心脈隆注射液對急性左心衰患者血管外肺水和心功能的影響

黃莉姍，張敏州

急性心力衰竭在臨床上以急性左心衰常見，是一種高發病率的疾病，已成為我國年齡大于65歲住院患者的主要住院原因之一。急性心衰預后很差，入院期間病死率達3%，6個月的再住院率達到50%，5年病死率可高達60%?；颊呱尜|量低，住院費用高，給患者家庭帶來沉重的心理和經濟上的負擔。急性左心衰可歸于中醫“心衰”“水腫”等范疇。根據對心衰病臨床證型的統計，主要以氣虛、陽虛、血瘀、水泛為主。為了改善患者心功能，提高患者生活質量，本研究應用益氣活血、溫陽利水之功效的心脈隆注射液治療急性左心衰，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在廣東省中醫院重癥醫學科診斷為急性左心衰患者50例，分為對照組和治療組，對照組30例，治療組20例，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標準 西醫診斷參照急性左心衰的診斷標準，參照美國心臟學會基金會和美國心臟協會共同發布的《2013 ACCF／AHA 心力衰竭指南》。中醫診斷標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》心力衰竭中醫辨證標準，辨證為氣虛血瘀或陽虛水泛證。

1.3 納入標準 ①符合急性左心衰竭的診斷標準，并且NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；②中醫辨證為氣虛血瘀或陽虛水泛證；③年齡18歲～80歲；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①心脈隆注射液皮試陽性，或已知對心脈隆注射液過敏和對蜚蠊過敏者；②起源于肝、腎等重要臟器功能衰竭而致心力衰竭者；③心源性休克、感染性休克；④重度主動脈狹窄、重度瓣膜關閉不全、肥厚性心肌?。虎輫乐爻鲅獌A向者；⑥嚴重血液系統、神經系統疾病及惡性腫瘤；⑦孕婦或哺乳期婦女；⑧正在參加其他臨床藥品試驗的患者。

1.5 方法 基礎治療包括利尿劑、血管擴張藥物、正性肌力藥物、β受體阻滯劑等。對照組給予基礎治療，治療組在基礎治療基礎上，入組當天開始給予心脈隆注射液（云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準字Z20060443），每支2 mL 治療，劑量5 mg／kg，加生理鹽水200mL，靜脈滴注，滴速（20～40）gtt／min，一日2次，至少連續使用5d（一療程）。

1.6 觀察指標 入組第1天、第5天分別使用床邊彩超機（型號：GE vivid i）觀察肺部超聲并予B線數目評分，測量指標：左室射血分數（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心搏出量（CO）、左室短軸縮短率（FS），觀察B型尿鈉肽（BNP）、NYHA 心功能分級；入組第1天、第30天觀察明尼蘇達生活質量評分；入組后第30 天內再住院率、病死率。

1.7 肺部超聲B線數目評分 左側胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線分別與第2、3、4、5 肋間交點共16點，為該側肺部超聲探查點；右側胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線分別與第2、3、4肋間交點共12點，為該側肺部超聲探查點。雙側共28個探查點，于各個探查點分別對B線進行評分。單個探查點圖像中，相鄰兩肋聲像中B線的數目即為該探查點的B 線評分；若B線密集融合，則B 線融合區域所占兩肋聲像之間區域的百分比乘以10，即為該探查點的B線評分［1］。

1.8 統計學處理 運用SPSS 19.0軟件分析。描述性分析計量資料采用均數±標準差表示，并對其進行正態性檢驗。呈正態分布資料的兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，若呈非正態分布或方差不齊，則采用獨立樣本秩和檢驗；計數資料則采用構成比及率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準為α＝0.05［2］。

2 結 果

2.1 臨床療效 治療后兩組患者BNP水平與治療前比較均有所下降，而治療組BNP水平下降幅度明顯高于對照組。詳見表2。

表2 兩組BNP水平變化mg／L

表2 兩組BNP水平變化mg／L

組別 第1天 第5天 差值治療組1 554.42±1 017.80 804.12±513.50 758.05±862.11對照組1 144.50±1 094.63 890.00±882.34 343.74±941.82 P 0.072 0.902 0.044

