采用經肋橫突入路術式一期治療老年胸椎結核合并截癱患者的療效分析

郭春生 柳盛春 陳凱 崔躍輝 姜廣擎 張輝 李兆偉

?

·論著·

采用經肋橫突入路術式一期治療老年胸椎結核合并截癱患者的療效分析

郭春生 柳盛春 陳凱 崔躍輝 姜廣擎 張輝 李兆偉

目的 探討經同一切口采用經肋橫突入路術式，一期行病灶清除前方減壓、椎板植骨、椎弓根釘內固定術治療老年胸椎結核合并截癱的臨床療效。方法 2012年2月至2013年10月，沈陽市胸科醫(yī)院對收治的26例年齡>60歲的老年胸椎結核合并截癱患者，采用經同一切口經肋橫突入路術式，一期行病灶清除前方減壓、椎板植骨、椎弓根釘內固定術治療。其中男18例，女8例；年齡(64.4±5.1)歲；病程5～17個月，平均(12.4±4.2)個月。Frankel脊髓損傷分級：B級17例，C級7例，D級2例。胸背部、肋間放射性疼痛7例，Cobb角(24.4±3.1)°，觀察患者治療后臨床癥狀改善情況、椎板植骨融合時間、隨訪Frankel脊髓損傷分級及Cobb角矯正情況。 結果 26例患者術后隨訪時間6～12個月，平均(11.3±2.7)個月，術前合并胸背部、肋間放射性疼痛7例患者術后疼痛全部消失。椎板植骨融合時間約為6～8個月，26例截癱患者術后1年隨訪Frankel脊髓損傷分級：D級1例，其余25例全部恢復至E級。術后1周測量Cobb角，平均為(24.4±3.1)°，矯正(19.3±4.3)°，無內固定松動及斷裂。 結論 一期后路經肋橫突入路行病灶清除前方減壓椎板植骨椎弓根釘內固定術治療老年胸椎結核合并截癱，療效滿意，可以成為老年胸椎結核合并截癱手術治療的一種術式選擇。

結核, 脊柱/外科學； 胸椎； 截癱； 脊柱融合術; 減壓術, 外科; 內固定器; 治療結果; 老年人

脊柱結核是常見的肺外結核，幾乎占到骨關節(jié)結核的50%[1]。其中胸椎結核容易導致截癱，同時，胸椎周圍結構復雜，前方有大血管、肺，周圍有肋骨、肩胛骨，解剖復雜，顯露困難。胸椎結核合并截癱臨床手術治療方式較多，但是老年胸椎結核合并截癱患者由于體質虛弱，不能承受前路開胸手術及前后路聯(lián)合手術的創(chuàng)傷，因此合理的術式選擇至關重要。沈陽市胸科醫(yī)院自2012年2月至2013年10月期間，對26例年齡大于60歲老年胸椎結核合并截癱患者經同一切口采用經肋橫突入路術式，一期行病灶清除前方減壓、椎板植骨、椎弓根釘內固定術，取得了滿意療效，現匯報如下。

資料和方法

一、臨床資料

沈陽市胸科醫(yī)院2012年2月至2013年10月，對收治的26例年齡大于60歲的老年胸椎結核合并截癱患者，均經同一切口采用經肋橫突入路術式，一期行病灶清除前方減壓、椎板植骨、椎弓根釘內固定術治療。

1.患者一般資料：男18例，女8例；年齡60～82歲，平均年齡(64.4±5.1)歲；病程5～17個月。累及2個節(jié)段17例，累及3個節(jié)段9例。主要臨床癥狀為胸背部、肋間放射性疼痛7例，雙下肢麻木無力24例，伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等結核病中毒癥狀26例。

2.相關檢查：26例患者三維重建CT表現為椎體破壞、有死骨及周圍膿腫、椎間隙狹窄、脊髓受壓明顯。胸椎MR檢查可見受累椎體T1WI呈低信號影，T2WI為高信號影；并可見椎體間隙及椎體前方有液體混合不均信號影、椎旁膿腫突入后方椎管內，部分壓迫后方脊髓。

