維持性血液透析患者的體液分布及影響因素

張相瑜，郭民，徐海燕

(濰坊醫學院，山東濰坊261031)

相關研究證實，生物電阻抗射頻分析法對細胞內外液測量較為精確，可評估維持性血液透析患者透析后體液分布情況［1，2］。維持性血液透析患者均存在不同程度的營養不良，而營養不良與患者的臨床預后密切相關［3，4］;及時有效地評估患者的營養狀態，進而采取必要的干預是改善預后的重要手段。研究顯示，維持性血液透析患者的營養狀況影響體液分布，血清白蛋白是評估營養狀態的常規指標［5］。本研究檢測維持性血液透析患者的體液分布情況，并分析血清白蛋白等生化指標對體液分布的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～6月在濰坊醫學院附屬醫院行維持性血液透析患者72例，男40例、女32例，年齡(52.11±10.68)歲。均為無急慢性炎癥、惡性腫瘤、嚴重肝臟疾病、胸腹腔積液、顯性水腫及體內放置有金屬支架或起搏器(對生物電阻抗值有干擾)患者。患者透析齡(24.47±21.19)個月，本次維持性血液透析時間≥3個月。其原發病為慢性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害6例，慢性腎盂腎炎1例，原因不明2例。均選擇碳酸氫鹽透析液，透析溫度36℃，透析液流量500 mL/min，透析時間4 h/次，透析頻率2～3次/周，血流量180～230 mL/min。另選擇63例健康查體者為對照組，男33例、女30例，年齡(50.60±10.32)歲，排除高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及肝腎疾病。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 測量受試者身高、腰圍、臀圍及體質量，計算體質量指數(BMI)和腰臀比(WHR)。血液透析治療開始前抽取空腹靜脈血，使用Olympus Au5400型全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、肌酐水平。體液分布于血液透析后檢測，測量前避免飲用大量液體，透析過程中避免輸血和輸液。采用韓國PLUS-Ⅱ多頻生物電阻抗人體成分分析儀，采用整體踝腕測量法，輸入患者姓名、性別、身高、年齡、活動時間后，受試者脫去鞋襪，將足安放在足電極上，雙手握住手電極，手臂與身體自然保持15°角，測量細胞外液(ECW)、細胞內液(ICW)，計算總體水(TBW)、細胞外液占體質量的百分比(E/T)、細胞內液占體質量的百分比(I/T)和ECW/ICW比值(E/I)。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以±s表示，數據的比較采用t檢驗;分類變量資料比較用χ2分析，相關性檢驗采用Pearson相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體液及相關指標比較 透析后觀察組體內TBW、ECW、E/T、E/I、I/T與對照組比較有統計學差異(P＜0.05或＜0.01);兩組ICW數量比較無統計學差異(P＞0.05);對照組BMI高于觀察組(P＜0.01)，兩組 WHR比較無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組體液及相關指標比較(±s)

表1 兩組體液及相關指標比較(±s)

組別 n TBW(kg) ECW(kg) ICW(kg) E/T I/T E/I BMI(kg/m2)WHR觀察組 72 38.57±7.73 15.15±3.06 23.41±4.78 0.39±0.02 0.61±0.02 0.64±0.05 22.45±4.06 0.83±0.01對照組 63 35.84±6.50 13.61±2.50 22.23±4.19 0.38±0.02 0.62±0.02 0.61±0.05 24.53±3.36 0.84±0.01 P 0.03 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.66

2.2 E/I、血清白蛋白相關因素分析 觀察組透析后E/I與血清白蛋白、血肌酐呈負相關(r分別為-0.449、-0.523，P 均 ＜0.01)，見圖1、圖2。血清白蛋白與血肌酐、I/T呈正相關(r分別為0.532、0.450，P ＜0.05 或 ＜0.01)，與年齡、E/I、E/T 呈負相關(r分別為 -0.427、-0.451、-0.450，P均 ＜0.01)。

圖1 透析后E/I與血清白蛋白的的關系

圖2 透析后E/I與血肌酐的關系

3 討論

本研究顯示，觀察組與對照組比較，TBW、ECW、E/I、E/T升高，I/T降低，表明維持性血液透析患者在透析治療后身體TBW、ECW仍高于正常人，I/T低于正常人，與 Lin 等［6，7］的研究結果存在差異，此可能與受試者的營養狀態有關。本研究中，維持性血液透析患者透析后E/I與血清白蛋白、血肌酐呈負相關。研究發現［8］，人體白蛋白的變化會引起I/T的變化，患者體內蛋白質能量代謝障礙引起細胞內蛋白質減少，而細胞內蛋白質減少又使ICW減少，細胞內蛋白質與血清白蛋白水平有極強的正相關性，細胞內蛋白質減少導致血清白蛋白減少。血肌酐同樣是反映機體營養狀況的相關指標，與肌肉量、營養攝入有關，可反映患者的營養狀態。本研究中觀察組BMI低于對照組，表明維持性血液透析患者營養狀況較對照組差;二者WHR無差異，可能由于血透患著長期臥床，或腰骶部水腫等原因導致患者呈中心性肥胖所致。

Usberti等［9］報道，腎病患者的血清白蛋白水平與血漿容量呈顯著正相關。在維持性血液透析患者中，血清白蛋白可能通過對血漿容量的調節，影響血液透析后細胞外液的變化。在血液透析期間，隨著血肌酐及尿素氮等物質被逐漸清除，血漿滲透壓下降，如此時血清蛋白嚴重低下，膠體滲透壓降低，會影響液體從組織間隙回充到血管內。但患者有效循環血容量降低，出現脫水狀況，血壓降低，久而久之，也會造成患者E/T升高，容量負荷增加.長期容量負荷過量導致高血壓及心腦血管并發癥，影響患者的生存質量及生存率［3］。因此認為，患者的營養狀態與血液容量負荷是存在聯系的。維持性血液透析患者食欲減退，食物攝入不足，導致蛋白質攝入不足;同時疾病本身、感染、酸中毒及血液透析可加速蛋白質分解并減少蛋白質合成，造成患者營養不良，透析不充分，使得終末期腎衰患者機體毒素清除不夠，體內血漿容量過多，使交感神經活性增強，更易發生心血管疾病及高血壓。患者體內毒性物質的積累會引起中性粒細胞的異常移動和吞噬功能受抑制，增加CRP等細胞因子的產生，引起機體免疫能力下降，增加感染的風險，形成惡性循環［10］。

目前全球維持性血液透析患者中蛋白質—能量營養不良的比例為18% ～70%，歐美6個透析中心聯合評價顯示，33%的血液透析患者存在輕至中度營養不良，8%存在重度營養不良［11］。營養狀況對維持性血液透析患者的生活質量至關重要，血清白蛋白＜30 g/L的患者住院率明顯上升，且營養不良時細胞因子水平升高，引起機體防御能力下降，促進動脈硬化，是血液透析患者死亡的重要原因。因此臨床上應根據不同的原發病及病情嚴重程度、個人生活及飲食習慣、個體差異等因素，制訂合理的營養計劃，改善患者的營養狀態。

綜上所述，利用生物電阻抗可以比較準確地測定患者細胞內外液分布情況，評估容量狀態;E/I與患者營養狀況有一定相關關系，可作為評估營養狀況的一個指標。

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