深圳市南山區流動人口肺結核患者跨區域管理六年結果分析

郭旭君 王健 朱閔敏

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·論著·

深圳市南山區流動人口肺結核患者跨區域管理六年結果分析

郭旭君 王健 朱閔敏

結核, 肺/預防和控制； 疾病管理； 病人轉診； 居住流動性; 深圳市

隨著中國經濟的迅速發展和綜合實力的不斷提升，人口從農村向城市流動的趨勢也日益明顯。流動人口由于工作和居住環境不佳、經濟狀況較差、衛生意識欠缺等多方面原因，結核分枝桿菌感染率、結核病發病率均較高，易對城市造成輸入性疫情[1-2]；而且流動人口肺結核患者在治療過程中往往由于工作原因，從一個城市遷徙至另一個城市，容易中斷治療而導致治療失敗或耐藥[3]，對治療和管理帶來極大挑戰，成為中國結核病控制的難點和瓶頸[4]。2006年初，第五輪中國全球基金結核病項目流動人口子項目首次提出跨區域管理概念，通過不同地區之間的配合使療程中變更治療地的肺結核患者能夠延續原方案完成治療。深圳市南山區作為項目首批覆蓋地區之一，從2007年10月開始實施流動人口肺結核患者跨區域管理工作，不斷總結經驗、完善流程，采用多種措施對這部分患者進行管理。本研究通過對深圳市南山區流動人口肺結核患者跨區域管理實施6年的結果進行分析，總結成功經驗并分析不足，為今后該項工作的順利開展提供依據。

資料和方法

一、研究對象

跨區域肺結核患者是指已經登記的肺結核患者在治療過程中，由某一個縣(區)轉到另一個縣(區)，不能在原登記縣(區)結核病防治機構(簡稱“結防機構”)繼續接受治療管理的肺結核患者[5]。本研究將深圳市南山區2007年10月1日至2013年9月30日轉出、轉入的流動人口肺結核患者作為研究對象。此處流動人口是指在本市范圍內暫住3個月以上或者期望居住3個月以上的非本市戶籍人口，排除旅游、探親、參軍等情形；在本市各鎮之間流動不屬于流動人口[6]。排除標準：(1)單純的結核性胸膜炎患者；(2)由深圳市內其他區之間轉出或轉入的患者；(3)轉出后返回治療的患者；(4)轉到本地或外地綜合醫院治療的患者。2007年10月1日至2013年9月30日深圳市南山區轉出符合上述條件的流動人口肺結核患者480例，轉入患者40例，同期登記流動人口肺結核患者3173例。

二、資料來源

患者的信息反饋情況、到位情況、轉入地管理方式和后續治療管理結果通過轉入地結防機構發送的“肺結核患者到位情況反饋單”、“肺結核患者治療信息反饋單”和結核病管理信息系統 “患者轉出管理”模塊中的“患者到位反饋單” 及“患者病案管理模塊”及電話追蹤獲知。

三、方法

對轉出、轉入患者的管理方法在執行《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》[5]的規定基礎上，綜合運用以下措施進行管理。

(一)專人管理，定期考核

跨區域管理工作中的專報系統操作、電話溝通、信息記錄、數據統計等工作由專人負責，信息反饋率、到位率等指標納入季度和年終考核內容。

(二)強化對患者的首診宣傳教育

1. 加強重視：確診后首次宣傳教育(簡稱“宣教”)時告知患者堅持本地連續治療的重要性，如需要離開本地或變更聯系方式應及時報告督導醫生，宣教時間不少于10 min。

2. 簽字承諾：將宣教內容編輯制作《跨區域轉診溫馨告知書》一式兩份發給患者并要求患者簽字，一份患者保留，一份轉出地結防機構保留。

3. 留取聯系方式：留取患者戶籍地詳細地址和至少2位聯絡人的聯系方式。

(三)提供全程電話跟蹤管理服務

1. 保障聯系：轉出患者辦理轉出手續時再次對患者強調與轉出地結防機構督導醫生保持密切聯系，勸導患者及時到轉入地結防機構繼續治療，并更新患者在轉入地時的聯系方式。

2. 預估到位時間，提供針對性跟蹤管理：根據患者攜帶藥品數量估計到位需花費的時間，對于預計時間內未到位就診或到位后不能堅持治療的患者及時電話聯系了解情況、提供幫助。

(四)多途徑與轉入地結防機構保持密切溝通

1. 多途徑獲取聯系方式：通過《全國結防機構通訊錄》、結核病管理信息系統中病案轉出時的內置信息、中國結核網中的“結防網絡”版塊和當地114聲訊臺獲取轉入地結防機構的正確聯系方式，如仍無法取得聯系則通過以上方式獲得其上級結防機構聯系方式后通過上級聯系轉入地結防機構。