截癱分級參照2000年美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)修訂的Frankel脊髓損傷分級：B級17例，C級7例，D級2例。

血紅細胞沉降率為(67.2±6.5)mm/1 h，Cobb角(24.4±3.1)°。術中留取膿液進行抗酸桿菌培養(yǎng)，其中抗酸桿菌生長6例，陽性率為23.1%，藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果顯示均無耐藥菌生長。

二、方法

1.手術適應證：常規(guī)前后聯(lián)合手術為前路行病灶清除及植骨融合，后路行椎弓根釘棒內固定，雖然前后聯(lián)合入路手術能夠徹底清除病灶，可使脊髓減壓，而且可得到堅強及確切的固定，但手術創(chuàng)傷較大，麻醉時間較長，出血量較多，術中并且需要變換體位，可增加污染切口的幾率。由于本研究26例患者年齡均較大，且身體狀態(tài)較其他年輕患者差，耐受手術打擊的程度較其他患者弱，因此綜合考慮，宜采用經同一切口經肋橫突入路術式，一期行病灶清除前方減壓、椎板植骨、椎弓根釘內固定術進行治療。

2.術前準備：入院后完善各項檢查，所有患者均絕對臥床，應用HRZE方案抗結核治療2～4周，待患者一般情況改善，并且血紅細胞沉降率下降后，檢查無絕對手術禁忌證，給予手術治療。本研究采用老年骨科圍手術期風險評分系統(tǒng)(PRESGOP)來預測患者對手術的耐受情況，包括以下組成部分：心臟情況(34分)、呼吸功能(25分)、進食及活動情況(18分)、神經情況(9分)、手術分級(7分)及美國麻醉師協(xié)會(ASA)病情分級(7分)。ASA分級為麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行分類，共將患者分為6級：第1級，各器官功能正常；第2級，輕度并存病，功能代償健全；第3級，并存病情嚴重，但尚能應付日常活動；第4級，并存病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命危險；第5級，無論手術與否，生命難以維持24 h的瀕危患者；第6級，確認為腦死亡患者。PRESGOP各項分值相加總分值100分，分為4個級別，0～19分為相對安全，20～39分為中度危險，40～59分為高度危險，大于60分為危險度極高。本研究的患者均要求通過積極的術前準備后，使分值低于19分，方能進行手術治療。其中3例患者短期內截癱加重，給予抗結核治療3 d后行手術治療。

3.手術方法：所有患者均采用氣管插管全麻，采取俯臥位，術前C形臂X線射線機定位確定病灶位置，手術取后正中切口，上胸椎采用沿棘突向兩側剝離多裂肌，至橫突上下關節(jié)突外緣；中下胸椎采用Wiltse入路，沿棘突旁2cm切開深筋膜，沿多裂肌和最長肌間隙鈍性分離，顯露橫突。再分離顯露橫突上1/3根部與上下關節(jié)突外緣連線交界處，作為進針點植入定位針，在C形臂X線射線機透視定位準確后，在病灶上、下正常椎體植入4～8枚椎弓根螺釘，利用椎弓根內固定系統(tǒng)撐開原理，矯正脊柱后凸畸形。固定完成后，于椎體骨質破壞較重一側，顯露病變椎體的肋橫突關節(jié)面，沿著肋骨內側面及椎體骨表面鈍性推開胸膜，切除肋骨近端約3cm，取下肋骨頭，咬除部分橫突，從側后方顯露病椎間隙，徹底清除膿液、死骨、干酪物，并行椎管減壓，手指探入或彎刮勺探查前方減壓是否充分。病灶用生理鹽水及3%過氧化氫溶液沖洗。用明膠海綿包裹鏈霉素干粉3.0克(通過術前皮試)置入病灶內。于骨病灶放置引流管1枚。修整病椎椎板，做出粗糙面，將取下的部分肋骨及橫突修整為植骨條，混合以同種異體骨行椎板植骨。椎板兩側各放置引流管1枚，緊密縫合手術切口。

