不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者全麻蘇醒期躁動和寒戰的影響

宋娟，李青，方向志，葛亞麗

(1江蘇省中西醫結合醫院、江蘇省中醫藥研究院，南京210028;2江蘇省蘇北人民醫院)

近年來國內外資料顯示，右美托咪定不僅具有鎮靜作用，而且具有較好的抗寒戰以及預防蘇醒期躁動作用［1～3］;但對于不同劑量右美托咪定預防全麻患者蘇醒期躁動和寒戰的效果以及是否會延長蘇醒時間的研究較少。為此，本研究對不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者全麻蘇醒期躁動和寒戰的預防作用進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月～2014年6月江蘇省中西醫結合醫院擇期全麻腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術患者120例，年齡20～60歲，體質量40～70 kg，ASA分級I～Ⅱ級。采用隨機數字表法均分為四組:等容生理鹽水組(S組)、右美托咪定0.5 μg/kg組(D0.5組)、右美托咪定0.75 μg/kg組(D0.75組)、右美托咪定1.0 μg/kg組(D1.0組)。120例均排除以下患者:①術前有明顯焦慮緊張、有語言溝通障礙者;②有消化道潰瘍病史、腎臟病史、代謝性疾病史、慢性疼痛史、精神類疾病史者;③長期使用鎮痛藥物及非類固醇消炎藥過敏史者;④Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、竇性心動過速或過緩者。本研究經醫院倫理委員會審查批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術前禁食8 h、禁飲4 h，術前0.5 h肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后進行常規監測，開放靜脈通道。麻醉誘導前30 min，S組泵注生理鹽水，D0.5組泵注右美托咪定 0.5 μg/kg，D0.75 組泵注右美托咪定 0.75 μg/kg，D1.0組泵注右美托咪定1.0 μg/kg，泵注時間均大于10 min。快速靜脈誘導，依次靜注咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg;快速氣管插管后機械控制通氣。麻醉維持:吸入七氟醚0.7～1.0 MAC，持續靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，間斷靜注順—阿曲庫銨。術中持續監測 BP、ECG、SpO2、PETCO2和七氟醚呼氣末濃度，維持BP在基礎值±20%以內，PETCO235～45 mmHg。手術室的室溫統一設定為21～22℃，手術期間不使用暖風機、變溫毯或加溫輸液器。當MAP低于基礎值的1/3或SBP低于90 mmHg時，經靜脈注射麻黃素6 mg;若HR低于50次/min，則靜脈給予阿托品0.5 mg。術畢前5 min停用七氟醚，氧流量保持在2 L/min。術畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，接靜脈鎮痛泵。

1.2.2 觀察指標 術畢送入麻醉恢復室，記錄蘇醒時間(停止麻醉用藥到呼之睜眼的時間)、清醒拔管時間(停止麻醉用藥到拔除氣管插管時間)和麻醉后監測治療室(PACU)停留時間。記錄患者蘇醒期的 Wrench 寒戰分級［4］、躁動行為分級［5］和 Ramesay鎮靜評分［6］。觀察患者惡心、嘔吐、頭暈等不良反應情況，隨訪至術后24 h。當寒戰評級大于0級時，給患者面罩吸氧、暖風機并靜脈給予布托菲諾0.5～1 mg。當躁動分級為1～3級并且尚未達到拔管標準則靜脈給予丙泊酚30～50 mg。拔管后患者寒戰評級1級以下，躁動分級0級，鎮靜評分≤2分時方可離開PACU。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析;等級資料(ASA分級、Wrench寒戰分級、躁動分級)采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組手術及麻醉情況 四組手術時間(切皮至手術結束)、麻醉時間(麻醉誘導開始到手術結束)、麻醉藥用量及輸液情況差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 四組手術及麻醉情況比較(n=30，±s)

表1 四組手術及麻醉情況比較(n=30，±s)

注:組間各項指標比較，P均＞0.05。

組別 手術時間(min) 麻醉時間(min) 丙泊酚用量(mg) 瑞芬太尼用量(μg)順阿曲庫銨用量(mg) 輸液量(mL)S組 94.57±7.7 119.9±6.6 279.4±21.5 634.5±78.6 9.2±2.7 1 244±23.5 D0.5組 96.23±6.9 119.0±6.1 286.3±19.4 612.2±57.9 8.7±3.2 1 220±32.0 D0.75組 92.12±9.6 121.0±6.2 245.1±27.4 656.9±67.2 9.7±3.6 1 242±23.6 D1.0組 90.11±8.3 120.0±7.7 251.3±16.5 603.4±61.6 9.2±3.1 1 309±25.7

2.2 四組術后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間 見表2。

表2 四組術后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間比較(n=30，min，±s)

表2 四組術后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間比較(n=30，min，±s)

