品管圈在降低輸注甘露醇所致靜脈炎發生率中的作用

王 娟 賀慧蘭 王 靜 馬 丹

西安交通大學第一附屬醫院神經外科，西安 710061

20%甘露醇是神經外科常用的快速降低顱內壓的脫水藥物，輸注速度要求快，每日使用頻次高。但此藥物分子量大，對患者血管刺激性大，大多患者輸注時疼痛感明顯、靜脈炎發生率高，有資料顯示，高頻次使用甘露醇，2 d內靜脈炎發生率為45.69%，2 d后靜脈炎發生率為100%[1]，如不重視會引起血管嚴重的炎性反應，增加患者痛苦，影響護理質量，甚至引發護患糾紛。我科于2014年4~10月份開展以“降低輸注甘露醇所致靜脈炎發生率”為主題的品管圈活動，取得了一定的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4~9月在我院神經外科住院的202例患者，設置其中2014年4~6月常規輸注甘露醇的97例患者為對照組，該組患者甘露醇常溫輸注，輸注完畢未規范沖封管，隨意選擇輸液材料；另把其中2014年7~9月輸注甘露醇的105例患者設為觀察組，該組患者干預措施為甘露醇輸注前加熱至適宜溫度，輸注完畢規范沖封管，統一使用精密輸液器輸液，嚴格選擇留置針型號等措施。兩組患者均符合以下納入標準：①外周血管彈性良好，無皮膚病及皮膚過敏史；②同一患者輸注甘露醇頻次為2~4次/d（非PICC、CVC輸液）；③無其他刺激性藥物聯合使用；④一個部位輸液2 d內。兩組均統計輸注甘露醇后的靜脈炎發生率，靜脈炎分級標準采用美國靜脈輸液護理學會制訂的靜脈炎分級標準。對照組男51例，女46例，年齡16~81歲；觀察組男56例，女49例，年齡18~76歲；兩組患者在年齡、性別、疾病等方面的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

采取自愿報名的原則由7名護士組成1個圈，護士長擔任圈長，負責活動計劃及工作安排；總護士長擔任輔導員，負責活動的指導與監督；圈員中有4名護師，2名護士，負責活動的實施、數據統計及分析；活動時間為2014年4~9月；確定圈名為“優點圈”，寓意為優質護理，呵護點滴。

1.2.2 主題選定

運用頭腦風暴的形式，由全科18名護士就科室存在的問題一一列舉出來，統計后整理排序，從中挑選出排名前8位的問題，由圈成員根據5-3-1評分標準，根據科室問題的迫切性、重要性、上級政策、圈能力進行打分，最終確定“降低輸注甘露醇所致靜脈炎發生率”為本次活動的主題。

1.2.3 擬定活動計劃

圈成員討論活動程序及實施時間，根據圈員的興趣及工作特長，確定每項工作的負責人及具體職責。

1.2.4 現狀把握及原因分析

1.2.4.1 數據收集 組織全科護士學習靜脈炎發生的原因、臨床表現、分級標準及處理等相關知識；設計靜脈炎統計登記表及檢查表；要求全科護士及時觀察患者的輸液狀況，正確識別靜脈炎的分級，及時登記相關信息，1名圈成員專職負責此項工作，每月匯總1次。

1.2.4.2 原因分析 圈成員從人、機、法、料、環方面討論靜脈炎發生的原因，繪制魚骨圖。最后確定靜脈炎的發生與留置針未規范封管、甘露醇低溫輸注、患者不配合、留置針選擇不當等因素有關。

1.2.5 制訂目標

根據圈員打分，設定圈能力，制訂實施目標。目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）＝67.01-（67.01×81.89×80.4）＝23.43[2]。

1.2.6 對策擬定及實施

1.2.6.1 規范沖封管 輸注甘露醇前用0.9%氯化鈉溶液排氣穿刺，穿刺成功后連接甘露醇，輸液完畢再用0.9%氯化鈉溶液脈沖式封管，避免甘露醇在局部血管及留置針內壁滯留，減少甘露醇對局部血管的刺激[3]。

1.2.6.2 加熱甘露醇 將甘露醇加熱至28~35℃，充分溶解其中的結晶體。多個文獻[4-6]報道，甘露醇加熱后輸注可減少靜脈炎的發生，使用醫用加溫柜，甘露醇溫度加熱至35~37℃進行輸注。

1.2.6.3 加強護患溝通 護士應告知患者及陪護人員甘露醇輸注的注意事項及外滲的危害，取得患者及陪護的配合[7]。煩躁不安患者在病情允許的情況下遵醫囑給予鎮靜劑，防止躁動引起穿刺部位反復摩擦。

