預防性應用抗生素對肝硬化上消化道出血患者感染的影響

劉莉，朱文艷，馮姝，李勝男，錢靜，梁樹人，陸偉，高斌，，4

(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070;2天津市西青醫(yī)院;3天津市第二人民醫(yī)院;4泰達國際心血管醫(yī)院)

上消化道出血是肝硬化最常見并發(fā)癥，患者由于反復出血、腹水和肝功能低下等因素，增加了感染的風險［1，2］。因此，國外推薦肝硬化合并上消化道出血患者靜脈給予頭孢曲松鈉預防感染［3］。我國在肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治共識中，建議肝硬化上消化道出血患者應短期抗生素預防治療［4］，降低了此類患者的感染率［5～7］。本研究對頭孢曲松鈉預防硬化合并上消化道出血患者感染的療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月～2013年12月天津市第二人民醫(yī)院收治的肝硬化上消化道出血患者383例，根據(jù)治療情況分為預防用藥組210例和未預防用藥組173例。預防用藥組男160例、女50例，其中乙型肝炎肝硬化147例，丙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化14例，自身免疫性肝炎肝硬化11例，不明原因肝硬化13例;白細胞(6.49±3.55)×109/L，紅細胞(2.95±0.79)×1012/L，紅細胞壓積(28.43±11.4)%，PT(17.85±3.66)s，白蛋白(28.44±5.75)g/L，Child-Pugh A級123例、B級66例、C級21例。未預防用藥組男134例、女39例，其中乙型肝炎肝硬化138例，丙型肝炎肝硬化12例，酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，不明原因肝硬化16例;白細胞(5.57±3.92)×109/L，紅細胞(2.97±0.77)×1012/L，紅細胞壓積(27.00±7.00)%，PT(16.93±7.39)s，白蛋白(29.49±6.13)g/L，Child-Pugh A級115例、B級38例、C級20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。排除標準:存在院外感染或2周內使用抗生素治療者;入院＜48 h死亡者;住院時間＜10 d者;出血時間＞2 d入院者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 預防用藥組入院后在常規(guī)治療基礎上加用抗生素預防感染，頭孢曲松鈉靜脈滴注1 g，1次/d;對其過敏者(共2例)選用左氧氟沙星靜脈滴注0.4 g，1次/d;預防感染治療7 d。未預防用藥組不使用抗生素。比較10 d內兩組發(fā)生感染、消化道再出血以及感染患者的病原菌分布情況。

1.2.2 感染判斷 感染判斷以患者停止出血后10 d內發(fā)生的感染作為本次觀察的感染。其中自發(fā)性腹膜炎(SBP)有明顯臨床癥狀和體征，或者多形核白細胞＞250×106/L，或者腹水細菌培養(yǎng)呈陽性，排除其他感染情況診斷。呼吸道感染為患者有相應的臨床表現(xiàn)、分泌物細菌培養(yǎng)為陽性或者相應臨床表現(xiàn)及影像學檢查陽性。存在尿路刺激癥，可考慮尿路感染。患者有相應的臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)陽性者為菌血癥。患者有明顯腮腺炎癥狀及體征，且致病菌培養(yǎng)為陽性診斷為化膿性腮腺炎。患者體溫＞37.5℃持續(xù)6 h以上，中性粒細胞有左移現(xiàn)象，無明顯的感染灶，為疑似感染。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各類感染發(fā)生情況 預防用藥組發(fā)生感染29例，感染率為13.80%;未預防用藥組患者發(fā)生感染64例，感染率為36.99%;兩組間感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組感染發(fā)生情況見表1。