注:與 S組比較，*P＜0.05;與 D1.0組比較，△P＜0.05;與D0.5組比較，▲P ＜0.05。

組別 蘇醒時間 拔管時間 PACU 停留時間S組18.3±1.5 21.8 ±1.8 30.0±1.8 D0.5組 19.6±1.2＊△ 21.0±1.0△ 30.0±1.2△D0.75組 20.1±1.5＊△ 21.0±1.2△ 27.0±1.3＊△▲D1.0組 23.0±1.5* 26.0±1.4* 32.0±1.6*

2.3 四組躁動、Wrench分級及Ramesay鎮靜評分躁動、Wrench寒戰分級見表3。S組、D0.5組、D0.75組、D1.0組 Ramesay評分分別為(2.61±0.31)、(2.79 ±0.23)、(2.65 ±0.33)、(3.46 ±0.29)，D1.0組Ramesay鎮靜評分明顯大于S組(P＜0.05)。

表3 四組蘇醒期躁動分級及Wrench分級(n=30，例)

2.4 四組不良反應發生率 術后四組均未發生心律失常、呼吸抑制等并發癥。術后惡心嘔吐發生分別為S組3例、D0.5組2例、D0.75組2例、D1.0組3例。四組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

術后寒戰和躁動不僅可引起患者不適，同時可能給患者帶來嚴重危害。寒戰可以增加氧耗，使CO2產生增多，兒茶酚胺大量釋放，增加眼內壓、顱內壓升高和心臟不良事件的風險，其發生機制主要與低體溫相關。非低體溫型寒戰，患者體溫正常，外周血管擴張［7］，發生機制尚不清楚，可能與疼痛相關［8］。躁動可能導致患者切口裂開、出血和心律失常等意外。低氧血癥、麻醉藥未代謝完全以及各種不良刺激等多種因素都可引起術后躁動。目前研究表明，疼痛刺激可能是全麻患者蘇醒期躁動的最主要相關因素［6］。

右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動劑，其對 α2、α1受體選擇比率為1 620∶1［9］，其與腦干藍斑核(負責調解覺醒與睡眠)的α2受體結合可產生鎮靜、催眠、抗焦慮作用;與脊髓后角α2受體結合，可抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制感覺神經遞質的釋放而產生鎮痛效應［10］。Bicer等［11］研究認為，靜脈預防性給予1.0 μg/kg右美托咪啶可以降低術后寒戰的發生率，其效果與0.5 μg/kg曲馬多相同。Blaine等［12］研究同樣表明，靜脈給予 0.5 μg/kg 右美托咪定可以有效治療兒童術后寒戰。徐凱等［10］研究表明，在神經外科手術結束前靜注右美托咪定0.5 μg/kg可有效減少全麻蘇醒期躁動的發生。但不同劑量右美托咪定對寒戰與躁動有何影響目前尚無定論。因此本研究對比不同劑量右美托咪定預防婦科腹腔鏡手術患者全麻蘇醒期躁動與寒戰的作用。

本研究發現，婦科腹腔鏡手術患者手術結束前預注0.75、1.0 μg/kg右美托咪定均可以很好地預防蘇醒期躁動及寒戰的發生。但是，1.0 μg/kg右美托咪定預防用藥顯著延長了患者PACU恢復時間，影響恢復質量。本研究中D0.75組與D1.0組躁動分級、Wrench寒戰分級明顯低于S組，表明右美托咪定可以有效預防婦科腹腔鏡手術患者全麻蘇醒期的躁動和寒戰。這與孫藝娟等［13］研究結果一致。右美托咪定可以降低寒戰閾值，可能是其降低寒戰發生的主要機制之一［14］。右美托咪定具有鎮靜、抗焦慮及良好的鎮痛效果，顯著降低術后疼痛等不良刺激，可能是其寒戰及躁動發生率較低的另一原因。與Kim等［2］研究結果一致，0.5 μg/kg小劑量右美托咪定沒有降低全麻蘇醒期躁動及寒戰的發生，可能與小劑量右美托咪定鎮痛效果較弱有關。

研究顯示，右美托咪定可以產生劑量依賴性的鎮靜作用［15］。本研究結果顯示，盡管四組全麻藥用量和肌松藥用量無統計學差異，D1.0組蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間明顯長于其他各組，Ramesay鎮靜評分較高，表明高劑量右美托咪啶可產生過度鎮靜，不利于患者術后蘇醒期恢復。盡管D0.75組蘇醒時間長于S組，但其PACU停留時間短于S組。與右美托咪定D1.0組和D0.75組比較，S組和D0.5組入PACU后處于寒戰和躁動狀態較多，難以安靜，常需給予布托菲諾和丙泊酚來抑制寒戰和躁動，導致拔管時間及PACU停留時間較長。因此，婦科腹腔鏡手術患者麻醉誘導前泵注0.75 μg/kg右美托咪定可以有效預防蘇醒期躁動及寒戰的發生，縮短患者PACU停留時間。

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