2. 保持密切溝通：在轉出患者到位前聯系轉入地結防機構，提醒其注意患者到位、及時反饋信息并勸導其對到位患者進行代管；對于轉出后預計時間內未到位就診的患者及時聯系轉入地結防機構進行協同追訪；及時聯系代管患者的轉入地結防機構反饋痰涂片檢查、治療轉歸等信息。對已到位的轉入患者如結核病管理信息系統尚未接到該患者的轉出單，則及時聯系轉出地結防機構填寫轉出單。

3. 幫助克服專報系統操作障礙：通過QQ、電子郵件等工具的“截圖”功能幫助克服轉入地結防機構代管人員的專報系統操作障礙。

(五)建立轉入地結防機構代管激勵機制

對代管患者的轉入地結防機構按照全球基金結核病項目流動人口子項目規定的金額標準發放管理費。

(六)通過上級部門協調跨區域管理事務

對于拒絕代管到位患者或反饋治療信息的轉入地結防機構經勸說無果后，及時聯系該機構上一級結防機構進行協調解決并監督工作的執行。

四、評價指標計算公式

信息反饋率=轉入地結防機構反饋到位情況、管理方式、痰檢、治療轉歸等信息完整的轉出患者數/轉出患者總數×100%；到位率=到達轉入地結防機構繼續就診治療的轉出患者數/轉出患者總數×100%；代管率=轉入地結防機構代管的轉出患者數/轉出患者總數×100%；重新登記率=轉入地結防機構重新登記的轉出患者數/轉出患者總數×100%；成功治療率=(轉出到位后被轉入地結防機構代管并治愈+完成療程的患者數)/轉出患者總數×100%；丟失率=轉出后治療轉歸判定為丟失的患者數/轉出患者總數×100%；失敗率=轉出后治療轉歸判定為失敗的患者數/轉出患者總數×100%；其他率=轉出后治療轉歸判定為其他的患者數/轉出患者總數×100%。代管率+重新登記率=到位率。

五、統計學分析

使用SPSS 17.0、Excel 2007軟件對數據進行統計。采用描述性統計方法對各項指標的變化趨勢進行分析，并對不同年份各指標的差異用χ2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

如表1所示，2007年10月1日至2013年9月30日共轉出流動人口肺結核患者480例，轉入40例，分別占總登記流動人口肺結核患者數的15.13%(480/3173)和1.26%(40/3173)。如表2所示，南山區轉出患者分別轉入全國27個省(自治區、直轄市)，其中轉入湖北、湖南、廣東的患者最多，分別為73例(15.21%)、73例(15.21%)和71例(14.79%)；南山區轉入患者分別來自全國14個省(自治區、直轄市)，其中轉出地為湖北、廣東、湖南的患者最多，分別為10例(25.00%)、6例(15.00%)和5例(12.50%)。

二、信息反饋情況

表1 2007年10月至2013年9月深圳市南山區流動人口肺結核患者跨區域管理基本情況

注 “-”代表此處無意義

表2 2007年10月至2013年9月深圳市南山區流動人口肺結核患者跨區域管理轉出及轉入情況

圖1 2007年10月至2013年9月深圳市南山區轉出流動人口肺結核患者信息反饋和到位情況

三、到位情況

四、轉入地管理方式

五、治療轉歸情況

2008年10月1日至2013年9月30日轉入患者成功治療率為90.00%(36/40)，丟失率和失敗率均為5.00%(2/40)，無其他的治療轉歸判定。

討 論

從2006年初第五輪中國全球基金結核病項目流動人口子項目首次提出跨區域管理概念，到2009年中國疾病預防控制中心頒布《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》[5]，流動人口肺結核患者跨區域管理工作已在國內絕大部分地區先后開展并逐漸規范，對肺結核疫情的控制起到重要作用[7]。深圳市南山區作為全球基金項目地區之一，迄今已開展該項工作6年有余，與全國27個省(自治區、直轄市)相互合作，為500余例變更治療地點的肺結核患者落實后續治療管理。

表3 2007年10月至2013年9月深圳市南山區轉出流動人口肺結核患者代管率與重新登記率

表4 2007年10月至2013年9月深圳市南山區轉出流動人口肺結核患者治療轉歸情況

注 轉出后停止治療時間不足2個月而被轉入地結防機構重新登記，治療轉歸判定為“其他”