4.術后處理：術后給予對癥支持治療，術后24～48 h拔除棘突旁引流管，骨病灶引流管待引流量少于20 ml時予以拔除。術后8～10 d拆除切口縫線，術后4周，佩戴外支具鼓勵患者坐起，如截癱恢復、下肢肌力允許，鼓勵患者下地活動。術后抗結核治療12～18個月，每個月復查血常規(guī)、肝腎功能及血紅細胞沉降率、超敏C反應蛋白。每3個月采用三維 CT復查1次，了解椎板植骨融合情況及內固定情況。根據血紅細胞沉降率及植骨融合情況評估結核病控制情況。

三、隨訪方法及觀察指標

根據筆者的經驗，脊柱結核植骨融合情況于12個月左右應達到骨性愈合標準。本研究的患者，術后抗結核治療12～18個月，前3個月采用HRZE方案，第4個月開始停用吡嗪酰胺，術后每周復查血常規(guī)、血紅細胞沉降率及肝腎功能1次，4周后每個月復查1次，停藥后每3個月復查1次。期間繼續(xù)行保肝治療，出現肝腎功能異常及其他不良反應，應及時調整用藥，必要時可予以停藥。每3個月進行X線及CT復查，觀察融合情況。由于患者處于老齡，脊柱后凸Cobb角度的丟失及融合節(jié)段下降情況可以在不影響植骨穩(wěn)定性方面酌情考慮；即脊柱結核不復發(fā)及通過Chen標準[2]評價，效果達到優(yōu)良即可視為治愈。

四、療效標準

1. 手術切口預后標準：手術切口分為3類：(1)一類切口：無菌切口；(2)二類切口：可能污染切口；(3)三類切口：感染切口。愈合等級分為3種：(1)甲級愈合：愈合良好，沒有不良反應愈合；(2)乙級愈合：指愈合欠佳，局部有炎癥反應，有紅腫、硬結、積液等，但未化膿；(3)丙級愈合：指切口化膿，需要切開引流者。

2. 治愈標準：結核中毒癥狀消失6個月以上，血紅細胞沉降率(正常范圍：0～15 mm/1 h)及超敏C反應蛋白(正常范圍：0～5 mg/L)維持在正常范圍內6個月以上，X線及CT顯示植骨融合處達到骨性愈合，恢復正常活動及輕度工作6個月，抗結核治療結束后1年病灶無復發(fā)。術后1個月按Chen標準評定[2]，優(yōu)：無背痛和活動受限；良：背痛明顯改善或輕微背痛，活動輕度受限；中：中度背痛和活動受限；差：背痛無改善或加重。

結 果

一、手術治療情況

本組26例患者，手術時間150～190 min，平均(165.7±8.7)min，術中失血130～330 ml，平均(248.3±12.8)ml，術中均未輸血。術前合并胸背部、肋間放射性疼痛7例術后疼痛全部消失。26例患者術后1周血紅細胞沉降率、超敏C反應蛋白均恢復正常。26例患者切口均三類甲級愈合，愈合時間為術后(14.2±2.6)d。

二、術后隨訪情況

其中1例老年女性患者于術后4個月死亡，其余患者均獲得隨訪，隨訪6～12個月，平均(11.6±3.9)個月，隨訪率達96.2%。24例患者雙下肢麻木無力癥狀及26例患者的發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀于術后(25±5.2)d好轉。椎板植骨融合時間約為6～8個月，平均(6.7±1.9)個月；26例截癱患者術后隨訪Frankel脊髓損傷分級為：D級1例(隨訪4個月后死亡)，其余全部恢復(隨訪12個月)，術前及術后分級見表1。脊柱后凸Cobb角為7°～26°，平均為(24.4±3.1)°，矯正(19.3±4.3)°，矯正率為67.7%。無內固定松動及斷裂。典型病例見圖1～3。按照Chen標準，術后1個月，優(yōu)18例，良8例，中0例，差0例。