2.2 兩組B線評分 心脈隆注射液對減少患者血管外肺水有明顯療效。兩組患者經5d治療后，B 線評分均有所下降。患者治療前后的B 線評分，兩組之間比較均無明顯差異，但治療組B 線評分下降幅度與對照組比較有統計學意義。詳見表3。

表3 兩組B線評分比較分

表3 兩組B線評分比較分

組別 n 第1天 第5天 差值治療組20 59.55±41.69 26.75±23.04 32.80±39.78對照組 30 43.97±31.04 37.63±36.55 6.33±19.31 P 0.181 0.440 0.032

2.3 心臟超聲指標 心脈隆注射液對于提高患者LVEF有明顯療效。經過5d的治療后，兩組患者的LVEF、CO、FS、SV 均有所改善?；颊咧委?d后的CO、FS、SV 上升幅度，兩組之間相比較，未見明顯差異，但LVEF第5天較第1天上升幅度，治療組明顯大于 對照組［（8.50±9.68）%vs（1.70±12.33）%；P＝0.043］。詳見表4。

表4 心臟超聲指標

表4 心臟超聲指標

指標 治療組（n＝20） 對照組（n＝30）P LVEF（%） 第1天50.05±13.79 49.20±15.47 0.843第5天 58.55±12.74 50.90±15.14 0.069差值 8.50±9.68 1.70±12.33 0.043 CO（L／min） 第1天 5.13±2.37 5.31±1.60 0.747第5天 5.49±2.42 5.38±1.76 0.855差值 0.36±3.00 0.07±1.85 0.674 FS（%） 第1天 26.20±9.16 25.60±9.51 0.825第5天 30.70±8.16 26.77±9.50 0.136差值 4.50±5.52 1.17±7.75 0.103 SV（mL） 第1天 61.40±19.94 61.27±16.79 0.980第5天 65.95±15.40 65.93±14.73 0.997差值 4.55±24.154.67±21.02 0.986

2.4 心功能分級比較 心脈隆注射液對改善患者癥狀及心功能有效。兩組經治療后，Ⅳ級患者比例明顯減少，Ⅱ級、Ⅲ級的比例明顯增多。治療組治療后心功能分級改善情況優于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 心功能分級比較 例

2.5 明尼蘇達生活質量評分 心脈隆注射液對患者短期預后生活質量有所改善。兩組隨訪30d明尼蘇達生活質量評分均比治療前有所下降。隨訪30d兩組評分差異顯著，治療組明顯低于治療組（35.8±16.2 vs 47.5±12.2；P＝0.012）。詳見表6。

表6 兩組明尼蘇達生活質量評分 分

表6 兩組明尼蘇達生活質量評分 分

組別 n 第1天 第30天治療組20 48.4±9.4 35.8±16.2對照組 30 52.7±10.0 47.5±12.2 P 0.106 0.012

2.6 再住院率、病死率比較 心脈隆注射液對改善患者短期內再住院率和病死率無明顯效果。隨訪兩組30d，期間治療組有4例再住院，1例死亡，對照組有5例再住院，3例死亡，兩組比較無統計學意義（P＞0.05）。

2.7 不良事件 治療期間，兩組患者均未出現明顯不良反應，治療組和對照組分別有4例和5例因心力衰竭加重而再次入院，分別有1例和3例因心衰而死亡。其余患者治療前后肝功能指標對比無統計學意義。

3 討 論

急性左心衰竭是左心功能異常急性發作或加重，其導致心肌收縮力明顯下降、心臟負荷加劇，造成急性心排血量驟然下降、周圍循環阻力升高、肺循環壓力突然增大，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。因此，減少心肌細胞損傷和凋亡，提高心肌血供，增強心肌細胞收縮等是治療急性左心衰的關鍵。

