從肝腎虧虛論治糖尿病視網膜病變的文獻綜述

劉溫華　張芝桐　范薏淇

【摘要】糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病（消渴）的主要并發癥之一，其病機是在陰虛燥熱基礎上發展為肝腎虧虛、血瘀痰凝、虛實夾雜。筆者在參考古今文獻以及相關臨床研究后著重提出其治療當以補益肝腎、化瘀祛痰為原則，方藥以杞菊地黃湯為主加化瘀祛痰之品。

【關鍵詞】糖尿病；消渴；視網膜病變；肝腎虧虛

【中圖分類號】R276.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）08-0036-03

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病的常見并發癥，其主要臨床表現為視力障礙、微血管動脈瘤、出血斑點滲出及黃斑水腫等，是目前最主要的致盲原因之一。

1目與肝腎相關的理論

五臟六腑精氣皆上注于目，而其中最重要的當屬肝、腎二臟。肝開竅于目，目為肝之外侯；瞳神在臟屬腎，腎為目之水輪[1]。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。《審視瑤函·目為至寶論》言：“腎之精騰，結而為水輪”，說明腎與目關系密切。從經絡學說來看，肝經過目系。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系……其支者，從目系下頰里”。

《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視”。精之窠為眼，《證治準繩·雜病·五輪》認為瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火之精”。《審視瑤函·目為至寶論》又云：“五輪之中四輪不能視物，惟瞳神乃照萬物”。故目受肝血之滋養而清凈明亮，瞳神受腎精之涵潤而藏神光。

消渴久病不愈可引發視物障礙及相關眼部病變。消渴日久，累及腎臟，腎水不能涵養視衣目絡，內障諸證必現。王肯堂《證治準繩》中認為“三消久之，精氣虛虧則目無所見”。《銀海精微》云：“腎為肝之母，腎水不能濟于肝木則虛熱，膽乃生于肝之旁，肝木枯焦膽氣不足，故行動舉止，則眼中神水之中，蕩漾有黑影如蠅翅者”。《銀海精微》言：“肝腎之氣充，則精彩光明；肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈”。《素問·脈要精微論》曰：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審短長，以長為短，以白為黑，如是則精衰矣”。目之精明源于肝腎精血之滋養，肝腎精血虧虛則目失所養。精血為陰精，陰虛則熱，熱灼津血，血粘成瘀。正氣不足，邪乃可干。《血證論》云：“血積既久，亦能化為痰水”。《秘傳眼科七十二癥全書·高風雀目內障》云：“高風雀目者，乃肝中積熱，腎水衰不能制伏肝火。”因此可見痰、瘀之邪阻滯目絡，亦可致目不可視。

2肝腎虧虛為糖尿病視網膜病變之關鍵病機

DR屬中醫“雀目”、“暴盲”、“眼底血證”、“視瞻昏渺”、“云霧移睛”等范疇。“雀目”[2]病名首次出現在隋·巢元方《諸病源候論》中，主要表現為晝則視物白亮通明，夜則視物模糊不清，日久視野逐漸縮窄變形，甚至全然不見物體。唐·孫思邈《銀海精微·黃昏不見》言：“此乃腎之虛也，眼雖屬于竅門，乃歸腎而為主，腎虛則眼目昏，或貪淫樂，恣酒過度，使腎臟衰憊，稟性天真不全，精神短少，致瞳仁神腎水不清，故目之無光也”。清·沈金鰲《沈氏尊生書》記載：“雀目者，日落即不見物也，此由肝虛血少”，并強調肝血對視物的影響甚大。

而“暴盲”一詞首見于明·王肯堂《證治準繩·雜病·七竅門》。該書謂：“平日素無他病，外不傷輪廓，內不損瞳神，倏然盲而不見也”。《審視瑤函》指出：“其故有三，曰陰孤，曰陽寡，曰神離，乃閉塞關格之病”。2002年中國中醫藥出版社組織編寫新世紀全國高等中醫院校規劃教材《中醫眼科學》[3]將暴盲分為絡阻暴盲、絡損暴盲、目系暴盲和視衣脫離4種，認為“絡阻暴盲相當于西醫學視網膜動脈阻塞”，“絡損暴盲類似于西醫學之視網膜中央或分支靜脈阻塞、視網膜血管炎”等。暴盲的病因多與情志失調、氣滯血瘀有關。《靈樞經·決氣》曰：“氣脫者，目不明”。氣為血之帥，血為氣之母，血充則氣足，故目可明也。《醫學綱目》言：“血盛則玄府得通行，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”。再者，血虛則脈絡不充，不足以載血循經暢行，周學海《經書筆記》云：“血如像舟，津如像水，水津充沛，舟才能行”。滯而成瘀，本質是陰虛至瘀。治療上以滋肝養腎為先，以活血祛痰為輔，兩者相輔相成，標本兼治，則病自可愈。

