深圳市跨區域流動肺結核患者綜合管理模式實施效果分析

管紅云 譚衛國 楊應周 吳清芳 車曉玲 呂德良

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·論著·

深圳市跨區域流動肺結核患者綜合管理模式實施效果分析

管紅云 譚衛國 楊應周 吳清芳 車曉玲 呂德良

目的 評價深圳市跨區域流動肺結核患者綜合管理模式的實施效果，為完善跨區域肺結核患者管理模式及制定防控對策提供參考依據。方法 以2009—2012年深圳市2332例跨區域流動的肺結核患者為研究對象，其中轉出患者2027例，轉入患者305例。計數資料進行χ2檢驗，比較轉出和轉入患者在人口學特征、臨床特征、到位情況、管理方式和管治效果等方面的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。結果 跨區域流動肺結核患者的信息反饋率、總到位率、到位代管率和到位重登率分別為98.50%(2297/2332)，75.34%(1757/2332)，67.56%(1187/1757)和30.28%(532/1757)。轉出患者的總到位率、到位代管率[73.95%(1499/2027)、63.31%(949/1499)]明顯低于轉入患者[84.59%(258/305)，92.25%(238/258)]，轉出患者的丟失率、到位重登率[26.05%(528/2027)、35.16%(527/1499)]明顯高于轉入患者[15.41%(47/305)、1.94%(5/258)]，差異均有統計學意義(χ2值分別為16.15、84.11、16.15、115.06，P值均<0.001)。跨區域轉診丟失率為24.66%(575/2332)，轉診未到位的主要原因有“未回”、“查無此人”、“外出”等。跨區域流動肺結核患者的治療成功率為56.13%(1309/2332)。轉出患者與轉入患者的治療成功率分別為52.44%(1063/2027)和80.66%(246/305)，轉出到位患者與轉入到位患者的治療成功率分別為59.31%(889/1499)和83.72%(216/258)，差異均有統計學意義(χ2值分別為85.70、 56.22，P值均<0.001)。轉出代管患者、轉入代管患者與未轉出患者的治療成功率分別為91.04%(864/949)、87.82%(209/238)和91.61%(14 930/16 297)，差異無統計學意義(χ2=4.67，P>0.05)。結論 深圳市跨區域流動肺結核患者綜合管理模式取得一定成效，跨區域代管患者的治療成功率超過90%，但轉出患者的丟失和重新登記問題仍然突出。建議進一步落實《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》，提高跨區域轉診到位率和到位代管率，從而提高流動人口肺結核患者的管治效果。

結核, 肺/預防和控制； 病人醫護管理； 居住流動性； 衛生計劃實施； 深圳市

深圳是一個典型的移民城市，2010年第6次人口普查常住人口1039.79萬名，其中798萬名(77%)為非戶籍人口[1]。流動人口數量龐大，流動性強，結核病疫情較高，是我市結核病控制的難點。由于工作或生活等原因，流動人口肺結核患者在治療管理過程中經常會發生居住地改變的情況，容易導致不規則治療、甚至產生耐藥結核病。2009年起，深圳市在《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》的基礎上逐漸探索跨區域流動肺結核患者綜合管理模式，即建立以縣(區)級和省(市)級結核病防治機構(簡稱“結防機構”)為協調樞紐的兩級跨區域管理機制，實施強化健康教育、雙向追蹤、協作管理和督導考核的工作模式。筆者回顧性分析了2009—2012年深圳市流動人口肺結核患者跨區域管理情況及治療效果，為完善跨區域流動肺結核患者綜合管理模式及制定防控對策提供參考依據。

資料和方法

一、資料來源與對象選擇

本研究資料來源于深圳市2009—2012年結核病管理信息系統、流動人口結核病防治項目季報表、流動人口結核病患者登記本、流動人口結核病患者轉出、轉入登記本和病案信息資料。

本研究以2009—2012年深圳市確診登記并轉出到深圳市以外的縣(區)的流動人口肺結核患者(即轉出患者)和深圳市以外的縣(區)登記并轉入到深圳市的流動人口肺結核患者(即轉入患者)為研究對象。其中流動人口指的是非深圳戶籍人口，同時排除深圳市各區之間流動的肺結核患者和一次性就診患者。2009—2012年深圳市跨區域管理流動人口肺結核患者2332例，平均年齡為(29.73±11.28)歲，其中男1488例，女844例；轉出患者2027例，轉入患者305例。

二、跨區域綜合管理模式

1.基本措施：(1)按照中國疾病預防控制中心結核病防治中心制定的《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》的要求進行肺結核患者的轉出、轉入管理。(2)深圳市各區之間流動的肺結核患者采取委托代管制的督導管理方式，不執行《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》。(3)建立以縣(區)級和省(市)級結防機構為協調樞紐的兩級管理機制。一般情況下直接聯系轉入地的縣(區)級結防機構，若存在推諉或拒絕協作等不配合情況經勸說無效之后，進一步聯系上級結防機構協調解決。

