小腸CT對高齡急性腸梗阻的診斷價值

周春華 單毓強 朱 瑋 金慧成

小腸CT對高齡急性腸梗阻的診斷價值

周春華 單毓強 朱 瑋 金慧成

急性腸梗阻；高齡；體層攝影術；X線計算機；診斷

隨著生活水平不斷提高和人均壽命的延長，高齡急性腸梗阻患者在臨床越來越常見。衰老、器官功能下降及常合并多種慢性疾病使患者病情往往比較復雜和危重。因此，術前準確判斷這類患者梗阻部位和病因對正確處理有著重要指導作用。腹部立位或側臥位X線平片是最常用的診斷方法之一，但其診斷結果常常是不確定，甚至是混亂的。其對梗阻原因及是否存在絞窄更是難以作出正確判斷[1-2]。隨著CT掃描技術的不斷發展和進步，多層螺旋CT在消化道空腔臟器疾病的診斷上應用越來越廣泛。本研究擬就小腸CT對高齡急性腸梗阻患者的診斷價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月—2012年6月間我院收治的高齡急性腸梗阻患者共34例。納入標準：①患者年齡70歲以上，急性起病，不同程度出現腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等梗阻癥狀。②均行腹部立位或側臥位X線片證實腸梗阻并行小腸CT檢查。③均行手術治療，并有病理診斷。其中男14例，女20例，年齡70～88歲，平均76.5歲。近期便血史4例，長期便秘史12例，不同程度合并有高血壓、心臟病、糖尿病及慢性支氣管炎等疾病。入院后臨床檢驗有不同程度的水、電解質紊亂。

1.2 檢查方法 患者常規行腹部立位或側臥位（腹痛劇烈難以站立者）X線平片，證實急性腸梗阻后進一步行CT檢查。CT檢查前16例患者曾行生理鹽水低壓清潔灌腸，余患者直接行小腸CT掃描。采用GE lightspeed16排螺旋CT掃描機，所有患者均行平掃及增強檢查，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣水平，層厚5mm，層距5mm。取常規仰臥位，增強對比劑為歐乃派克（300mgI/mL），自肘靜脈注入，總量80～100mL，注射速率3mL/s。掃描管電壓120kV，管電流280mA，層厚5mm，螺旋1.375:1。增強后分別獲取動脈期（20s）及門靜脈期（70s）圖像，將圖像傳送至AW4.2工作站進行多平面重建，然后由兩位經驗豐富的腹部影像診斷醫生共同閱讀CT資料，觀察判讀。

2 結 果

2.1 梗阻部位分布及梗阻原因 見表1。

表1 梗阻部位與原因

2.2 急性腸梗阻的一般CT表現 梗阻近側腸腔擴張，遠側萎陷。完全小腸梗阻時結腸腔內無氣體影。擴張之腸管迂曲，積氣積液明顯，液平寬窄不一，數目不定。

2.3 引起急性腸梗阻的不同病變的特殊CT表現

腫瘤導致的急性腸梗阻表現為病變局部腸壁不規則增厚或腸腔內腫塊，梗阻段與正常腸管間形成“肩”或“袖口征”（封三圖1）。腸粘連所致急性腸梗阻表現為腸排列紊亂，腸周間隙模糊，腹膜增厚紊亂，有時可見索條影。糞性腸梗阻可見腸腔內腸腔內大量質硬糞便嵌頓，增強后無強化。息肉伴腸套疊致急性腸梗阻表現為部分腸管進入腸腔，典型者表現為特征性同心圓征（封三圖2）。股疝伴嵌頓急性腸梗阻可見部分腸管疝入大腿根部，近段腸管顯著擴張。（封三圖3）

2.4 CT與手術對照 34例患者中，CT發現梗阻部位共32例，符合率94%，不符合者包括1例結腸梗阻誤診為空腸梗阻，1例回盲部梗阻誤診為空腸梗阻。34例患者中CT對病變性質診斷正確28例，符合率82%，誤漏診6例，包括1例糞性梗阻誤判為腫瘤，1例腸套疊誤診為腫瘤，3例腸粘連及1例股疝診為原因不明。

3 討論

急性腸梗阻是外科常見的急腹癥。腸梗阻發生后，近段腸管明顯擴張，腸腔內大量積氣積液，可伴腸管絞窄、壞死及穿孔。高齡腸梗阻患者由于器官功能下降及往往合并多種基礎疾病，一旦發生急性腸梗阻后，病情表現往往復雜而危重。因而盡早明確梗阻部位及原因對其治療意義重大。

