后停用。有3例患者在化療過程中出現肝功能異常，改用利福噴丁替代利福平間歇給藥(每周給藥2次)，其余用藥組合和方法與前述相同。12例復治患者繼續術前抗結核方案，化療持續18個月。

二、臨床觀察結果

所有患者順利完成手術，手術時間100～160 min，平均(110.0±9.4)min；術中出血量為200～400 ml,平均(260.0±21.0) ml；術后1周后疼痛逐漸緩解。所有患者切口均一期愈合。1例患者術后2個月竇道形成，B超顯示有少量殘腔積液，竇道經換藥1個月后愈合。2例術中損傷喉返神經，出現聲音嘶啞癥狀，考慮為術中牽拉所致，經予神經營養治療[甲鈷胺片(彌可保)0.5 mg/d，3次/d]后，3個月后恢復。29例患者術中均取手術標本(結核肉芽和膿腫)，培養出結核分枝桿菌者有5例，占17.24%(5/29)，其中初治2例，復治3例，未發現耐藥結核分枝桿菌。血紅細胞沉降率于化療前平均為(80.2±7.4)mm/1 h，降低為平均(12.3±3.3) mm/1 h；C反應蛋白化療前平均為(76.7±8.5)mg/L，降低為平均(12.3±0.8)mg/L。本研究術后隨訪18～36個月，平均(21.7±2.7)個月。17例初治患者術后化療12個月，12例復治患者術后化療18個月，停用抗結核藥物后，每月進行1次血紅細胞沉降率、C反應蛋白監測，連續2個月，無異常確定為頸椎結核已經痊愈[3]。18例合并脊髓功能障礙者，術后12個月隨訪時，術前ASIA分類A級的2例患者全部恢復至C級；B級的10例患者恢復至D級3例、E級 7例；C級的6例患者恢復至D級3例、E級3例。未發現頸椎結核復發、遲發性截癱和遲發性食管瘺的患者。

三、影像學檢查結果

初治患者平均融合時間為(4.5±0.4)個月，復治患者植骨平均融合時間為(4.7±0.6)個月，術后未發現內固定松動患者。

討 論

一、頸椎結核診治現狀

頸椎結核的發病率低，約占脊柱結核的3%～5%[1，3]。近年來，由于接受化療、放療和免疫抑制治療的患者不斷增加，導致免疫力低下群體增大，結核病的發病率呈上升趨勢。頸椎結核的病灶絕大多數位于椎體，主要由于椎體易勞損，椎體上肌肉附著少，椎體內松質骨成分多，椎體營養動脈多為終末動脈。病灶發生于椎體附件非常少見，約占6.3%,單純椎弓根結核僅占1%[3]，但附件結核易侵犯脊髓引起壓迫癥狀，椎間盤無血液運行，故無原發性椎間盤結核，但容易被結核分枝桿菌破壞[3]。由于頸椎椎體窄小，且活動度大，頸椎結核后椎體破壞迅速，較快出現椎體塌陷、頸椎失穩、后凸畸形。頸椎結核病變進行性發展形成的膿腫及頸椎畸形可壓迫脊髓，而導致高位截癱，未經有效治療的頸椎結核可形成頸部冷膿腫，甚至進一步形成皮膚竇道，所造成的病殘十分嚴重，故對本病的早期診斷、治療及預防應引起重視[4-5]。目前，對于頸椎結核治療方式的選擇尚存在不同觀點。頸椎結核經早期診斷和及時治療能夠顯著降低頸椎結核的死亡率，促進骨性融合。然而，保守治療并不能有效降低頸椎后凸畸形及神經癥狀發生率。手術病灶清除及內固定可即刻解除脊髓壓迫，重建脊柱穩定，有效改善臨床癥狀，減少并發癥的發生。