肺結核患者跨區域管理工作是將患者從轉出地轉診到轉入地繼續治療的過程，因而工作質量與轉出地結防機構、患者和轉入地結防機構三方密切相關。其中，轉出地結防機構人員是否有足夠的責任心是首要因素。南山區由專人負責跨區域管理工作，對工作職責進行清晰設定，并對信息反饋率、到位率等多項指標進行定期考核，該項措施對工作方式的創新、工作質量的提升起到決定性的作用。

患者作為跨區域管理工作的對象可直接影響管理的成敗。因而，強化首診宣教、全程電話跟蹤服務兩項措施對患者依從性的提高、就診過程中各種困難的解決起到實質性的作用。

在跨區域管理工作開展早期，由于國內部分地區流動人口比例較少，相關工作經驗和意識缺乏，配套資金和人力短缺，再加之結核病管理信息系統相關功能設計尚不完善，在跨區域管理工作中常常面臨著“人難找、話難聽、事難辦”的尷尬局面，相互之間難以建立穩定的合作機制，轉出患者信息反饋率、到位率、代管率和后續治療完成率均較為低下。有些轉入地為了完成初治涂陽登記任務，甚至違反《全國跨區域肺結核患者管理程序》[5]的規定，將中斷治療不滿2個月的轉出患者重新登記治療，不僅浪費醫療資源、加重了患者負擔，導致不良反應發生率上升，而且造成國家統計數據失真，影響相關政策的制定[8]。南山區積極擴寬與轉入地結防機構的溝通渠道，解決“人難找”的問題，給予經濟激勵解決轉入地資金缺乏的問題并提高其代管積極性，通過尋求上級介入協調并監督工作執行的措施針對性地提高轉入地的配合度[9-11]，使得轉出患者的信息反饋率、到位率、代管率和完成治療率逐年遞增，這同時也與隨著工作的深入開展，轉入地結防機構自身工作能力的增加有一定關系[12]。

本研究中僅經濟激勵措施管理費金額發放標準參照《第五輪中國全球基金結核病項目(二期)流動人口結核病防治實施方案》[13]，現全球基金結核病項目流動人口子項目已結束，代管患者的轉入地管理費按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[14]規定的金額標準發放。因而，除轉入地結防機構所得管理費有小幅下降之外，其他措施的執行不受項目結束的影響。

本研究中轉入患者僅占總登記流動人口肺結核患者例數的1.26%，與轉出患者所占比例15.13%相差懸殊。原因有兩方面：一是深圳市是高勞動力輸入城市，流動人口往往在健康狀態時來深務工，患病后則離開深圳返鄉治療；二是南山區所接收到的轉入患者中，90%以上的情況是患者先到南山區慢性病防治院就診，在問診中得知患者已處于外地結防機構登記治療中，再由防治人員打電話給這些轉出地結防機構，要求在結核病管理信息系統中轉出電子病案，因而轉入程序逆向開展，這樣患者如果未明確交代就診史則轉入程序無從進行，轉入患者數量就遠不及轉出患者。后者同時可以解釋研究中轉入患者到位率每年均為100.00%的原因；從一個側面可以反映出許多外地結防機構中斷治療追蹤工作的執行有較大疏漏，流動人口肺結核患者管理意識缺乏，無法按照規定程序實施跨區域管理工作。目前各地自行擬定考核評價標準，國家應統一規定將跨區域管理工作納入結防機構工作考核評價體系以保障該項工作的落實[15]。

南山區利用轄區流動人口比例高、管理經驗豐富的優勢，不斷總結經驗、完善流程，建立嚴格的質量控制標準，在跨區域管理早期轉出患者信息反饋率、到位率等指標即優于其他縣(區)[12]，隨著工作開展的深入，通過多項措施的綜合運用，工作成效取得了顯著的進步。歷年轉入患者信息反饋率、代管率的雙滿分更加說明了南山區該項工作的嚴謹性和穩定性。本研究中轉出和轉入地區涉及全國多個省(自治區、直轄市)，具有一定普遍性和代表性，對其他地區流動人口結核病控制工作具有借鑒意義。在實際工作中，縣區級結防機構宜根據本地區人口結構、經濟狀況等特點，因地制宜有所側重地采取結核病控制措施[16]。

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(本文編輯：郭萌)

Effect evaluation on 6 years trans-regional management in pulmonary tuberculosis patients among floating population in Nanshan district of Shenzhen

GUOXu-jun,WANGJian,ZHUMin-min.

DepartmentofTuberculosisControlandPrevention,ShenzhenNanshanCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518054,China

Correspondingauthor:WANGJian,Email:jfk@sznsmby.com

Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Disease management； Patient transfer； Residential mobility； Shenzhen city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.010

518054 深圳市南山區慢性病防治院結核病防治科

王健，Email：jfk@sznsmby.com

2014-12-16)