132例脊柱結核患者圍手術期營養狀況的調查分析

雷國華 馬皎潔 王倩 曹艷華 王秀華

?

·論著·

132例脊柱結核患者圍手術期營養狀況的調查分析

雷國華 馬皎潔 王倩 曹艷華 王秀華

目的 了解脊柱結核患者圍手術期營養狀況，為以后對圍手術期患者進行針對性營養干預提供理論依據。方法 調查2014 年1—10 月在北京胸科醫院骨科住院的脊柱結核患者132例，于患者入院后24 h內、術后第6 天及第13天對患者進行營養風險評估[采用營養風險篩查(2002)(nutrition risk screening,NRS2002)評估表]，并于入院后次日及術后第1天、第6天及第13天早晨空腹抽靜脈血查患者血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞比值(LY%)、淋巴細胞計數(LY)和血漿白蛋白(ALB)。用SPSS 17.0軟件錄入數據并進行統計學分析，對不同時間點的營養風險發生率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05認為差異有統計學意義。用Friedman檢驗對不同時間點的營養評分及Hb、LY%、LY、ALB值進行K個相關樣本的非參數檢驗，以P<0.05認為差異有統計學意義。結果 篩查脊柱結核患者圍手術期營養風險的發生率，術后第6天高達87.88%(116/132)。比較不同時間點的營養相關化驗指標，術后第6天 Hb[(106.27±16.74)g/L]及ALB[(31.36±3.84)g/L]測值比其他時間點都低；入院次日、術后第1天、術后第13天的Hb測值為：(130.79±16.67)g/L，(113.88±15.57)g/L，(113.38±18.08)g/L；ALB數值為：(38.74±3.90)g/L，(31.47±3.55)g/L，(34.82±3.68)g/L。術后第6天與其他時間點Hb、ALB測值比較，差異有統計學意義(χ2值分別為60.151、63.951，P值均<0.001)。術后第1天 LY%為(9.83±4.84)%，LY(1.26±0.79)×109/L，比其他時間點都低。入院次日、術后第6天、術后第13天的LY%分別為：(23.59±8.37)%，(18.69±5.97)%，(21.50±6.78)%；LY分別為：(1.62±0.56)×109/L，(1.39±0.60)×109/L，(1.59±0.61)×109/L。術后第1天LY%、LY與其他時間點測值比較，差異有統計學意義(χ2值分別為：52.370、27.662，P值均<0.001)。結論 脊柱結核圍手術期患者存在較高的營養風險，患者術后1周內營養狀況較差，應給予重點營養干預，以促進患者康復。

結核, 脊柱/外科學； 圍手術期; 營養狀況; 營養調查

骨關節結核是主要的肺外結核，其中50%以上是脊柱結核[1]。結核病是一種營養不良相關性疾病，結核病與營養之間存在雙向關系[2]。營養風險是指現有或潛在與營養有關的因素導致患者發生不良臨床結局的風險[3]。脊柱結核術中血漿白蛋白(ALB)隨血液流失多、術后分解代謝增強進一步減低，加重了低蛋白血癥，將影響傷口愈合。糾正營養不良可以通過改善機體的負氮平衡，增強免疫力，保證術后抗結核藥物的有效殺菌濃度，還可以維持細胞、器官與組織的代謝，使之發揮正常的功能，加速組織的修復，促進患者康復[4-6]。營養治療是脊柱結核圍手術期患者綜合治療中的重要一環。對脊柱結核患者圍手術期營養狀況進行調查分析，有助于增加營養干預的針對性，提高營養干預的效果。

資料和方法

一、 研究對象

本研究選取2014 年1—10 月在北京胸科醫院骨科住院的脊柱結核患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)確診為脊柱結核患者；(3)有手術適應證；(4)理解知情同意書，并同意在本研究前簽署知情同意書。

排除標準：有脊柱結核以外其他任何嚴重疾病，研究者認為可能影響患者的治療或評估。包括任何未被控制的有臨床意義的心臟、肺、腎臟、消化、神經、精神疾病、免疫調節性疾病或惡性腫瘤患者。

共調查患者132 例，其中男74例，女58例；年齡18～84 歲，平均年齡(45.70±17.53) 歲；其中腰椎結核66 例，胸椎結核47 例，頸椎結核19 例。

二、 方法

(一) 營養風險篩查方法

營養風險篩查采用中華醫學會腸外腸內營養學分會臨床診療指南推薦的住院患者營養風險篩查[3]。

1. 營養風險篩查(2002)(nutrition risk screening,NRS2002)評估表內容：包括3個部分。(1)疾病嚴重程度評分(疾病狀態、并發癥、合并癥等)；(2)營養狀態評分[體質量指數(BMI)、3個月內體質量變化、1周內攝食量改變情況]；(3)年齡評分(若70歲以上加1分)。總分最高為7分，評分≥3分認為存在營養風險。對于可測得身高和體質量的患者統一著病號服測量身高和體質量，并計算BMI；BMI<18.5 kg/m2計3分，其余按照NRS2002方案進行營養風險評分。對于無法站立，有明顯腹腔積液、胸腔積液等不能獲得BMI的患者，空腹抽血查ALB水平，采用ALB水平替代BMI，以ALB<30 g/L計3分，其余項目按照NRS2002方案進行營養風險評分。