1.2.6.4 規范靜脈輸液操作 ①留置針穿刺處皮膚消毒直徑≥8 cm，消毒至少2遍[8]，待消毒液自然干后穿刺。②選擇合適的穿刺靜脈及留置針。輸注甘露醇時盡量選擇上肢血管，血管粗直且避開關節及靜脈竇，避免在偏癱側或患肢輸注甘露醇。根據所選血管選擇相對較短、管徑較細的留置針穿刺。文獻報道，采用較粗的留置發生針靜脈炎的幾率較高[9-10]。③使用精密輸液器輸液。實驗證明，精密輸液器可以過濾3μm以上的微粒，大大提高輸液的純度[3]，因此，輸注甘露醇時使用精密輸液器進行輸液，達到了安全輸液的目的。

1.2.6.5 及時巡視病房 詢問患者輸液部位有無疼痛，觀察輸液部位有無紅腫，貼膜有無脫落及潮濕，指導患者輸液局部皮膚保持清潔干燥。如發現穿刺處有滲血或滲液，貼膜有卷邊、脫落、受潮等應及時更換，出現局部疼痛不適時立即停止輸液，抬高輸液側肢體15°~30°，使用水膠體透明敷料進行局部貼敷。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用 t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈炎發生率的比較

對照組發生靜脈炎65例，發生率為67.01%；觀察組發生靜脈炎24例，發生率為22.86%；兩組靜脈炎發生率的比較，差異有統計學意義（χ2＝15.664，P＜0.01）。

2.2 靜脈炎發生原因的分析

導致發生靜脈炎的原因中，留置針未規范封管占31.03%、甘露醇低溫輸注占26.72%、患者不配合致穿刺處皮膚反復摩擦占24.14%，這三項累計的百分比為81.89%，是造成靜脈炎的主要原因，根據二八定律定為改善重點。

2.3 實施品管圈活動的效果

實施品管圈活動后，觀察組靜脈炎發生率為22.86%，相比實施前的對照組下降了44.15%，低于目標值的23.43%，目標達成率為101.3%。

2.4 實施品管圈活動前后圈員綜合素質評分的比較

實施品管圈活動前，護士發現問題解決問題、團隊合作、溝通能力、專業知識、組織能力、工作積極性等評分分別為 3.1、2.9、2.7、2.3、3.8、3.8；活動后，評分分別為 5.0、4.8、4.5、5.4、5.0、4.9， 前后差異有統計學意義（P＜0.01）（表 1、圖 1）。

表1 實施品管圈活動前后圈員綜合素質評分的比較

圖1 實施實施品管圈活動前后圈員綜合素質成長雷達圖

3 討論

20%甘露醇是六碳多元醇，分子量為163，是尿素的3倍，為高滲透壓性脫水劑，快速滴注后能使血漿滲透壓升高，在神經外科用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝。但在應用時要求滴速快，大多患者輸注頻次多，對血管壁的刺激性大，極易發生靜脈炎[11-13]。因此，需要在輸注時采取必要的干預措施，及時巡視病房，發現靜脈炎早期征象及時處理，從而降低靜脈炎的發生率，減輕患者的痛苦。

本科室從2014年4月起在輸注20%甘露醇患者中行減少靜脈炎發生的護理，開展品管圈活動，醫護人員通過對輸注20%甘露醇所致靜脈炎的原因進行分析與討論，找出了改善問題的重點，提出切實有效的干預措施，并積極實施。通過查找資料、臨床探索與實踐，圈員一致認為，20%甘露醇輸注前后用0.9%氯化鈉溶液規范沖封管、加熱35~37℃后輸注、選擇合適的血管與留置針、應用精密輸液器輸液、加強與患者溝通等措施能有效降低靜脈炎的發生率。實施品管圈活動后，使全科護理人員重視對靜脈炎的觀察和處理，能及時發現問題并解決問題[14-15]，靜脈炎發生率由67.01%下降至22.86%，已發生的靜脈炎得到了及時處理，提高了輸液護理質量與安全，說明本研究的干預措施有效，值得推廣。同時通過品管圈活動，形成了甘露醇輸注規范與流程，提升了圈成員的綜合素質，使其從工作中獲得滿足感和成就感，提高了工作積極性[16]，進一步完善了科室管理。

綜上所述，開展品管圈活動可降低輸注甘露醇所致靜脈炎的發生率，可規范輸注甘露醇的流程，提高護士的綜合素質。

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