表1 26例患者術前及術后12個月Frankel脊髓損傷分級對比

注 術后末次隨訪分級為D級的1例患者于隨訪4個月后死亡

圖1～3 患者，男，68歲。因胸背部疼痛1個月，雙下肢進行性無力1周入院。入院診斷胸椎7、8椎體結核合并截癱，Frankel分級C級；入院后行3HRZE/9HRE方案抗結核治療，2周后行手術治療，術后疼痛癥狀消失，術后3個月后血紅細胞沉降率及超敏C反應蛋白均正常；術后12個月末次回訪，Frankel分級恢復至E級,無內固定無松動及斷裂，無結核癥狀復發(fā)。圖1為患者術前胸椎MRI，顯示胸7、8水平脊髓受壓，椎體內可見不規(guī)則信號影。圖2為患者術后1周胸椎三維重建CT片(矢狀面CT平掃)，顯示病灶清除徹底。圖3為患者術后1周胸椎三維重建CT片，顯示第8肋骨頭及部分肋骨切除

討 論

一、脊柱結核合并截癱外科治療現狀

脊柱結核合并截癱手術治療的目的是清除結核病灶內的病變組織，解除脊髓壓迫，矯正脊柱后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定性，參考國內外相關報道，脊髓受壓合并脊髓損傷是脊柱結核的絕對手術指征。有關脊柱結核的手術方式選擇，分別有單純病灶清除術、病灶清除椎間植骨融合術、一期前路病灶清除椎間植骨內固定術、一期或二期前路病灶清除植骨+后路椎弓根釘內固定術、一期后路病灶清除植骨內固定術[3]。選擇什么樣的手術方式治療脊柱結核，需要針對患者的實際情況，包括病變部位、骨質破壞方式特點、病變程度及累及椎體數目、患者的身體條件及并發(fā)癥等因素。一期前路病灶清除植骨融合內固定術治療胸椎結核合并截癱是常用術式，前路內固定手術治療脊柱結核是安全有效的，但是前路經胸手術治療，術中要求單肺通氣，對于肺功能差、胸膜粘連的患者，前路開胸視為手術治療禁忌[4]。同時前路手術術后易并發(fā)肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、血胸等[5]，由于內置物存在，滲血滲液難以吸收，影響愈合。前后聯(lián)合入路手術能夠徹底清除病灶，使脊髓減壓，又能獲得堅強內固定[6]，但存在手術創(chuàng)傷大、麻醉時間長，出血較多，術中需要變換體位再行手術切口，同樣存在需要前路進入胸腔對呼吸循環(huán)生理造成干擾，不適用體質虛弱及老年患者。后路手術治療胸椎結核具有手術創(chuàng)傷小、圍手術期并發(fā)癥少、神經減壓和矯正后凸畸形效果好等優(yōu)點[7]。采用椎弓根釘內固定治療胸椎結核，內固定能夠恢復脊柱穩(wěn)定性，緩解脊柱不穩(wěn)引起疼痛，促進病灶修復作用。臨床研究也表明脊柱結核采用經椎弓根釘固定和矯形效果要優(yōu)于前路固定[8]。