二、頸椎結核手術方式的選擇

頸椎結核術前治療直接影響患者化療的效果和功能的恢復，化療不當、手術時機和術式選擇不當是手術失敗的主要原因[6]。頸椎結核是感染性疾病，化療是基本的治療手段，外科治療僅僅是整個治療過程中的一個重要環節，術后仍然需要抗結核化療直至病灶治愈[7-8]。脊柱結核的化療同樣遵循早期、規律、全程、聯合、適量原則。處于活動期的結核病灶充血和滲出明顯，患者結核中毒癥狀和營養不良嚴重，手術前進行有效的抗結核化療，調整改善患者的全身營養狀況，有利于手術順利實施和術后病灶的愈合。多數學者認為抗結核藥物至少在術前應用3周以上，患者的一般狀況和血紅細胞沉降率應有好轉，血紅細胞沉降率應低于50 mm/1 h[3-4,7]。營養狀況較差者，應糾正營養不良狀態，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等，必要時可輸新鮮血、人體白蛋白等，患者血紅蛋白不低于100 g/L，白蛋白不低于30 g/L。對于合并混合感染且體溫升高者，應先引流控制混合感染[3,6]。筆者認為頸椎結核應在結核分枝桿菌產生耐藥性前手術，在完全截癱前手術，對于已發生截癱者應盡早施行手術，只要抗結核有效，不必拘泥于血紅細胞沉降率是否低于50 mm/1 h。本研究29例患者中有18例患者合并脊髓功能障礙，術前抗結核治療雖然未到3周，血紅細胞沉降率和C反應蛋白水平仍較高，但結核中毒癥狀和營養不良已明顯改善，術后未出現膿腫再次形成、結核擴散和內固定松動等情況。說明頸椎結核伴脊髓損傷患者術前只要結核中毒癥狀和營養不良已有改善，不必等血紅細胞沉降率下降也可視為手術時機成熟。手術治療頸椎結核可以進行清除病灶和重建脊柱穩定性，促進患者功能恢復[9]。術前應根據影像學檢查明確病灶范圍、破壞程度、后凸角度、脊髓壓迫及膿腫情況等患者個體情況，選擇最適合該患者的手術方式。頸椎結核主要侵犯椎體和椎間盤，選前路進行結核病灶清除、脊髓神經減壓、植骨融合是目前最常用的手術方式。而內固定方式應根據具體部位確定，寰樞椎結核常導致寰樞椎嚴重破壞，寰樞關節不穩，需行后路枕頸融合。下頸椎結核采用前路手術即可以進行病灶清除、內固定以重建頸椎節段的穩定性。合理的手術方式選擇，可降低并發癥的發生，本組術后僅發生2例喉返神經暫時性損傷。手術進行清除病灶和重建脊柱穩定性，可以提高患者化療效果，促進患者功能恢復；本組18例合并脊髓功能障礙患者術后均取得了滿意的恢復。有文獻報道，頸椎前路鋼板固定患者由于食管吞咽活動導致可反復摩擦鋼板，導致遲發性食管瘺[10-11]，本研究隨訪時間較短，還沒有出現食管瘺患者，有待進一步觀察。

三、頸椎結核術后療效評估

目前，沒有統一的頸椎結核臨床療效評價標準及治愈標準，大多數學者認可的所謂“標準方案”，是指用藥時間至少達到12個月。雖然也有學者提出超短程化療[12]，但尚未得到一致認可。有學者提出以癥狀、體溫和血紅細胞沉降率正常，疼痛消失及竇道愈合，影像學檢查膿腫消失或鈣化，死骨吸收或替代；脊柱矯形后無椎體高度丟失，移植骨與植骨床形成骨橋；恢復正常生活和工作6個月，作為病灶治愈標準[13]。在脊柱結核痊愈的標準尚未一致的情況下，筆者以初治患者術后化療12個月，復治患者術后化療18個月，如結核中毒癥狀、體溫和血紅細胞沉降率正常，植骨已經融合，作為病灶已經愈合標準；并且在停用抗結核藥物后，每月進行血紅細胞沉降率、C反應蛋白監測，如果連續2個月無異常，即可確定已經痊愈。本組患者隨訪結果顯示患者術后無復發，說明在抗結核基礎上進行手術能有效地治療頸椎結核。但本研究患者例數較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪。

[1] 張光鉑,吳啟秋,關驊,等.脊柱結核病學.北京:人民軍醫出版社, 2007：223.

[2] Lee C，Dorcil J，Radomisli TE. Nonunion of the spine：a review. Clin Orthop Relat Res，2004，419(1)：71-75.

[3] Hassan MG．Anterior plating for lower cervical spine tuberculosis．Int Orthop，2003，27(2)：73-77．

[4] 陳華江，王建喜，滕紅林，等. 一期病灶清除術治療頸椎結核.中華骨科雜志，2014,34(2)：149-155.

