胸椎9～11結核合并截癱13個月被誤診為腫瘤一例

王中吉 董亞軍 魏立軍

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胸椎9～11結核合并截癱13個月被誤診為腫瘤一例

王中吉 董亞軍 魏立軍

圖1～4 左肺下葉背段內可見類圓形結節影，大小約3.5 cm×4.0 cm，病灶內部密度均勻、邊界清楚，邊緣可見少許長毛刺，CT值約35～40 HU，鄰近胸膜略增厚 圖5～8 胸10椎體上緣及胸9椎體下緣偏左可見低密度骨質破壞區，胸10椎體右側椎弓根骨質破壞，前緣不規則骨質增生。椎旁軟組織略腫脹，胸10椎體右側可見大小為2.8 cm×2.3 cm的軟組織腫塊影突入右胸腔，鄰近胸膜受擠壓凹陷 圖9～10 胸 9、10椎間隙變窄，椎體相鄰處骨質破壞，密度不均勻，椎旁影增寬 圖11～12 胸9～11右側椎弓根缺如，對比劑到達胸11椎體處，于其上緣處部分通過，呈不規則狀，脊髓減壓充分

患者，男，62歲。因“胸背部疼痛16個月，雙下肢無力，排大小便困難，留置導尿13個月”，于2002年11月5日入吉林省結核病醫院就診。患者疼痛呈持續性鈍痛，無夜間痛，于2001年10月30日到吉林某綜合醫院做骨髓穿刺涂片，結果顯示骨髓內可見腫瘤細胞?；颊哂?001年11月1日在吉林某腫瘤?？漆t院進行肺部CT檢查，左肺下葉背段見一2.3 cm×3.2 cm病灶影，形態不規則，邊緣模糊，左肺上葉見斑片狀影，左側胸膜肥厚，縱隔、肺門未見明顯腫大淋巴結；胸椎X線攝影示胸9～10骨質破壞、不規則周圍軟組織腫塊。診斷為“左肺癌，胸椎轉移癌”?；颊呶醋≡?，肌內注射杜冷丁(鹽酸哌替啶)止痛對癥治療1年?；颊呶聪荩话銧顟B較好，其癥狀與肺癌、胸椎轉移癌癥狀不符，于是來我院住院治療?；颊呒韧?0年前有糖尿病病史，家族中無腫瘤或特殊遺傳病史。體格檢查：心、肺、腹無陽性體征。脊柱胸9、10椎體后凸畸形，有明顯壓痛及叩擊痛，胸椎活動受限；骶尾部可見直徑10.0 cm皮膚破潰區，其中有2處深達肌層，直徑為3.0 cm；雙下肢屈曲痙攣，雙足下垂，雙下肢肌力0級；腹股溝平面以下感覺消失，雙側膝腱、跟腱反射消失，無髕、踝陣攣，巴氏征陰性。入院后CT檢查顯示：左肺下葉背段內可見類圓形結節影，大小約3.5 cm×4.0 cm，病灶邊界清楚，邊緣可見少許長毛刺，鄰近胸膜處未見明顯胸膜凹陷，病灶內部密度均勻，CT值約35～40 HU；鄰近胸膜略增厚，右上葉內可見小片狀及小結節狀高密度影。胸9、10椎體間隙變窄，胸10椎體上緣及胸9椎體下緣偏左可見低密度骨質破壞區，胸10椎體右側椎弓根骨質破壞，前緣不規則骨質增生，且與胸9椎體形成骨橋。椎旁軟組織略腫脹，胸10椎體右側可見2.8 cm×2.3 cm軟組織腫塊影突入右胸腔，鄰近胸膜受擠壓凹陷?？紤]左下肺癌，胸9、10椎體轉移癌(圖1～8)。胸椎X線片顯示：胸9、10椎間隙變窄，椎體相鄰處骨質破壞，密度不均勻，椎旁影增寬(圖9，10)。血糖18.18 mmol/L，尿糖(++++)。術前診斷：(1)胸椎9、10腫瘤？結核？截癱(A級，Frankel分級)，Ⅲ°褥瘡；(2)左下肺癌？結核？(3)糖尿病。給予抗結核(H、E、R、S四聯用藥)、保肝、降血糖、臥床對癥治療?；颊咧委?9 d后，復查血糖為7.44 mmol/L，尿糖(±)(呈弱陽性)，于2002年11月26日在全麻下行右入側前方減壓術，術中見胸椎9～11椎間隙變窄，間盤及骨質破壞，咬除胸9、10椎弓根，見脊髓硬膜被肉芽組織包裹并纖維化，胸11椎弓根處肉芽組織較多，繼續咬除胸11椎弓根，顯露脊髓側方，分別鑿切胸9～10，胸10～11椎間隙及胸10椎體后側部分骨質，顯露脊髓前方，扒除硬膜外全部肉芽組織，充分顯露硬膜前方及側方，長約5.0 cm，胸10椎體后方脊髓被壓成凹狀，其上下方脊髓已無受壓，脊髓無搏動，減壓充分，病灶清除徹底。術后病理顯示：送檢組織中見有類上皮細胞和多核巨細胞，傾向結核。故術后臨床診斷為：(1)胸椎9～11結核，胸9～11椎管內結核，截癱(A級)，Ⅲ°褥瘡；(2)左下肺癌？結核？(3)糖尿病。術后第三天患者截癱未恢復，行脊髓造影，顯示胸9～11右側椎弓根缺如，對比劑到達胸11椎體處，于其上緣處部分通過，呈不規則狀，脊髓減壓充分(圖11～12)。考慮脊髓長時間受壓，蛛網膜粘連所致，患者預后可能不佳。術后第14天，患者切口甲級愈合，左下肢有灼熱、麻木感，其余癥狀未恢復，于2002年12月10日出院?；颊叱鲈汉蟮郊帜尘C合醫院行左下肺腫物穿刺活檢，病理結果顯示為結核病，故該例患者可除外左下肺癌，胸椎轉移癌。隨訪3年，患者截癱未恢復，于2006年去世。