二、一期經肋橫突入路行病灶清除前方減壓并椎板植骨椎弓根釘內固定術治療胸椎結核合并截癱手術優(yōu)缺點

采用俯臥位一期經肋橫突入路行病灶清除前方減壓并椎板植骨椎弓根釘內固定術治療胸椎結核合并截癱，優(yōu)點在于：(1)同一切口完成病灶清除、脊柱矯形固定、椎管減壓、椎板植骨，縮短手術時間，減少術中失血量；減少手術費用。(2)手術對肺功能干擾較小，術后肺不張及胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生幾率低，恢復較快。對于年老體弱及合并基礎疾病患者尤其適用。(3)適用范圍較廣，全胸椎節(jié)段均可行此種術式。(4)椎弓根釘固定切實可靠，即刻恢復脊柱穩(wěn)定性，縮短術后臥床時間。(5)與椎板切除及關節(jié)突切除手術入路相比較，側前方減壓清除病灶直接、徹底，不破壞脊柱的后柱結構，對脊柱穩(wěn)定性影響小，椎板植骨融合加強了脊柱后柱穩(wěn)定性。不足之處：(1)手術視野狹窄，不能直視下行病灶清除椎管減壓，對脊髓可能造成的損傷風險高，對醫(yī)生技術水平要求較高。(2)病灶清除能力有限，與前路手術相比較，不能做到徹底病灶清除以及多節(jié)段病灶清除。(3)胸椎生理性后凸，椎板植骨為張力側植骨，缺少前中柱支撐，穩(wěn)定性依賴于椎弓根釘撐開作用，椎板植骨融合前椎弓釘斷釘理論風險較高[9]。需要注意的是椎弓根釘內固定雖然提高了手術后脊柱穩(wěn)定性，但同時犧牲了脊柱的節(jié)段運動功能，將不同程度地導致臨近節(jié)段退變，手術不可盲目擴大內固定的應用范圍和固定節(jié)段[10]。

三、老年胸腰椎結核合并截癱患者選擇該術式的可行性

總之，對于老年胸椎結核合并截癱的患者，在其身體條件允許的情況下，盡早采用合理的手術方式治療，可以達到解除疼痛、早期下床活動，提高生活質量的目的。He等[11]認為由于高齡患者多存在其他合并癥，后路手術由于創(chuàng)傷小、手術時間短，且能提供確切的減壓與內固定以矯正脊柱后凸畸形，因此在有效的抗結核治療下，后路手術可以取得良好的效果。合理的手術方案選擇，應綜合考慮病灶部位、骨質破壞方式、累及椎體數目及患者的年齡、體質、對手術創(chuàng)傷的承受力等因素。一期經肋橫突入路行病灶清除前方減壓椎板植骨椎弓根釘內固定術，手術創(chuàng)傷小，臨床觀察療效滿意。本研究的缺陷是患者少、非隨機多中心對照研究，缺乏基礎醫(yī)學數據的支持，因此有待將來進一步完善和持續(xù)改進；但不失為老年脊柱結核合并截癱手術治療的一種術式選擇。

四、筆者通過該術式治療老年胸腰椎結核合并截癱患者得出的經驗

本研究患者神經功能術后均有較大程度的恢復，最后隨訪時，26例患者Frankel脊髓損傷分級17例恢復了3級，7例恢復了2級，1例恢復了1級，1例由于患者死亡，失訪。說明出現神經損傷時，及時減壓治療，神經功能恢復好。患者術后后凸角較術前均有明顯改善，可見一期后路內固定系統(tǒng)固定效果穩(wěn)定。

綜上所述，對于老年胸腰椎結核合并截癱患者采用一期后路病灶清除、植骨融合內固定手術能較好地糾正和預防后凸畸形，神經功能恢復好，手術創(chuàng)傷小，出血少，可獲得滿意療效。

[1] Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis:a review. J Spinal Cord Med, 2011, 34(5):440-454.

[2] Govender S. The outcome of allografts and anterior instrumentation in spinal tuberculosis. Clin Orthop Relat Res, 2002，(398)：60-66．

[3] 王傳慶. 脊柱外科治療的現狀與進展. 結核病與肺部健康雜志，2013, 2(1)：64-68.

[4] Erturer E, Tezer M, Aydogan M, et al. The results of simultaneous posterior-anterior-posterior surgery in multilevel tuberculosis spondylitis associated with severe kyphosis. Eur Spine T, 2010, 19(12): 2209-2215.