[5] 王傳慶.脊柱結核外科治療的現狀與進展.結核病與肺部健康雜志，2013,2(1)：64-68.

[6] 張衛紅，吳啟秋，林羽，等．病灶清除術治療109例脊椎結核失敗原因分析．中華結核和呼吸雜志，1998，21(3)：181-183.

[7] 秦世炳，董偉杰，蘭汀隆，等. 128例脊柱結核耐藥患者的臨床分析.中國防癆雜志，2013,35(5)：299-304.

[8] 張會軍,魯增輝,朱昌生. 手術治療短節段脊柱結核合并結核性膿胸的臨床療效分析. 中國防癆雜志, 2014,36(8): 679-683.

[9] Jain AK, Dhammi IK, Prashad B, et al. Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural approach. JBJS (Br), 2008,90(11):1477-1481.

[10] Ardon H, Van Calenbergh F, Van Raemdonck D, et al. Oesophageal perforation after anterior cervical surgery: management in four patients. Acta Neurochir (Wien), 2009,151(4):297-302.

[11] Korovessis P, Repantis T, Vitsas V, et al. Cervical spondylodiscitis associated with oesophageal perforation: a rare complication after anterior cervical fusion. Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(10): 159-163.

[12] 馬遠征.脊柱結核的治療應遵循個體化綜合治療原則.中華外科雜志，2007，45(18)：1227-1229.

[13] 王自立，金衛東，喬永東，等.超短程化療方案及病變椎體部分切除術治療脊柱結核.中華骨科雜志，2005，25(2)：79-85.

(本文編輯：王然 薛愛華)

Clinical analysis of operation treatment of cervical tuberculosis (a report of 29 cases)

SHIShi-yuan,LAIZhen,FEIJun,HUSheng-ping.

DepartmentofOrthopedics,TheRedCrossHospitalofHangzhou,Hangzhou310003,ChinaCorrespondingauthor:LAIZhen,Email:laizhen76@163.com

Objective To evaluation of the clinical efficacy of operation for 29 patients with cervical spine tuberculosis. Methods From 2005 January to 2012 January, 29 patients with cervical tuberculosis were treated by operation treatment in department of orthopedics in the Red Cross Hospital in Hangzhou. There were male 12 cases, female 17 cases, mean age (46.0±3.2) years old(25-81 years old), upper cervical tuberculosis (C1-2) in 5 cases, lower cervical spine tuberculosis (C3-7) in 24 cases, 18 cases complicated with spinal cord dysfunction. Underwent CT and MRI examination before operation, the lesions have obvious dead bone abscess. Preoperative administration of anti-TB chemotherapy, to improve the situation, tuberculosis symptoms of poisoning and spinal cord function bone fusion and lesion healing observed after operation. Results All patients were completed the operation successfully, the wound healed in phase I, tuberculous sinus was formatted in 1 patient 2 months after operation, sinus was healed 1 month later. Two cases of recurrent laryngeal nerve injury, through to the neurotrophic treatment, hoarseness disappeared after 3 month. Operation specimens(tuberculous granuloma and abscess) were taken in 29 patients,Mycobacteriumtuberculosisculture positive in 5 cases 17.24%(5/29). Postoperative follow-up was 18-36 months, 18 cases complicated with spinal cord dysfunction had different degree of recovery in 12 months follow-up. According to ASIA classification, Grade A in 2 cases recovered to grade C; B level of 10 patients recovered to grade D in 3 cases, grade E in 7 cases; C level of 6 patients recovered to grade D in 3 cases, grade E in 3 cases. The average time of bone graft fusion was (4.5±0.4) months in patients with untreated, retreatment patients bone graft fusion time was (4.7±0.6) months in average. Conclusion Surgical operation can remove the lesion of pus and necrotic tissue, reconstruct spinal stability, and promote the recovery of neurological function. It is the effective method to treat cervical tuberculosis; Anti-TB chemotherapy standardization, sufficient preoperative and reasonable operation mode selection are an important guarantee for the success of treatment.

Tuberculosis, spinal/surgery； Cervical vertebrae； Treatment outcome； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.007

310003 杭州市紅十字會醫院骨科

賴震，Email:laizhen76@163.com

2014-10-16)