討 論

一、誤診、誤治原因

骨關節結核患者絕大部分早期就診于綜合醫院骨科，而普通骨科醫生對骨關節結核的認識和經驗不足，往往容易忽略骨關節結核的診斷，即使考慮到了骨關節結核的可能性，但由于相關檢查的缺乏，也不能及時做出正確的診斷[1]。該例患者患病后到綜合醫院診治，骨穿刺涂片查到骨髓內可見腫瘤細胞，又到吉林某腫瘤專科醫院進行CT檢查，肺部有腫塊影，胸椎9、10骨質破壞，未再進一步檢查而誤診為左下肺癌、胸椎轉移癌。從而使患者誤診、誤治1年，患者1年后手術治療并明確診斷，但患者已全癱1年，失去了最佳治療及手術治療時機，使患者截癱未恢復。此例患者提醒，不能完全依賴輔助檢查確定診斷治療，雖然輔助檢查特別是CT、MRI對于結核病診斷有重要意義，但是脊柱結核確定的主要依據來自于病理檢查。袁慧書等[2]在CT監視下行脊柱穿刺活檢，有77.4%的結核病患者可以得到確診。標本的獲取在關節結核上需要的技術條件相對簡單。脊柱結核由于位置較深，周圍毗鄰重要臟器，早期行CT定位下活檢是可行的辦法，但要求技術難度高，這限制了脊柱結核的早期發現[3]。

二、影響癱瘓恢復的因素

1. 癱瘓時間：長期癱瘓可使脊髓受壓缺血變性，蛛網膜粘連，Chandra等[4]報道出現截癱超過3個月也不應放棄手術，同時建議脊柱結核手術采取個體化的治療方案。筆者體會癱瘓時間越短越有利于全癱的恢復，癱瘓6個月以內者恢復的可能性較大，癱瘓6個月以上者恢復的可能性較小，甚至不能恢復。

2. 癱瘓的過程：逐漸癱瘓，脊髓受壓逐漸加重，為較軟的結核物質(如膿汁、干酪、肉芽等)壓迫所致，恢復的可能性大；患者突然癱瘓，脊髓受壓突然加重，考慮為較硬的結核物質(如死骨)突然壓迫脊髓所致，恢復的可能性較小。脊髓受壓越重，癱瘓恢復的可能性越小。

3. 術中減壓情況：術中減壓充分，解除脊髓壓迫，癱瘓恢復的可能性大；術中減壓不充分，未完全解除脊髓壓迫，癱瘓恢復的可能性小。

4. 抗結核藥物的作用：有效的抗結核藥物，能夠控制病情，有利于癱瘓恢復。若患者耐藥，不能很好地控制結核分枝桿菌感染，會導致病情加重，不利于癱瘓的恢復。但獲得患者耐藥情況較困難，秦世炳等[5]報道，通過穿刺或外科手術獲得骨病灶中的膿液及干酪樣物，進行結核分枝桿菌培養和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，在1057例脊柱結核患者中，結核分枝桿菌培養陽性128例，陽性率12.1%，其中耐一線藥物異煙肼、利福平及鏈霉素最多，分別為22例、16例和27例，分別占17.2%、12.5%和21.0%。因此，早期獲得患者耐藥及藥敏試驗結果，并給予合理的抗結核治療、結合合理的手術方法是治愈結核病的關鍵，對防止耐多藥結核病的發生有意義。

該例患者癱瘓時間較長，已達1年，術中見脊髓受壓嚴重，考慮脊髓長時間受壓后脊髓缺血變性，術后行脊髓造影，對比劑到達胸11椎體處，于其上緣處部分通過，減壓充分，但患者截癱未恢復，考慮為脊髓長時間受壓呈凹狀、硬膜內腦脊液減少、蛛網膜粘連，致使脊髓變性、軟化。

此例患者提示，脊柱結核將造成不同程度的骨質破壞，可累及椎管，產生脊髓、神經壓迫甚至癱瘓，不規則治療是造成脊柱結核復發和致殘的重要原因[6]。對于脊柱結核癱瘓患者，盡早到?？漆t院診治，盡早采取相應檢查及病理穿刺活檢以明確診斷，及時進行有效的抗結核治療及手術治療，術中充分減壓，才能有利于癱瘓的恢復，避免患者病殘。

[1] 秦世炳，宋言崢，董偉杰. 骨關節結核臨床診斷與治療進展及其規范化專題研討會紀要.中國防癆雜志，2013，35(1)：81-84.

[2] 袁慧書，劉曉光，龐超楠，等.CT監視下穿刺活檢在脊柱病變鑒別診斷中的應用.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(2)：85-89.

[3] 大會學術委員會. 骨關節結核診療共識(討論稿).結核病與肺部健康雜志，2012，1(3)：206-212.

[4] Chandra SP,Singh A,Goyal N,et al.Analysis of changing para-digms of management in 179 patients with spinal tuberculosis over a 12-year period and proposal of a new managemerit algorithm.World Neurosurg, 2013,80(1/2):190-203.

[5] 秦世炳，董偉杰，蘭汀隆，等.128例脊柱結核耐藥患者的臨床分析.中國防癆雜志，2013，35(5)：299-304.

[6] 王傳慶.脊柱結核外科治療的現狀與進展. 結核病與肺部健康雜志，2013，2(1)：64-68.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.025

130500 九臺市,吉林省結核病醫院骨二療區

王中吉，Email：wangzhongjiwzj@163.com

2014-11-19)