宮腔鏡在絕經后子宮出血中的應用研究

劉朝霞 楊瑞娟

1.贛南醫學院第一附屬醫院婦產科，江西贛州 341000；2.江西省瑞金市婦幼保健院婦產科，江西贛州 342500

隨著生活水平的提高及女性壽命的延長，越來越多的婦女關注女性生殖系統健康。絕經后子宮出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指絕經 1 年后出現的陰道出血[1]。臨床表現主要為絕經后陰道不規則出血、白帶夾血絲、陰道流血水樣分泌物增多等。絕經后出血可由外陰、陰道、宮頸、宮腔、輸卵管等疾病所致，而外陰、陰道、宮頸疾病相對易于診斷，輸卵管疾病罕見且往往伴有盆腔包塊等其他癥狀，子宮出血原因相對復雜，明確其原因相對困難。既往多使用經陰道B超、診斷性刮宮等手段進行診斷及確診。近年來，PMB的病例增多，依據傳統教科書理念，多為婦科惡性腫瘤所致。隨著臨床工作實踐的深入，特別是宮腔鏡技術的普及和應用，直視下對宮腔內病變的觀察及活檢，發現越來越多的良性病變出現在PMB的病例中[2]，使我們對PMB的原因分析發生了改變。本文對本院收治的PMB患者應用宮腔鏡檢查進行臨床和病理分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1~10月在本院就診的PMB患者156例，年齡48~76歲，平均57.3歲，平均絕經年齡51.3歲。絕經時間1.5~36年。

1.2 臨床表現及檢查

絕經1年以上，陰道不規則少量出血，或白帶夾血絲，可伴或不伴腰腹痛，伴或不伴陰道分泌物增多。婦科檢查多無明顯陽性體征，或子宮稍大。陰道超聲提示：子宮內膜厚度3~21 mm，或內膜回聲不均，或可見宮內占位。宮頸液基細胞學多未發現異常。

1.3 方法

由于所有病例均為絕經后婦女，術前均仔細詢問病史，進行體格檢查，排外內外科疾病，有基礎疾病者，請相關科室會診，病情平穩后再行宮腔鏡檢查。宮腔鏡術前常規檢查陰道分泌物，排外滴蟲、真菌等感染，陰道清潔度Ⅰ~Ⅱ度，無婦科急性炎癥感染；檢查血常規、凝血四項、乙肝六項、HIV、HCV、RPR 等，排除手術禁忌；陰道少許血或血干凈后行宮腔鏡檢查，使用德國進口的STORZ宮腔鏡檢查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，檢查子宮位置及附件情況，絕經后婦女常規使用4號小鏡體，常規消毒外陰、陰道、宮頸管，擴宮至4.5~5號，沿宮腔走向，將宮腔鏡緩慢置入宮腔，以0.9%氯化鈉溶液膨宮，直視下順序觀察宮腔的宮底、左側壁、后壁、右側壁、前壁，觀察宮腔的形態、大小，子宮內膜的厚度、色澤、血管分布，是否有贅生物、異物、出血點、潰瘍等，同時觀察輸卵管開口[3]，宮腔檢查完畢后，邊退鏡邊觀察宮頸管是否有充血、贅生物等，檢查完畢后，對可疑處直視下活檢，或直接摘除贅生物，或診斷性刮宮，或直視下取出異物，術后組織均常規送病理檢查。

1.4 觀察指標

記錄宮腔鏡術中的觀察結果，與病理結果作比較，評價宮腔鏡檢查的準確性，分析絕經后婦女子宮出血的原因。

2 結果

宮腔鏡檢查結果及病理檢查結果對比情況如表1。

表1 宮腔鏡檢查結果及病理檢查結果的比較

3 討論

異常子宮出血是婦科疾病常見的臨床癥狀，其可發生在女性一生任何時期，以異常子宮出血為主要癥狀就診的患者約占婦科門診總數的1/3以上，其中圍絕經期婦女占60%~70%[4]。青春期、生育期子宮出血的常見原因多為卵巢內分泌功能失調、妊娠相關子宮出血、生殖器良性病變和腫瘤[5]，而PMB的原因按傳統理念，多認為是婦科惡性腫瘤所致，其他良性原因少見。