表1 兩組各類感染發(fā)生情況比較［例(%)］

2.2 兩組感染樣本培養(yǎng)檢測結果 預防用藥組送檢感染標本36次(送檢率17.14%)，檢測結果陽性標本6次，陽性檢出率16.67%。未預防用藥組送檢感染標本59次(送檢率34.10%)，檢測結果陽性標本18次，陽性檢出率30.51%。預防用藥組感染樣本分離出病原菌6株，其中大腸埃希菌3株、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌各1株。未使用抗生素組檢測出病原菌共18株，其中大腸埃希菌8株、肺炎克雷伯桿菌4株、金黃色葡萄球菌2株以及屎腸球菌、臭鼻克雷伯桿菌、噬水單胞菌、溶血巴斯德菌各1株。

2.3 預防用藥與消化道再出血的相關性 預防用藥組發(fā)生再出血23例，再出血率10.95%;未預防用藥組發(fā)生再出血患者35例，再出血率20.23%。未預防用藥組再出血率高于預防用藥組(P＜0.05)。

3 討論

上消化道出血是肝硬化發(fā)生感染的高危因素［8］。本研究中，預防使用頭孢曲松鈉組的感染發(fā)生率與未預防用藥組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明應用頭孢曲松鈉預防感染有效。本研究觀察到肝硬化合并上消化道出血患者發(fā)生感染的部位主要有腹腔、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液。對比發(fā)現(xiàn)兩組患者上消化道出血后出現(xiàn)原發(fā)性腹膜炎和泌尿系感染的發(fā)生率存在統(tǒng)計學意義，說明頭孢曲松鈉預防原發(fā)性腹膜炎、泌尿系感染作用明顯。原發(fā)性腹膜炎發(fā)生機制可能系肝硬化患者門靜脈壓力增高，腸道淤血導致腸壁通透性增加，腸道內菌群上移進入門脈，可以不通過肝臟的過濾和吞噬作用進入體循環(huán)，從而可形成菌血癥和引發(fā)腹膜炎。有研究顯示，活動性肝硬化合并上消化道出血的患者使用頭孢曲松鈉預防感染可以顯著降低菌血癥的發(fā)生率［9］。在我國，肝硬化大多數(shù)由病毒性肝炎發(fā)展而來，而國外多為酒精性肝硬化。本研究中使用頭孢曲松鈉預防用藥組感染發(fā)生率為13.80%。國外Fernández的研究中，頭孢曲松鈉預防性用藥組感染發(fā)生率為11%。顯示由不同病因導致的肝硬化應用頭孢曲松鈉預防其感染發(fā)生率并無較大差異。

本研究中感染標本檢出的主要細菌有大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌3株，主要出現(xiàn)在呼吸道、血液、腹水、尿液中。藥敏試驗顯示頭孢曲松鈉對這些細菌均敏感。頭孢曲松鈉作為第三代頭孢菌素對大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有強大抗菌活性［10］，并且在所有β-內酰胺類抗生素中其半衰期是最長。其常見不良反應為過敏反應［9］，本研究中僅觀察到2例。肝硬化合并上消化道出血患者發(fā)生感染后，可引起消化道再出血，并可進而誘發(fā)肝性腦病以及其他臟器功能衰竭。國內學者研究顯示，肝硬化合并上消化道出血患者預防用藥可降低再出血發(fā)生風險［1］。本研究中，預防用藥組再出血率10.95%，較未預防用藥組明顯降低，進一步證實應用頭孢曲松鈉預防感染可以減少再出血率。進一步證實應用頭孢曲松鈉預防感染可以減少再出血率。有研究報道，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，細菌感染與控制出血失敗獨立相關。因此，預防細菌感染，可以有效地減少上消化道再出血。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血使用頭孢曲松鈉預防感染與未預防感染患者在感染發(fā)生率、上消化道再出血等方面均存在統(tǒng)計學差異;證實對此類患者短期應用頭孢曲松鈉可有效預防自發(fā)性腹膜炎、菌血癥、泌尿系感染，減少上消化道再出血機會，此與國內外肝硬化合并上消化道的治療指南保持一致。本文未研究肝硬化合并上消化道出血患者預防性應用抗生素對生存期的影響，此部分內容將在今后的工作中進一步研究。

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