烏司他丁對老年腹部手術患者術后認知功能障礙的影響

付征，高金貴，張韞輝，吳云霞

(河北醫科大學第二醫院，石家莊050051)

術后認知功能障礙(POCD)是指患者在手術后出現某些認知功能的改變，可持續數周或數月，屬輕微的神經認知功能紊亂，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變或記憶受損［1］，是外科手術后常見的中樞神經系統并發癥。其發病機制可能與手術創傷導致大量炎性細胞因子釋放有關［2］。烏司他丁是從人尿液中提取的一種胰蛋白酶抑制劑，在減少因子損傷機體器官方面具有顯著效果［3］，對水解酶活性亢進和炎性介質升高導致的臨床癥狀也有顯著療效，提示其可能對POCD具有治療作用。本研究對老年腹部手術患者應用烏司他丁，觀察術前、術后不同時間患者認知功能和血清S100β蛋白水平的變化。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2011年6月在我院行腹部手術的老年患者80例，男46例、女34例，年齡60～87(71.2±11.5)歲。其中胃癌根治術9例，胃部分切除術16例，結腸癌根治術30例，直腸癌根治術18例，腸切除腸吻合術7例。美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組各40例。排除術前簡易智力狀態檢查(MMSE)評分＜24分;長期服用抗抑郁藥物;有嚴重酗酒史;合并中樞神經系統疾病如帕金森氏病、嚴重視力或聽力障礙;與心理醫師無法有效溝通者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組于術前一次性靜注烏司他丁10 000 U/kg，術后 1、2、3 d 緩慢靜注烏司他丁5 000 U/kg;對照組同期靜注等量生理鹽水。兩組術前禁食、禁飲，并在靜注烏司他丁30min后肌注0.5mg阿托品，監測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度。同時開放靜脈通路，誘導前將乳酸林格氏液(一般為5 mL/kg)迅速輸入，麻醉誘導采用咪唑安定0.06mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg靜注。在患者意識消失后行氣管插管，接麻醉機進行機械通氣，呼吸參數:呼吸頻率11～13次/min，潮氣量8～10 mL/kg。適時追加羅庫溴銨維持肌松深度。

1.2.2 檢測方法 于術前、術后3 d進行認知能力檢測(由同一醫師完成并以MMSE為評分)，算出各項數據的標準差，比較每例患者術前與術后得分的降分值和該項測驗的標準差，以降分值≥標準差作為POCD的診斷標準。于術前、術后1 h、術后3 d分別抽取患者靜脈血，肝素抗凝，離心分離血漿，-70℃保存。采用酶聯免疫吸附法測定血清S100β蛋白水平。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示。重復測量設計資料方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后血清S100β蛋白水平比較 對照組術后1 h、術后3 d S100β蛋白水平較術前明顯升高(P均＜0.05)，觀察組術后1 h、術后3 d S100β蛋白水平較術前明顯降低(P均＜0.05);兩組術前S100β蛋白水平比較無統計學差異(P＞0.05)，觀察組術后1 h、術后3 d較對照組顯著降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后血清S100β蛋白水平比較(μg/L，±s)

表1 兩組手術前后血清S100β蛋白水平比較(μg/L，±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，#P＜0.05。

組別 n 血清S100β蛋白術前 術后1 h 術后3 d對照組 40 2.15±0.63 2.76±0.43* 2.60±0.69*觀察組 40 1.92±0.27 1.56±0.31*# 0.93±0.38*#

2.2 兩組手術前后MMSE評分變化 對照組術前、術后3 d的MMSE評分分別為(25.1±2.0)、(22.5±2.4)分，術后較術前明顯下降(P＜0.05)。觀察組術前、術后3 d的MMSE評分分別為(25.8±2.3)、(24.9±2.0)分，手術前后無明顯變化(P＞0.05)。兩組術前MMSE評分比較無統計學差異(P＞0.05)，術后3 d觀察組較對照組顯著增加(P＜0.05)。觀察組發生POCD 6例(15.0%)，對照組為12例(32.5%)，兩組POCD發生率比較有統計學差異(P＜0.05)。

3 討論

手術因素對認知功能的改變常常是可逆的，但一部分患者可發展為阿爾茨海默病或癡呆，進而喪失獨立生活的能力［4］。盡管POCD首先是在心臟手術后被人發現并認知，但據統計，老年非心臟手術后1周內POCD發病率高達25.8%。目前其發病機制及建立標準的檢測、診斷和防治方法尚未闡明［5］。手術作為一種應激刺激會引起神經炎癥反應，這是術后腦血管損傷、傳染等并發癥發生或加劇的危險因素之一［6，7］。手術應激促使炎性因子大量釋放，一方面炎性因子可以直接或間接透過血腦屏障進入中樞神經系統，使腦組織缺血、缺氧甚至水腫;另一方面還能通過釋放氧自由基、蛋白水解酶、溶酶體酶而造成腦細胞的損傷和血腦屏障的破壞，最終導致神經元損害，兩方面共同導致術后認知功能的障礙。研究認為，POCD的發生是多種因素共同作用的結果，麻醉與POCD的相互關系還沒有確切的定義。因此，為了避免不同麻醉藥物對POCD的影響，我們采用同一麻醉藥物進行麻醉。

S100β蛋白是一種鈣離子結合酸性蛋白，主要存在于神經膠質細胞和施萬細胞內，當神經細胞受損時，S100β蛋白釋放至腦脊液并進入血液循環。研究表明，術后S100β蛋白的變化能夠反映患者腦損害的程度，同時與患者術后中樞神經功能障礙有關［1］。老年患者存在中樞神經系統退化的基礎，加之手術創傷導致的擴大并延長細胞因子反應，尤其是神經炎癥反應，引起術后認知功能改變［9］。烏司他丁由143個氨基酸所組成，能有效抑制多種水解酶的活性，減少細胞因子的釋放和NO的生成，減輕與炎性細胞因子和氧自由基密切相關的腦缺血再灌注損傷和神經元凋亡。本研究顯示，應用烏司他丁后，術后兩組血清S100β水平比較有統計學差異，觀察組手術前后血清S100β的變化也有統計學意義，表明烏司他丁能減輕術后老年患者認知功能的下降。從認知功能測定結果看，觀察組術后MMSE評分較術前有統計學差異，與對照組術后比較也有統計學差異。推測烏司他丁可能通過抑制手術引起的相關蛋白的降解以及炎性因子、氧自由基的釋放，減輕由此引起的認知功能破壞，從而降低術后老年患者認知功能的下降程度。

綜上所述，圍術期應用烏司他丁能夠顯著改善老年腹部手術患者術后的認知功能，進而減少POCD的發生。

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