2.抓住重點環節，開展健康教育：患者確診時發放跨區域管理溫馨告知書，告知堅持本地治療的重要性，確需離開請及時聯系督導醫生；一級督導醫生在隨訪復診、三級督導醫生在督導服藥時定期進行健康教育；患者辦理轉出或轉入手續時再次進行健康教育，強調按時服藥和規則治療的重要性；轉出或轉入后電話或QQ聯系，及時提供咨詢和幫助。

3.雙向追蹤、協作管理：對于轉出患者，利用《全國結核病防治機構通訊錄》、中國結核網、114 查詢等多種方式及時聯系轉入地結防機構，協助進行正確網絡操作；定期提醒轉入地結防機構追蹤未到位患者，及時反饋患者到位、隨訪檢查及治療管理情況；勸導轉入地結防機構按國家要求對到位患者進行代管；密切聯系轉出患者或家屬，追蹤到位和治療管理情況，并提供必要協助。對于轉入患者，及時追蹤和反饋到位情況，無特殊情況不能進行重新登記，必需進行“代管”，按患者意愿在全市1000余家督導服藥點中選擇最為方便的督導點接受督導管理，網絡及時錄入管理方式、隨訪檢查和治療轉歸信息。

4.督導和考核：市級結防機構每年均將跨區域肺結核患者管理工作納入季度督導和年終考核。

三、相關定義

1.到位代管率：一定期間內某轉出地結防機構向指定的轉入地結防機構轉診并到位的肺結核患者中，被轉入地結防機構采取“代管”的治療管理方式的患者所占的百分比。

2.到位重登率：一定期間內某轉出地結防機構向指定的轉入地結防機構轉診并到位的肺結核患者中，被轉入地結防機構采取“重新登記”的治療管理方式的患者所占的百分比。

3.治療成功率：一定期間內某地結防機構治愈和完成療程的活動性肺結核患者數占同期登記的活動性肺結核患者總數的百分比。

四、統計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行數據統計，對計數資料進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、轉出與轉入肺結核患者主要特征的比較

深圳市跨區域流動肺結核患者以男性(63.81%)，40歲以下的年齡組(84.01%，1959/2332)和漢族(93.78%)為主，從事家政服務業和工人職業的比例高達89.88%(2096/2332)，多數患者為初治患者(95.11%)和涂陽患者(60.85%)，跨省流動的比例達到83.10%。轉出和轉入患者在性別、民族、治療分類的構成比差異均無統計學意義(P值均>0.05)，均以男性、漢族和初治患者占絕大多數。但在年齡、職業、轉入省份、患者分類、轉出前治療時間、轉出形式和信息反饋時間方面，兩組之間的構成比差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 不同主要特征在深圳市跨區域轉出和轉入肺結核患者中的分布與比較

續表1

注a:指干部職員、海員及長途駕駛員、教師、學生、醫務人員、離退人群、農民、待業等

二、轉出與轉入肺結核患者的到位情況及轉入地的管理方式

轉出和轉入患者的信息反饋率為98.50%(2297/2332)，總到位率為75.34%(1757/2332)，到位代管率為67.56%(1187/1757)，到位重登率為30.28%(532/1757)。轉出患者的總到位率(73.95%)、到位代管率(63.31%)均明顯低于轉入患者(84.59%、92.25%)，兩組間的構成比差異均有統計學意義(χ2=16.15，P<0.001；χ2=84.11，P<0.001)。轉出患者的到位重登率(35.16%)明顯高于轉入患者(1.94%)，差異有統計學意義(χ2=115.06，P<0.001)。527例轉出被重新登記的患者中，僅38例(7.21%)患者注明原因是中斷治療≥2個月，其余489例患者(92.79%)標注為其他或空白。2332例跨區域管理的肺結核患者中，540例反饋“未到位”，35例“未反饋”，跨區域轉診丟失率24.66%(575/2332)。轉出患者的丟失率(26.05%)明顯高于轉入患者的丟失率(15.41%)，差異有統計學意義(χ2=16.15，P<0.001)(表2)。

三、轉出與轉入肺結核患者未到位原因分析

540例跨區域轉診未到位患者中，“未回”、“查無此人”和“外出”者占71.30%(385/540)。轉出患者和轉入患者未到位原因構成比之間的差異無統計學意義(χ2=7.96，P>0.05)(表3)。