小腸CT近年來在臨床被廣泛用于小腸疾病的診斷，其掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣水平，涵蓋了整個胃腸道系統及腹內各種實質臟器，一般用層厚5mm，層距5mm掃描，增強掃描后采取動脈期及門脈期成像，并將增強掃描的原始數據進行冠狀位及矢狀位重建（層厚1mm，層距1mm）。所獲圖像數目眾多，約200～300幅，常規需6～8張CT片顯示。觀察腸道病變時常規行聚乙二醇電解質口服腸道準備，檢查前口服500～1000mL甘露醇以利對比。但急性腸梗阻患者也可直接行小腸CT掃描，一般情況下對檢查結果影響較小。該檢查由于掃描范圍大，空間分辨率高，并可口服甘露醇等陰性對比劑，行矢狀位及冠狀位多平面重建（MRP），使醫師可以對整個胃腸道系統形態結構逐層追蹤觀察，從而提高了診斷的準確性，逐漸成為診斷腸梗阻，尤其是明確病因及是否存在絞窄的首選方法[3]。

腸梗阻的診斷通過詳細的病史采集，結合體格檢查及腹部立位或側臥位平片便可作出，困難的是確定梗阻的部位及原因。X線平片只能粗略判斷是高位或低位腸梗阻。小腸CT則可較準確地判斷梗阻部位、病因及血供情況。本文所總結的34例急性老年腸梗阻，按病因分為腫瘤、粘連性梗阻、糞石性梗阻、腸息肉伴套疊、股疝伴嵌頓等5類，這5類的共同CT表現是梗阻以上腸管擴張 (小腸腸管擴張內徑＞2.5cm，結腸擴張內徑＞6.0cm），梗阻以下腸管突然萎陷變細，可發現“移行帶”[4]。本組病例中CT定位準確率94%，為手術治療指引了正確的方向。明確梗阻部位的特異性CT征象是梗阻位于近段擴張腸管與遠段萎陷腸管的交界處（即移行帶）。本研究中，沿胃賁門順行追蹤至整個小腸及大腸結構或以直腸為起始，追溯至大腸及整個小腸，多可準確發現梗阻部位，多平面重建后定位更加準確。本組病例梗阻部位以結直腸最多，約占59%，與一般腸梗阻研究結果不同[5]，主要原因可能與高齡患者以腫瘤為主的病因有關。本組病例中CT定性準確率達82%，CT顯示結直腸梗阻的主要原因是腫瘤，如梗阻部位的結直腸腸壁不規則增厚，腔內見不規則、強化不均的軟組織塊影，高度提示癌性病變，與糞性腸梗阻的鑒別主要是后者腸壁不增厚，增強后腸腔內容物無強化征象。并可根據腸周脂肪組織及腸壁漿膜情況判斷腫瘤外侵：①腸壁外緣光滑銳利，表明腫瘤仍局限于腸壁內。②腸壁漿膜面模糊不清.或伴有漿膜外的條索狀影.表明癌腫已穿透壁外。③鄰近臟器間脂肪層消失.表明周圍臟器受侵[6]。腸粘連導致的梗阻可表現為梗阻部位腸管糾集紊亂，腹膜不正常分布，有時可見腸腔外粘連索帶。在梗阻移行區發現粘連索帶對確定是否是粘連性腸梗阻具有很大幫助[7]。腸套疊可觀察到“同心圓樣”典型表現或腸管嵌頓，甚至可見有少量脂肪組織隨腸管套疊。高齡腸梗阻患者尤應注意雙側腹股溝區及大腿根部的查體，如有疑似包塊或原有腹股溝疝病史，需加做該部位CT。本組漏診1例股疝導致的腸梗阻，主要原因是患者為老年肥胖女性，大腿根部包塊如不仔細觀察很難發現。梗阻造成腸壁壞死穿孔，其影像學表現較為復雜，有時可發現腸壁外少量氣體及腸內容物滲出等征象，從而作出診斷。

總之，小腸CT在高齡急性腸梗阻患者的定位和定性診斷上具有X線平片無法比擬的優勢，能更早明確梗阻部位及原因，對外科治療方案的選擇具有較重要的指導意義。

［1］Obuz F，Terzi C，Kmen S，et al.The efficacy of helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction［J］.Eur JRadiol，2003，48（3）：299-304.

［2］朱研，李鐸，王亞軍，等.CT在腸梗阻診斷中的應用［J］.中國現代普通外科進展，2003，6（4）：206-207.

［3］顧海燕，馮琦，成芳，等.多層螺旋CT對小腸梗阻病因的診斷價值［J］.醫學影像學雜志，2008，18（2）：132-135.

［4］明兵，李振勛，高源統，等.CT在機械性腸梗阻診斷中的作用［J］.中華放射學雜志，2002，36（10）：896-899.

［5］肖建偉，張樹桐，金朝林，等.64排螺旋CT對急性腸梗阻定位與定性診斷的準確性［J］.實用醫學影像雜志，2011，12（3）：167-169.

［6］曾艷，殷亮，巫巧雄.結腸癌合并腸梗阻的CT診斷［J］.南方醫科大學學報，2010，30（7）：1764-1766.

［7］Petrivic B，Nikolaidis P，Hammond NA，et al.Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction［J］.Emerg Radiol，2006，12（3）：88-95.

（收稿：2014-09-23 修回：2014-12-03）

南京醫科大學附屬杭州醫院胃腸肛外科（杭州 310006）

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