2. 營養風險篩查質量控制：研究由接受過培訓的專職實驗護士負責，采用統一的調查表進行篩選。身高和體質量測量方法：早晨6點免穿鞋后測定身高(采用經過校正的標尺，校正至±0.5 cm)；實際體質量盡可能在空腹、著病房衣服、免穿鞋時測量，并采用經過校正的磅秤(校正至±0.2 kg)。

3.營養風險篩查時間：本組患者的平均住院日為22 d，患者一般住院1周手術，術后住院2周左右即出院。因此，本研究對患者營養狀況評估的時間人為劃分為3段，即入院24 h內，術后第6天及術后第13天。分別調查患者術前、術后、及出院前的營養狀況。

(二)營養化驗指標獲取方法

脊柱結核住院患者在入院次日、術后第1天及出院前1天常規需要抽血化驗。為了不額外增加患者穿刺抽血帶來的痛苦及方便護士營養風險篩查需要。我們設定在患者入院后次日及術后第1 天、術后第6 天及術后第13天早晨空腹抽靜脈血，檢查血常規、血生化，獲得其血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞比值(LY%)、淋巴細胞計數(LY)和ALB值。

三、 統計學分析

用SPSS 17.0軟件錄入數據并進行統計學分析，對不同時間點的營養風險發生率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05認為差異有統計學意義。用Friedman檢驗對不同時間點進行營養評分，以及對Hb、LY%、LY、ALB值進行K個相關樣本的非參數檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 脊柱結核患者圍手術期營養評分的變化

脊柱結核患者術后第6天的風險評分及風險發生率均高于入院及術后第13天的數值，差異有統計學意義(P<0.001)(表1)。

二、脊柱結核患者圍手術期營養相關化驗指標的變化情況

術后第6 天 Hb[(106.27±16.74)g/L]及ALB[(31.36±3.84)g/L]測值比其他時間點都低，差異有統計學意義(P<0.001)；術后第1 天 LY%[(9.83±4.84)%]和LY [(1.26±0.79)×109/L]比其他時間點都低，差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

討 論

一、 脊柱結核患者圍手術期的營養風險發生率較高

患者入院時及術后第13天營養風險發生率分別是36.36%和34.85%，與馬皎潔等[7]研究的骨關節結核患者的營養風險發生率為37.50%結果相近。明顯高于吳雅芳等[8]研究中普通外科住院患者營養風險發生率的17.6%。脊柱結核患者在罹患結核初期易出現消瘦、食欲下降等情形，因此入院時營養風險評分較高。患者在手術后第6天的營養風險評分最高，營養風險發生率高達87.88%，這可能與患者術后1周內進食量減少有關。術后第13天，隨著患者手術創傷及胃腸功能的逐漸好轉，各項化驗指標也恢復到入院時的水平。值得注意的是，脊柱結核患者圍手術期的營養問題容易被忽視，因此本研究有助于了解脊柱結核患者圍手術期的營養狀況，為以后脊柱結核患者圍手術期的營養支持提供理論基礎。

二、脊柱結核患者術后蛋白質等營養代謝出現負平衡

研究結果表明，本研究中患者術后1周內各項營養指標均出現了較低的水平，LY%和LY在術后第1天及Hb和ALB數值在術后第6天均出現了最低值，原因是脊柱結核手術應激、術中出血及術后禁食等因素導致患者營養產生負平衡。而Hb和ALB數值在術后第6天才出現最低值，除了因為術中血漿白蛋白隨血液流失以外，術后分解代謝增強和術后患者飲食受限(禁食→流食→普食)都進一步加重了低蛋白血癥。營養不良會影響傷口愈合，因此，應該積極糾正脊柱結核患者的營養不良。糾正營養不良可以通過改善機體的負氮平衡，增強免疫力，保證術后抗結核藥物的有效殺菌濃度，還可以維持細胞、器官與組織的代謝，使之發揮正常的功能，加速組織的修復，促進患者康復[4-6]。

目前，如何有效動態監測并干預住院患者營養不良狀況是臨床營養所急需解決的主要問題之一[9]。在國外多項研究[10-12]表明，有營養風險的患者并發癥發生率顯著提高，住院時間延長，住院費用增加等。這提示我們應及早進行脊柱結核圍手術期患者營養風險篩查，積極進行營養干預：對存在高營養風險的患者，護士與醫生及營養師共同制定規范的飲食計劃；責任護士應特別注意加強術后患者的健康教育及飲食指導；給予個性化營養支持等。總之，要采取科學、有效的營養干預措施，以降低患者的營養風險，改善其臨床結局。

表1 132例脊柱結核患者圍手術期不同時間點的營養評分情況

注 營養風險發生率=發生營養風險例數/總例數

表2 132例脊柱結核患者圍手術期不同時間點所測營養相關指標的情況

[1] 孫雯雯,吳福蓉,肖和平,等.強化期含左氧氟沙星方案保守治療脊柱結核的近期療效分析.中國防癆雜志,2013,35(10):840-842.