“眼底血證”、“視瞻昏渺”等病，其發病機制雖與外邪侵襲、臟腑虧虛、七情內傷等因素有關，但其病變部位多以肝腎為主。《景岳全書·消渴》云：“凡治消之法，最當先辨虛實，若察其脈證……若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病自愈”。肝腎乃精血生化之源，滋補肝腎則精血充足，目得濡養，則視可復。

古代醫家在論述消渴目病時大多以“精血虧虛”立論，如金·劉完素《河間六書》記載：“夫消渴者，多變聾盲目疾”。明·戴元禮《證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧，或目無見”，明確認為精血的虛耗是消渴病致盲的最重要的病因病機[4]。肝藏血，腎藏精，故糖尿病視網膜病變的治療必須從肝腎入手，尤以滋補肝腎為關鍵，再輔以活血化瘀、燥濕祛痰。

3糖尿病視網膜病變肝腎虧虛證之分型

腎虛可分為腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎精虧虛四證；肝虛可分為肝血虛、肝陰虛、肝陽虛三證。肝腎同源，故又易出現肝腎兩虛證。《秘傳證治要訣及類方》云：“三消得之氣之實血之虛也，久久不治，氣極虛……三消久之，精血既虧，或目無所見”。由此可見三消所致眼疾主要責之于陰虛燥熱。有精血津液的滋養則目乃可視。陰陽互根，陰虛日久，必致陽虛。從中醫學角度認識，DR是由消渴轉化而成，消渴的病機是陰虛燥熱，故DR必然是在陰虛的基礎上發生變證。因此，腎陽虛、腎氣虛、肝陽虛等三證不會單獨出現。精血同源，在DR發展過程中，常出現肝腎同病。精血屬陰，故可言：DR的總證候分型為肝腎陰虛，其下又可根據辯證結果分為腎陰虛為主、腎精虧虛為主、肝血虛為主和肝陰虛為主等四種情況。再者，在DR病變過程中常伴陰虛致瘀、氣虛致瘀、痰濕互結、虛實夾雜等情況，故最終的辯證應為肝腎陰虛兼痰瘀互結。

4糖尿病視網膜病變的中醫辯證治療

DR的辨證一般可分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛三型。從臨床效果來看，肝腎陰虛證DR的臨床療效最為顯著。DR的主要癥狀表現是視物模糊不清或是昏花，視力下降等，并伴隨有五心煩熱、口渴喜飲、腰膝酸軟、舌紅、脈細數或細澀等。

田芬蘭[5]認為，糖尿病視網膜病變是糖尿病的兼病，在治療上應以糖尿病為本，DR為標，在治療本病的基礎上治療標病，故控制血糖是有效治療DR的關鍵。田教授還提出DR的發生是腎陰虧虛導致的肝陰虧虛，并在此基礎上出現血瘀痰凝的結果，在臨床上應以滋補肝腎、化瘀祛痰之法，方以明目地黃丸加化瘀祛痰藥治療DR可取得良好療效。

而張梅芳[6]在治療DR中，主張以益氣養陰、補益肝腎為本，以活血止血、除痰去瘀為標。臨床治療中以丹梔逍遙丸、六味地黃丸為主方，再佐以田七、益母草、丹參等藥活血祛瘀，以昆布、貝母、海藻等清熱化痰，對于非增殖期的DR療效顯著。另外，孫淑姿[7]以桃紅四物湯治療眼底血癥42例，并提到眼底血癥的病機多由眼底血脈瘀阻、血不循經、血溢脈外所致。

在治療眼底血癥時應該發揮祖國醫學的優勢，以“急則治其標，緩則治其本”為原則，在出血期以活血化瘀、涼血止血為法，在緩解期以滋陰養腎、益精填髓為用。糖尿病視網膜病變由消渴病發展而來，一般病程較長，纏綿難愈，反復發作。張皆春[8]提出眼病病機多由七情郁結，氣血不暢，經絡受阻，肝腎之精不能至目，故視物不清。肝血不足，肝腎之精虧虛，則神光不明，出現視物昏渺。若陰虛火旺，熱迫血行，血不歸經，則出現眼底血癥。在治療上，張皆春教授提出，滋陰補腎、補養肝血原則，方用菊杞地黃湯和補肝四物湯加減，在臨床上取得良好療效。張皆春[9]又提出暴盲病的病機分為暴怒氣逆，氣血郁閉；肝膽火盛，迫血妄行；水濕停聚，陽光不得發越；氣滯血瘀，經絡阻塞。在治療上，則應該以理氣活血、清肝活血、祛瘀除濕為法則。由上可見，臨床治療DR，常以滋補肝腎，兼活血化瘀為法。蔡厚田[10]臨床治療DR以肝腎陰虛為病機，以補益肝腎、涼血化瘀為治療原則，處方以杞菊地黃丸合犀角地黃湯為主，可使絕大部分患者在1個療程治療后視力有明顯提高，眼底病變數量亦可明顯減少。

