63例小腸間質瘤病例臨床與病理特點分析

董權劉江

63例小腸間質瘤病例臨床與病理特點分析

董權劉江

小腸間質瘤；臨床表現；免疫組織化學小腸間質瘤（small intestinal stromal tumors，

SIST）是一種少見腫瘤，屬于胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）。文獻[1]報道，胃腸間質瘤約占胃腸道腫瘤的1%～3%。小腸間質瘤約占GIST的25%～40%[2]。小腸間質瘤病變部位隱匿，癥狀多樣，預后不一，早期診斷困難。首次多就診于消化科、普外科、普內科、急診內外科，甚至婦產科及體檢發現。本文擬通過對我院近年確診的小腸間質瘤病歷統計分析，了解該疾病的臨床及病理特點，增進臨床醫生對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2014年4月本院經手術及病理確診的63例小腸間質瘤病例，患者性別、年齡、臨床癥狀、腫瘤部位、腫瘤大小、病理結果、免疫組織化學等查自病例病史、手術記錄及病理報告。

1.2 臨床特點 發病年齡25～79歲，中位年齡57歲，平均年齡57.06歲；其中男34例，女29例；表現為（反復）黑便或血便34例（占53.9%），（反復）腹痛或合并腹脹17例（占26.9%），腹痛合并黑便或血便7例，典型腸梗阻3例，無癥狀體檢發現腫塊7例，頭暈乏力納差2例，單純上腹或腹脹不適5例（前3項不明顯癥狀合計占22%），黑便合并嘔血1例，不知名貧血1例，腰痛或尿痛各1例；術中合并發現2例。擬附件腫瘤術中發現間質瘤3例；十二指腸間質瘤穿孔1例；61例為原發，2例為復發再次手術患者；其中出血病例發病首診時血紅蛋白最低26g/L，平均69.4g/L，中位值66.5g/L；腫瘤部位十二指腸12例，小腸51例。

1.3 病理特點 病理報告細胞大多呈梭形改變，小部分上皮樣改變或混合型改變。起源黏膜下8例，漿膜或漿膜下10例，漿膜外3例，其余病例病理資料起源未描述不予分類。病灶大小按NIH標準分類≤2cm 2例，～5cm 29例，～10cm 24例，＞10cm 8例。發現CD117陽性62/63，CD34陽性52/63，Desmin陰性59/63；SMA陽性48/63，S-100陽性35/63，Ki-67指數陰性占5/63，≤5%占38/63，5%～20%占13/63。

1.4 方 法

1.4.1 根據我院病理科對胃腸道腫塊免疫組織化學分析選用CD117、CD34、Desmin（結蛋白）、SMA（平滑肌肌動蛋白）、S-100、Ki-67標記。

1.4.2 腫瘤危險度分級方法 根據Joensuu等的美國國立衛生署（NIH）胃腸間質瘤切除術后危險度分級原則判定小腸間質瘤危險程度。腫瘤直徑＜2cm，核分裂數≤5個/50HPF提示危險程度很低；腫瘤直徑2cm～5cm，核分裂數≤5個/50HPF提示低度危險；腫瘤直徑≤2cm，核分裂數＞5個/50HPF為中度危險；腫瘤直徑＞2cm，核分裂數＞5個/50HPF或腫瘤直徑5cm～10cm，核分裂數≤5個/50HPF或只要腫瘤直徑＞10cm或只要核分裂數＞10個/50HPF或任何大小的腫瘤破裂即視為高度危險。見表1。

表1 原發胃腸間質瘤切除術后危險度分級

1.4.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析，兩組間樣本采用校正的χ2檢驗分析和獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 63例發病中位年齡57歲，男性發病率略高于女性，主要表現為消化道出血和（或）腹痛（占80.9%）。其中出血病例發病首診時血紅蛋白最低26g/L，平均69.4g/L，中位值66.5g/L。表現為消化道出血的小腸間質瘤患者貧血癥狀嚴重。小腸間質瘤病例臨床表現為消化道出血病例達50%以上，輕微不適癥狀或無癥狀占約20%，消化道出血和（或）腹痛總和占80.9%。部分病例誤診為附件腫瘤或手術中合并發現。

2.2 病理特點 間質瘤細胞大部分呈梭型改變，絕大多數CD117呈陽性。聯合CD117、CD34、Desmin、SMA、S-100、Ki67指數檢測可提高檢出率，但不能鑒別危險度。根據NIH間質瘤危險度分級主要分成低危組27例（占42.8%）和高危組34例（占53.9%）；其余極低危組2例和中危組0例不適合統計學分析。按此分級系統對術后個體指導用藥可以較明確區分。見表2。

表2 63例小腸間質瘤病理特點（例）

3 討論

胃腸間質瘤（GIST）是消化道最常見的間葉組織來源的腫瘤，在生物學行為和臨床表現上可以從良性至惡性。GIST最常見的發生部位是胃（60%）和小腸（30%），結直腸和食管各占約5%[3]。胃腸間質瘤起源于胃腸道cajal細胞或與cajal細胞同源的間葉干細胞。免疫組化檢測通常表達CD117，基因學多數病例具有c-kit或PDGFRA活化突變。組織學上70%呈梭形細胞型，30%呈上皮樣或混合型。