[2] 譚守勇,謝燦茂.營養不良與結核病的發病和治療.中國防癆雜志,2004,26(2):110-113．

[3] 中華醫學會.臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊(2008版).北京：人民衛生出版社，2009：7-9，16-20．

[4] 邵川強.脊柱結核外科治療進展.中國矯形外科雜志,2012,20(3):245-247.

[5] 段景柱,顧海倫,崔少千,等.術前營養不良分級對脊柱結核手術的影響.醫藥論壇雜志,2011,32(10):25-27,30.

[6] Kmmel S, Eggemann H, Luftner D, et al. Significant changes in circulating plasma levels of IGF1 and IGFBP3 after conventional or dose-intensified adjuvant treatment of breast cancer patients with one to three positive lymph nodes. Int J Biol Markers, 2007,22(3):186-193.

[7] 馬皎潔,賀紅,李寶月,等.骨結核住院患者的營養風險篩查分析.中國防癆雜志,2014,36(8):691-695．

[8] 吳雅芳,李亞蘭,鄭文霞,等.普通外科住院患者665例營養風險篩查和營養支持狀況調查分析.中國藥物與臨床雜志,2014,14(9):1215-1216.

[9] 陳博,周勇,楊平，等.重視營養風險篩查在住院患者中的實施.中國普外基礎與臨床雜志,2011, 18(12):1262-1264.

[10] Schiesaer M，Muller S，Kirchhoff P，et al.Asseament of a novel Screening score for nutritional risk in predictjng complications in gastro-intestinal surgely.Clin Nutr，2008，27(4)：565-570．

[11] Sorensen J，Kondrup J，Prokopowicz J，et al．EuroOOPS：an international，multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome．Clin Nutr， 2008，27(3)：340-349．

[12] Amaral IF,Matos LC,Tavares MM,et al.The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission.Clin Nutr,2007,26(6):777-784．

(本文編輯：范永德)

The perioperative nutritional status survey of 132 cases of patients with spinal tuberculosis

LEIGuo-hua,MAJiao-jie,WANGQian,CAOYan-hua,WANGXiu-hua.

DepartmentofOrthopaedic,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor:WANGXiu-hua,Email:wangxiuhua@yeah.net

Objective To understand perioperative nutritional status in patients with spinal tuberculosis, in order to provide targeted nutritional intervention. Methods One hundred and thirty-two cases of spinal tuberculosis patients hospitalized between Jan-Oct. 2014 in Beijing Chest hospital were investigated. Patients received nutrition risk assessments (nutrition risk screening, NRS2002) within the 24 hours admitted, and 6 days, 13 days after the operation respectively. Patients also received the blood check for red protein (Hb), and Lym (LY%), count of lymphocytes (LY) and albumin (ALB) in the next day of admission, the 1st day,6th days and 13th days after the operation. SPSS 17.0 software was used for data entry and statistical analysis,χ2test was used for comparison of the nutrition risk incidence in different points in time,P<0.05 is considered the statistically significant. Results The incidence of peri-operative nutritional risk was up to 87.88%(116/132)in the 6th postoperative day. To compare indicators of nutrition-related testing at different points, the 6th postoperative day, Hb((106.27±16.74) g/L) and ALB((31.36±3.84) g/l) measuring values are lower than any other time point; the Hb measurement was (130.79±16.67) g/L, (113.88±15.57) g/L, (113.38±18.08) g/L; ALB measurement was (38.74±3.90) g/L, (31.47±3.55) g/L and (34.82±3.68) g/L respectively in the 1st day after hospitalization, 1st and 13th postoperative day. Hb and ALB measurements in the 6th postoperative day was statistically significant different in comparison with other point in time, (χ2values is 60.151, 63.951 respectively,Pboth are <0.001).In 1st postoperative day, the LY% measurement was (9.83±4.84)% and LY was (1.26±0.79)×109/L, lower than any other point in time. the LY% measurement was (23.59±8.37)% (18.69±5.97)% (21.50±6.78)% and LY measurement was (1.62±0.56)×109/L，(1.39±0.60)×109/L，(1.59±0.61)×109/L respectively in the next day of hospitalization, the 6th and 13th postoperative day. LY% value in the 1st postoperative day was statistically different with other time points (χ2values are: 52.370, 27.662 respectively,Pboth are <0.001). Conclusion The perioperative patients of spinal tuberculosis have high nutritional risk. Patients have poor nutritional status within 1 week after surgery, therefore we should focus on nutritional interventions in order to promote recovery.

Tuberculosis, spinal/surgery; Perioperative period； Nutritional status; Nutrition surveys

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.011

北京市科技計劃項目(D121100003012005)

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科(雷國華、王倩、曹艷華)，營養科(馬皎潔)，護理部(王秀華)

王秀華，Email：wangxiuhua@yeah.net

2014-12-23)