5杞菊地黃湯加減治療DR的中醫理論及其現代藥理研究

杞菊地黃湯出自《醫級》卷下。方由六味地黃湯（熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮）加枸杞、菊花，主要功效是滋陰補腎、清肝明目。主要用于肝腎陰虧引起的眩暈耳鳴、羞明畏光、迎風流淚、視物昏花、潮熱盜汗、腰膝酸軟、心煩不寐等。其在治療糖尿病視網膜病變中的效果頗為顯著。鄧顯之[11]教授運用杞菊地黃湯治療糖尿病及其并發癥，取得良好療效。杞菊地黃丸作為中醫眼科學的經典方劑，臨床應用廣泛，關于其治療糖尿病視網膜并發癥的相關研究更是不勝枚舉[12]。此外，在運用杞菊地黃湯的基礎上再根據陰虛型、血虛型或精血虧虛型進行辯證加減。如陰虛型可適當加味麥冬、生地、天花粉等藥物；血虛型可加當歸、阿膠、芍藥等；精血虧虛可加味沙苑子、菟絲子等。同時，可以適當運用活血化瘀、燥濕祛痰的藥物，如川芎、牛膝、三七等活血祛瘀之品和澤瀉、陳皮、半夏等燥濕祛痰之品。

劉國君[13]將實驗動物眼球石蠟切片標本在光鏡下觀察，可見正常對照組動物眼底3層結構清楚，中膜內血管豐富，視網膜各層結構清晰，細胞排列整齊；模型組有的動物血管內有黏附物和細胞增生，有的動物視網膜細胞層次減少；杞菊地黃丸組病變明顯改善。考慮機制為模型組大鼠視網膜SOD、GSH-Px活性明顯降低而MDA含量明顯升高，提示高糖導致動物體內自由基代謝紊亂；高劑量組SOD活性明顯升高而使MDA含量降低；各給藥組GSH-Px活性升高，提示藥物可延緩高糖作用下的視網膜氧化損傷。何扳龍[14]對56例2型糖尿病背景型視網膜病變者進行臨床研究發現，加用杞菊地黃丸治療的實驗組療效于1個月時與對照組療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）；于1年時與對照組療效比較，差異有統計學意義（P<0.01）。長期服用杞菊地黃丸能使視網膜血管及視細胞功能恢復，從而讓病變的視網膜得到修復。考慮為長期持續高血糖可通過多元醇途徑、非酶糖基化、低氧、蛋白激酶C、腎素-血管緊張素系統的異常活化，影響一些血管活化因子，如VEGF、白介素-6、色素上皮細胞源因子和內皮細胞抑制素等的表達，在糖尿病視網膜病變中起到重要作用[15-16]。

據現代藥理研究，杞菊地黃丸之枸杞中重要成分為枸杞胍類和黃酮；菊花中含有豐富的維生素A；熟地黃中含有地黃梓醇及地黃苷D；山茱萸中含有茱萸烏蘇酸、熊果酸、齊墩果酸；山藥中含有山藥多糖；澤瀉中含有澤瀉醇；茯苓中含有茯苓多糖及茯苓酸；牡丹皮中含有丹皮多糖[18-19]。所以，雖然杞菊地黃丸降血糖效果輕微，但它能有效阻斷多元醇途徑，減輕非酶糖基化，降低蛋白激酶C。同時，它還能有效抗自由基、營養及保護視網膜色素細胞。

6小結

DR是由糖尿病（消渴）日久轉化而致的常見并發癥之一，其病因病機比較復雜，在臨床治療上屬于比較棘手的疾病。從古今醫家的治療經驗來看，由于目與肝腎聯系密切，DR的病機主要是肝腎精血虧虛、痰瘀阻絡，故在治療上應以補益肝腎、益氣養陰為主，兼以活血祛瘀、健脾祛痰，主方選用菊杞地黃丸[20-21]為宜。隨著祖國醫學研究的深入和發展，DR的古代文獻記載整理以及現代有關診療規范日趨全面化、系統化。在治療上應該由原病到變病、由本病到標病、辨病與辯證相結合，才能充分發揮祖國醫學的優勢，起到更好的治療效果。從肝腎虧虛論治糖尿病視網膜病變將有利于該病的預防與治療。

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（收稿日期：2015.01.28）