四、轉出和轉入肺結核患者治療轉歸隊列分析

轉出和轉入肺結核患者的治療成功率為56.13%(1309/2332)。轉出患者與轉入患者的治療成功率分別為52.44%(1063/2027)和80.66%(246/305)，轉出到位患者與轉入到位患者的治療成功率分別為59.31%(889/1499)和83.72%(216/258)，差異均有統計學意義(χ2=85.70，P<0.001；χ2=56.22，P<0.001)。轉出代管患者、轉入代管患者與未轉出患者的治療成功率分別為91.04%、87.82%和91.61%，三組治療成功率之間的差異無統計學意義(χ2=4.67，P>0.05)(表4)。

表2 深圳市轉出與轉入流動人口肺結核患者跨區域管理的到位情況及管理方式

注a:指到位之后又返回轉出地結防機構和轉入戶籍地或其他目的地的結防機構接受治療；信息反饋率=(到位例數+未到位例數)/總例數×100%；總到位率=到位例數/總例數×100%；丟失率=丟失例數/總例數×100%；到位代管率=代管例數/到位例數×100%；到位重登率=重新登記例數/到位例數×100%

表3 深圳市轉出與轉入肺結核患者跨區域管理未到位原因分析

注 表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“構成比(%)”；a:包括聯系不上(電話號碼有誤)、返回轉出地結防機構治療和未標注具體原因

表4 深圳市轉出與轉入流動人口跨區域管理肺結核患者治療轉歸情況比較

注 轉出并重新登記的患者，結核病管理信息系統患者病案管理模塊自動生成治療轉歸結果；a:指死亡、不良反應、診斷變更、拒治、轉入耐多藥治療和誤診；治療成功率=(治愈例數+完成療程例數)/登記例數×100%

討 論

深圳市流動人口肺結核患者多數是青壯年勞動力人群[2]。本研究發現，跨區域流動肺結核患者以男性(63.81%)、40歲以下的年齡組(84.01%)和漢族(93.78%)為主，從事家政服務業和工人職業的比例高達89.88%，跨省流動患者的比例達到83.10%，接受抗結核治療不足1個月的患者占41.00%，多數患者為初治患者(95.11%)和涂陽患者(60.85%)，與江蘇省[3]報道一致。流動人口肺結核患者屬于脆弱群體，其經濟收入低、工作和生活條件差、文化程度低、健康觀念差，同時高流動性又使這些因素更加復雜化[4]。因此，如何保證跨區域流動肺結核患者接受規則治療和系統管理是流動人口結核病防治工作面臨的挑戰之一。

跨區域轉診健康教育[5]是跨區域管理過程中的重要環節，重點要加強免費政策、規則治療重要性和外出治療應提前通知醫生的健康教育[6]。研究發現，71.57%的跨區域流動患者能夠做到主動告知督導醫生，但仍有28.43%的患者自行離開，其主要原因還是與健康教育不夠有關[7]。轉出地結防機構對流動人口肺結核患者在轉出前進行健康教育，對患者轉出情況進行評估和追訪，一定程度上能夠提高患者的管治效果[8]。因此，結防機構要進一步加強對首診肺結核患者的跨區域管理宣傳教育和督導服藥點對服藥患者的管治教育[9]，取得患者的信任，從而提高治療依從性、外出治療的主動告知率和跨區域流動信息的準確率。

本研究發現，深圳市跨區域流動肺結核患者的信息反饋率達到98.50%，信息反饋率略高于江蘇省[3]；但跨區域轉診的丟失率達到24.66%，高于江蘇省和福建省[3，10]。患者未轉診到位的主要原因為“未回”、“查無此人”和“外出”，與江蘇省的報道一致[3]，但與福建省的報道有所不同[10]。究其原因，可能由于確診結核病患者往往無法入職，或工作被解雇或無法維持生計，形成遷移流動，選擇返回故鄉，或繼續“隱匿”深圳或轉移到其他城市，患者未能告之真實情況，結防機構也無法得知真實信息，而盲目地將患者轉入到戶籍所在地，導致跨區域轉診的丟失率較高。

深圳市轉出患者的總體到位率為73.95%，高于上海閔行區(58.7%)[11]，但低于福建省(80.9%)[10]。轉出患者的總體到位率和到位代管率明顯低于轉入患者(84.59%，92.25%)，轉出到位患者的重新登記率(35.19%)卻遠遠高于轉入到位患者(1.94%)，與福建省的報道一致[10]。527例轉出被重新登記的患者中，僅38例(7.21%)注明原因是中斷治療≥2個月，489例患者(92.79%)沒有標注重新登記的具體原因，顯然不符合《全國跨區域肺結核患者管理程序》的要求。因此，全國各地結防機構都要強化落實《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》，對于沒有中斷治療或中斷治療<2個月的轉入患者，必須進行“代管”，不允許“重新登記”，并建議列為年度考核內容。