由于小腸檢查如CT、膠囊內鏡或小腸鏡作為常規檢查開展少，故小腸間質瘤病變早期發現較食管或胃間質瘤發現低。小腸間質瘤早期可無任何癥狀，胃腸道外間質瘤在腫瘤較大時也可無明顯癥狀，一部分患者體檢或自己觸及包塊才發現。采用多層螺旋CT小腸造影法和雙氣囊小腸鏡可提高診斷陽性率。研究及實踐表明多層螺旋CT小腸造影法較普通腹部增強CT更能早期發現病灶及定位診斷[4-5]。范嶸等[6]研究顯示，多層螺旋CT小腸造影法和雙氣囊小腸鏡對小腸間質瘤檢出率為91.18%和90.06%。因目前雙氣囊小腸鏡還不普及且檢查過程繁瑣，大多數醫院仍首選螺旋CT小腸造影檢查明確診斷。對一些癥狀較重不適合大量飲水做小腸CT患者采用普通增強CT可造成較小病灶漏診。本組病例中有1例胃鏡、結腸鏡及普通增強CT檢查未發現病灶，急診采用DSA腹腔動脈造影發現2.5cm小腸占位并手術確診小腸間質瘤。

本組資料顯示，小腸間質瘤好發于中老年段患者，男女發病率差異小，男性略高于女性。小腸間質瘤多表現為消化道出血和（或）腹痛。小腸間質瘤引起的小腸出血往往癥狀嚴重，本研究發現入院血紅蛋白中位值為66.5g/L，嚴重出血患者多伴有冷汗、心率加快甚至低血壓休克。往往需輸血治療。部分病例出血兇險甚至需急診剖腹探查手術治療。

胃腸間質瘤的病理診斷需組織學和免疫組化檢測聯合，部分困難病例需基因突變檢測。免疫組化主要檢測CD117陽性率為94%～98%和DOG1陽性率為94%～96%，其中CD117與DOG1具有高度一致性，因CD117陽性率高于DOG1，臨床上通常用CD117作為GIST的特征性標志物。但部分非GIST腫瘤也表達CD117或DOG1如賁門、腹膜后、盆腔、子宮平滑肌瘤等故需聯合檢測其他如 CD34、desmin、SMA等鑒別。對于組織形態學考慮但CD117陰性病例在排除其他類型腫瘤后可作出GIST診斷必要時行c-kit和或PDGFRA基因檢測。

CD117是GIST細胞中位于11號染色體上的ckit基因突變所導致編碼表達的蛋白。CD34是較早應用于GIST研究的一種造血前體細胞抗原，GIST中陽性率約為70%～80%，但特性性不高。Desmin是一種存在于骨骼肌和心肌的Z盤以及平滑肌和非肌肉細胞的中間纖絲中的蛋白質，是一種重要的細胞骨架蛋白，在維持細胞內結構和胞外基質聯結中起重要作用，在平滑肌瘤中表達強陽性。S100蛋白是一組低分子量的鈣結合蛋白，近年來發現在腫瘤組織，特別是神經外胚層起源的腫瘤組織中有S100的異常表達，而且與疾病的分期和預后具有相關性。Ki-67是一種廣泛應用于臨床、反應細胞分裂和增殖活動的標志物，提示不良的病理學特征和侵襲行為。有研究表明Ki-67可作為判斷GIST危險程度的一個有效指標[7-8]。他們對Ki-67蛋白分析分別采用以＞5%為陽性標準，陰陽對比法和圖像灰度值法。本研究未體現Ki-67與小腸間質瘤危險度關系可能與對Ki-67的研究方法不一樣有關。

小腸間質瘤預后較胃和其他部位間質瘤差，惡性程度亦高。本研究根據Joensuu等的NIH胃腸間質瘤危險度分級原則判定小腸間質瘤危險程度，危險度分組中主要分成低危組和高危組。極低危組和中危組病例極少。范嶸等[6]研究得出根據Fletcher原則[9]（2002）對89例原發小腸間質瘤危險度分級統計，低危險程度組與中、高危險程度組間DFS（無病生存期）有統計學差異，但中、高危組間無統計學差異。支持將原Fletcher分級中腫瘤直徑＜5cm，核分裂數6～10個/50HPF或直徑5～10cm核分裂像＜5個/ 50HPF視為中度危險改為腫瘤直徑≤2cm，核分裂數＞5個/50HPF為中度危險，其余部分歸為高度危險。

小腸間質瘤首選手術R0切除治療，小腸間質瘤很少發生淋巴結轉移，除非有明確的淋巴結轉移跡象，一般情況下不必行常規清掃。推薦極低危、低危患者隨訪。對于術后中危患者至少給予伊馬替尼400mg/d輔助治療1年，高危患者伊馬替尼400mg/d至少3年；發生腫瘤破裂患者應考慮延長輔助治療時間[10]。根據NIH胃腸間質瘤切除術后危險度分級原則，對小腸間質瘤術后個體化指導用藥可以較明確區分。

［1］Singer S，Rubin BP，Lux ML，et al.Prognostic value of KITmutation type，mitotic activity，and histologic subtype in gastrointestinal stromal tumors［J］.J Clin Oncol，2002，20（18）：3898-3905.

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［10］CSCO胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2013年版）［J］.臨床腫瘤學雜志，2013，18（11）：1025-1032.

（收稿：2014-10-31 修回：2014-12-18）

浙江省湖州市中心醫院消化科（杭州 313000）

董權，E-mail：dongquan0572@qq.com