由于生活水平的提高，飲食結構的變化，絕經后婦女服用各種保健品增多，絕經年齡的推后，糖尿病、肥胖、高血壓患者增多，絕經后服用激素替代治療的增多等諸多因素，PMB患者增多，勢必與追求生活質量提高的初衷相違背，增加了絕經后婦女的恐慌。如何給這個群體一個規范、準確的診斷，顯得尤為重要。在以往的檢查中，我們會首選經陰道超聲，對超聲提示子宮內膜增厚≥5 mm者或子宮內膜回聲不均或提示可疑宮內占位者，行診斷性刮宮術，根據病理結果進行相應診斷及處理，對病理未提示異常者困惑或覺得難以處理。B超檢查是一種無創性檢查，在婦科疾病診斷中起舉足輕重的作用，是明確婦科疾病最常用的輔助檢查手段，但超聲對宮腔內病變，尤其對侵入子宮內膜的病變不能滿意顯示，具有一定的局限性[6]。診斷性刮宮簡單、易行，但由于其非直視下操作，具有很大的盲目性，微小病灶可能遺漏，尤其靠近宮角處，診刮遺漏宮內病變率達10%~35%[7]。隨著內鏡技術的發展，宮腔鏡成為微創性婦科診療技術之一，其可在直視下清晰地觀察宮腔內和宮頸管的形態、結構，是診斷異常子宮出血的“金標準”[8]，具有其他檢查不能替代的優越性。Revel等[9]報道宮腔鏡診斷子宮內膜正常及異常的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值分別是94.2%、88.8%、96.3%、83.1%。隨著宮腔鏡技術的應用，使醫者對患者宮內的情況可進行直接觀察及活檢，對宮內病變有更確切的了解[10]，對導致PMB的原因可進行多方面分析，從而避免一些不必要的因恐懼而導致的子宮切除術，因此，宮腔鏡檢查術已成為診斷絕經后子宮腔內病變的有效方法[11]。

本研究中，分析導致PMB的原因主要有三方面。①非器質性病變：萎縮性子宮內膜、增生期子宮內膜、分泌期子宮內膜、宮內節育器、子宮畸形。分析其可能原因為：絕經后雌激素水平低下，使子宮內膜萎縮、變薄，腺體變細，腺管易于阻塞形成囊腫，破裂后致小靜脈破裂出血；絕經后促卵泡生成素升高刺激卵泡間質細胞分泌少量雌激素，直接刺激子宮內膜增生；腎上腺皮質分泌雄烯二酮，在外周脂肪轉化為雌酮，激素水平不穩定導致出血；絕經后2~3年有部分患者可能出現自發排卵，而其黃體功能不健，導致陰道出血及不規則出血。子宮畸形患者其內膜常不穩定，易于出血。本組病例中，萎縮性子宮內膜9例，增生期子宮內膜3例，分泌期子宮內膜3例，宮內環3例，子宮畸形3例，占本組病例的13.5%。②良性病變：子宮內膜息肉、宮頸管息肉、子宮內膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜增生癥。分析其可能原因為：絕經后FSH上升，分泌少量雌激素持續對內膜刺激，導致子宮內膜增生癥或子宮內膜息肉的產生[12]；絕經后糖原含量及陰道酸度也減少，陰道桿菌消失，有利于致病菌的生長，子宮內膜、宮頸管易受細菌感染，感染后造成子宮內膜淺表血管破裂出血或息肉生長[13]。本組病例中，子宮內膜息肉28例，宮頸管息肉7例，子宮內膜炎18例，子宮黏膜下肌瘤27例，子宮內膜增生癥8例，占本組病例的56.4%。③子宮惡性腫瘤：絕經后為婦科惡性腫瘤的好發年齡，本組病例子宮內膜癌34例、子宮內膜重度非典型增生2例，宮頸管腺癌4例，占本組病例的25.6%，且在宮腔鏡直視下活檢子宮惡性腫瘤診斷率達到100.0%，無一例漏診。

綜上所述，本組病例中非惡性病變占74.4%，惡性病變占25.6%，即在PMB的病例中非惡性病變占大多數，改變以往傳統理念，消除了一些不必要的恐懼，但PMB作為子宮惡性腫瘤的一個重要信號，不容忽視，應用宮腔鏡檢查技術可提高對子宮惡性腫瘤的診斷率，減少或避免漏診，對確立患者的治療方案至關重要，同時應注意宮腔鏡檢查可能帶來子宮內膜癌細胞在腹腔內擴散，但目前尚無前瞻性、隨機性研究證實宮腔鏡對子宮內膜癌檢查的危險性，尚可認為在適當降低膨宮壓力的條件下，對子宮內膜癌患者行宮腔鏡檢查及定位活檢是準確、安全的[14]，因此，合理的病例和方法選擇可使宮腔鏡檢查在PMB診斷中發揮更好的作用[15]。

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