另外，《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》規定，患者轉出后中斷治療≥2個月并已在其他地區重新登記的患者，其治療轉歸為“丟失”。鑒于實際工作中存在諸多不按要求“代管”而選擇“重新登記”的患者，結核病管理信息系統將其治療轉歸判定為“丟失”；實際上這些患者并沒有“丟失”，而是在轉入地結防機構繼續接受治療。筆者認為這種處理方式是不合適的，既不能反映轉出患者的真實治療轉歸，又不能正確反映轉出地結防機構登記患者的管理和治療效果，也不能正確評價轉入地結防機構患者的登記工作；同時“重新登記”造成了結核病疫情的“虛高”。為此，建議全國統一有效地銜接轉出地和轉入地結防機構的病案管理信息，只要跨區域管理患者沒有中斷治療或中斷治療<2個月，無論其間患者轉出或轉入多少次，無論轉入地結防機構選擇的管理方式為哪一種，所有患者都只有一份連續的病案管理信息和惟一的治療轉歸。

本研究發現，轉出代管患者、轉入代管患者和未轉出患者的治療成功率(91.04%、87.82%和91.61%)的差別無統計學意義，與周揚等[3]、竺麗梅等[12]的研究結果一致。說明肺結核患者跨區域“代管”的管理方式仍然是有效的，只要轉入地結防機構對轉入患者進行有效“代管”，完全“視為已出”，與本地登記的肺結核患者一樣進行規范的督導服藥管理，跨區域流動的肺結核患者同樣也能達到較好的管治效果。

綜上所述，進一步落實《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》，提高轉診到位率和代管率，減少丟失率和重新登記率，對于提高跨區域流動肺結核患者的管治效果顯得尤為重要。

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[7] 馬麗，陳陽貴．烏魯木齊市跨區域肺結核患者管理情況分析.現代預防醫學，2014，41(4)：667-669.

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[11] 唐利紅，嚴慧琴，成玉萍，等.閔行區第五輪全球基金流動人日結核病項日中期實施效果分析.中國防癆雜志，2010,32(5):248-252.

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(本文編輯：范永德)

Analysis on the effect of TB comprehensive management model among cross-regional floating population in Shenzhen city

GUANHong-yun,TANWei-guo,YANGYing-zhou,WUQing-fang,CHEXiao-ling,LüDe-liang.

ShenzhenCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518020,China

Correspondingauthor:YANGYing-zhou,Email:szyyz@china.com

Objective To evaluate the effect of TB comprehensive management model among cross-regional floating population in Shenzhen city, and provide evidence for development of the effective management model and control strategy. Methods A total of 2322 cases were enrolled between 2009 to 2012, among which 2027 were transferred out and 305 transferred in respectively. The demographic, clinical features, arrival in place rate, ma-nagement style and treatment effect were compared by Chi-square test and t test.P<0.05 is considered statistically significant difference. Results The information feedback rate, the arrival in place rate, the taking over rate and the re-registration rate of cross-regional tuberculosis patients was 98.50%(2297/2332)，75.34%(1757/2332)，67.56%(1187/1757)and 30.28%(532/1757)respectively. The arrival in place rate and the taking over rate of the transferred out patients was 73.95%(1499/2027)and 63.31%(949/1499) respectively, which was lowered than the transferred in patients [84.59%(258/305)，92.25%(238/258)]. The loss rate and re-registration rate of the transferred out patients was 26.05%(528/2027)and 35.16%(527/1499),which was much higher than the transferred in patients [15.41%(47/305)、1.94%(5/258)](χ2=16.15， 84.11， 115.06， 16.15，Pall <0.001).The loss rate after referral was up to 24.66%(575/2332).The main reasons were no return, no such person and going out. The total treatment success rate was 56.13%(1309/2332), 52.44%(1063/2027)for the transferred out patients and 80.66%(246/305) for the transferred in patients;59.31%(889/1499)and 83.72%(216/258)for in place patients of transfer out and transfer in.(χ2=85.70 and 56.22，P<0.001). The treatment success rate among taken over patients of transferred out, transferred in and local patients was 91.04%(864/949),87.82%(209/238)and 91.61%(14 930/16 297)respectively, the difference was not statistically significant(χ2=4.67，P>0.05). Conclusion TB comprehensive management model among cross-regional floating population has achieved certain effect. The treatment success rate among patients been taken over was over 90%, but the loss and re-registration problems among the transferred out patients remain serous. We should further strengthen the national cross-regional TB management program, in order to improve the arrival in place rate and taking over rate, thereby to improve the effect of treatment and management among cross-regional floating population.

Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Patient care management； Residential mobility； Health plan implementation； Shenzhen city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.007

“十二五”國家科技重大專項(2012ZX10004-903)

518020深圳市慢性病防治中心

楊應周，Email：szyyz@china.com

2014-12-16)