已有研究證實肺水腫程度可通過血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）在一定程度上反映出來。AHF患者血管外肺水在超聲中特有的表現。當患者出現肺水腫時，肺部小葉間隔內的液體和周圍的肺泡內氣體共同形成了氣液界面，聲波在穿過高聲阻抗的氣液界面時會不斷地反復進行反射，從而產生特有的偽象。B 線的數目可以反映小葉間隔內液體的量，即EVLW［3］。B線具備以下特征：直接從胸膜線發出；B 線出現的區域A 線消失；像激光束一般的線條形狀延伸至視野的邊緣；回聲明顯增高；移動與肺滑動同步。B線間距為（7±1）mm 時（B7線），提示小葉間隔增厚。胸膜下小葉間隔大約厚為（0.10～0.15）mm，小于超分辨率（1mm），肺泡內氣體呈強回聲，因此在無明顯小葉間隔增厚的情況下被強回聲包繞，因此不能在視野內顯示。而當血管外肺水出現時，小葉間隔因增厚，導致周圍肺泡氣體與其之間的聲阻抗差，較無小葉間隔增厚時增大，形成B7線；B 線間距為（3±1）mm 時（B3線），提示肺毛玻璃樣變［4］。超聲在診斷肺部疾病方面具備高度的敏感性和特異性，因此其在診斷多種肺部疾病中得到越來越多的運用，其具備可床邊操作、快速、無創、價格低廉、廣泛使用等優點而常規用于急危重癥醫學中肺部疾病的診斷中，甚至替代了胸部CT 等檢查，并在國際達成共識［5］。因此，在臨床中可通過肺部超聲的半定量監測了解急性左心衰患者血管外肺水量。

中醫心衰患者證型多見為氣虛血瘀、陽虛水泛。以“益氣活血、溫陽利水”為治法的心脈隆注射液組成成分主要為美洲大蠊（俗稱蟑螂）提取物。蟑螂是一種十分古老的中醫蟲類藥物，其最早記載于《神農本草經》，被列為中品：“治血瘀、癥堅、寒熱、破積聚，喉咽痹、內寒無子”，《千金翼方》中認為其有“通利血脈”之效，并于《新修本草》、《本草綱目》、《本草綱目拾遺》等多部古籍中均有記載。

心脈隆注射液主要成分為復合核苷堿基及結合氨基酸，對治療心力衰竭具有多靶點的功效。藥理基礎研究證實心脈隆注射液可促進缺血缺氧心肌細胞熱休克蛋白（HSP 7 0）的表達，并抑制其轉錄蛋白因子NF－κB［6］、TNF－α［7］和缺氧誘導因子（HIF－1α）的表達，降低血漿內皮素－1（ET－1）的水平［8］，從而減少心肌細胞損傷和凋亡［9］；能顯著提高血清一氧化氮（NO）［10］和血漿前列環素（PGI2）［11］，有效地保護內皮細胞，提高心肌血供；并能促進心肌細胞Ca2＋內流，增高心肌細胞內Ca2＋含量，增強心肌細胞的收縮而達到強心的作用［12］；可降低肺循環高壓狀態，有利于防止肺水腫的發生［13］。臨床中也已證實心脈隆注射液對降低心衰相關指標血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）和超敏C 反應蛋白（hs－CRP）［14］，提高血清NO 水平，降低內皮素（ET）濃度［15］，降低心衰患者心室舒張末容積（LVEDV）和心 室 收 縮 末 容 積（LVESV）［16］，改 善 心 衰 患 者 的LVEF、BNP［17］等具有明顯功效。

本研究顯示，心脈隆注射液在臨床中可提高患者的左室射血分數，降低血漿BNP，明顯改善患者心功能，提高生存質量，緩解癥狀，擴大運動范圍。同時也首次運用肺部超聲B線評分評估血管外肺水的觀察方法，并發現心脈隆注射液可減少急性左心衰患者的血管外肺水。兩組患者在治療前后肝功能指標均無明顯差異。

本研究是小樣本非隨機非雙盲對照試驗，其過程中，小樣本量、病例觀察者及患者的心理影響等可能導致試驗結果的誤差，有待進行隨機雙盲對照試驗，減少試驗誤差對結果的影響，進一步證實試驗結果。

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