[5] 金鋒，白雪鵬，曹遠國. 脊柱結核手術并發(fā)癥的原因及預防.結核病與肺部健康雜志，2012，1(3)：185-188.

[6] Talu U, Cogus A, Ozturk C, et al. The role of posterior instrumentation and fusion after anterior radical debridement and fusion in the surgical treatment of spinal tuberculosis: experience of 127 cases. J Spinal Disord Tech, 2006, 9(8):554-559.

[7] 唐愷，董偉杰，蘭汀隆，等. 一期后路病灶清除植骨內固定治療上胸椎結核.中國防癆雜志，2014,36(8)：675-678.

[8] Ma YZ, Cui X, Li HW, et al. Outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults. Int Orthop, 2012,36(2):199-305.

[9] 饒書城，宋躍明. 脊柱外科手術學. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：185-186.

[10] 張宏其，郭虎兵，陳筱，等. 單純一期后路病灶清除椎體間植骨融合內固定治療胸椎結核的臨床研究.中國矯形外科雜志，2012,20(1)：34-40.

[11] He B, Hu Z, Hao J, et al. Posterior transpedicular debridement, decompression and instrumentation for thoracic tuberculosis in patients over the age of 60. Arch Orthop Trauma surg,2012,132(10):1407-1414.

(本文編輯：郭萌)

Effects of surgical treatment of debridement and bone grafting fusion with internal fixation in elder thoracic spinal tuberculosis patients with paraplegia

GUOChun-sheng,LIUSheng-chun,CHENKai,CUIYue-hui,JIANGGuang-qing,ZHANGHui,LIZhao-wei.

DepartmentofOrthopedics,ShenyangChestHospital,Shenyang110044,ChinaCorrespondingauthor:LIUSheng-chun,Email:liushch666@163.com

Objective To investigate the effects of surgical treatment for elder thoracic spinal tuberculosis (TB) patients with paraplegia by using the same approach of the debridement and bone grafting fusion with internal fixation. Methods From February 2012 to October 2013, a total of 26 elder patients (aged over 60 years old) with thoracic spinal TB and paraplegia were treated at Shenyang Chest Hospital by using the same approach of the debridement and fusion with internal fixation surgical treatment. Among them, 18 patients were male and 8 patients were female; the average age was (64.4±5.1) years old; the duration of TB treatment was 5-17 months with an average of (12.4±4.2) months. The Frankel grading method and the American Spinal Injury Association (ASIA) function scale were used for grading spinal injury severity of the patients and the results were: Grade B in 17 cases, Grade C in 7 cases, Grade D in 2 cases. The erythrocyte sedimentation rate (ESR) of the patients was (62.7±6.5) mm/1 h and the Cobb angle was (24.4±3.1)°. The patients were followed up after they received surgical operations and the following information was collected: symptoms improvement, the time of vertebral lamina bone graft fusion, the Frankel grading and the Cobb angle. Results The postoperative follow-up duration for those 26 patients was 6-12 months with an average of (11.3±2.7) months. The intercostal pain disappeared in 7 patients who suffered it before operations. The time of vertebral lamina bone graft fusion was about 6-8 months. The Frankel grading of 26 patients with paraplegia after 1 year of operations was: Grade D in 1 patient and Grade E in the remaining 25 patients. After a week of the operation, the Cobb angle was corrected to (19.3±4.3)° from (24.4±3.1)°. During the follow-up period, no internal fixation loosening or broken were observed. Conclusion The treatment outcomes of surgical treatment with the same approach of the debridement and bone grafting fusion with internal fixation among elder thoracic spinal TB patients with paraplegia are satisfied. It may be a good option for surgical treatment in those patients.

Tuberculosis, spinal/surgery； Thoracic vertebrae； Paraplegia； Spinal fusion； Decompression, surgical； Internal fixators; Treatment outcome； Aged

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.009

110044 沈陽市胸科醫(yī)院骨一科

柳盛春，Email：liushch666@163.com

2014-12-05)