急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病1例治療體會

王蘭 王曉林

【摘 要】 目的：探討急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病的治療方法。方法：以我院1例急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病患者為研究對象，對其進行膿腫根治術、良好的控制血糖、積極抗生素治療及配合中藥坐浴等對癥處理，觀察療效。結果：該例患者治愈，住院時間7天，愈合時間24天，術后無肛門狹窄、肛門失禁、肛門變形等。結論：急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病應盡早手術治療，而血糖水平的控制對術后傷口的愈合有著至關重要的作用，術后換藥是否到位，抗生素是否運用合理等都是影響術后傷口愈合的重要因素。

【關鍵詞】 急性高位肛周膿腫；2型糖尿病；多切口浮線引流術

【中圖分類號】R657.1+5 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）13-0134-02

肛周膿腫是指肛門直腸周圍間隙軟組織發生急慢性化膿性感染而形成的膿腫，一般起病急驟，發病率較高。在我國約占肛腸疾病患者數的1.67%～3.6%[1]。高位多間隙肛周膿腫由于波及肛提肌以上間隙，形成高低位貫通的“啞鈴形” 膿腔較深，切開后若引流不暢，往往會因不能一次根治而多次手術致反復創傷， 肛門瘢痕組織增多， 甚至致肛門變形、移位、缺損或不同程度肛門失禁及術后復發等諸多后遺癥，是目前肛腸外科領域的難治疾病[2]。糖尿病合并肛腸感染中以肛周膿腫為多見[3]。糖尿病易合并感染，主要是體內起主要防御作用的白細胞功能減退所致[4]。肛周膿腫合并糖尿病的病例，具有血糖不易調控，炎癥不易控制，創面不易愈合的特點[5]。因此，肛周膿腫合并糖尿病患者，需要及時準確的治療。急性肛周膿腫是肛腸科的急癥之一，急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病更為肛腸科的急癥、重癥。我院肛腸科7月收治1例急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病病人，臨床療效滿意。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 病例資料 趙某，男性，48歲，因“肛周腫痛5天”入院，入院時肛旁紅腫疼痛難忍，伴有高熱，寒戰，查體溫39℃，空腹血糖28.6mmol/L，既往無糖尿病病史，無典型“三多一少”癥狀。專科檢查：截石位，肛門居中，肛緣后側見一大小約6cm×8cm大小的紅腫突起，皮膚溫度增高，觸痛明顯，外無破潰口，皮下可捫及波動感，指診：肛門松緊適中，觸及6點位肛竇深大凹陷，肛管直腸下端未捫及腫塊及息肉。

1.2 診斷標準 肛周膿腫診斷標準：參照1994年國家中醫管理局頒布的 《中華人民共和國中醫藥行業標準》[6]中肛門直腸周圍膿腫的診斷部分以及 《中國肛腸病學》[7]肛門直腸周圍膿腫的診斷標準，即膿腔穿過外括約肌深部以上包括深部且膿腔波及多個肛周間隙者，排除特異性肛周膿腫。

糖尿病診斷標準：參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[8] 的診斷標準。①糖尿病癥狀+隨機血糖監測≥11.1mmol/L；②空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L；③葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L，無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備：①術前常規檢查，完善肝腎功、血糖、血常規、凝血全套、心電圖、胸片等術前常規檢查排除手術禁忌癥，該病人輔助檢查結果示：白細胞及中性粒細胞顯著升高，血糖28.6mmol/L；②積極控制血糖，監測空腹及三餐后2h血糖，請內分泌科醫生協助診治后決定予以應用胰島素泵控制血糖；③穿刺抽膿，在肛周6點位膿腫波動最明顯處，予以20ml空針進行穿刺，抽出15ml黃稠膿液，針口處見黃色膿液不斷流出，將抽出的膿液進行膿液培養及藥敏試驗；④告知患者及家屬病情，簽定手術相關同意書；⑤術晨備皮，0.2%肥皂水灌腸，囑患者糖尿病飲食。

1.3.2 手術治療：采取肛周膿腫一次性根治術（切開掛線引流術+放射狀多切口浮線引流術）+腰俞穴麻醉。①病員左側臥位，常規消毒骶尾部，1.5%的利多卡因18ml腰俞穴麻醉滿意，觀察無不良反應后轉截石位，常規消毒鋪巾；②初步確定膿腔部位、范圍大小和內口位置，查及該病人膿腔范圍為4～8點位，在雙葉肛門鏡下，可見6點位肛竇深大，凹陷；③在6點位距肛緣外2cm處作一放射狀小切口，分離膿腔，放出膿液，一手食指伸入肛內引導，一手持探針從小切口探入，從內口探出，沿著探針作放射狀切口，切開皮膚及皮下組織，顯露肛管直腸環，予橡皮筋在肛管直腸環上掛線以切割引流，延長切口以達到引流通暢，修剪皮緣，形成一底窄頂寬的“V”形切口作為主切口；④在4、8點位距離肛緣2cm外分別作2個放射狀輔助切口，大小以保證引流通暢、便于沖洗換藥，又不損傷過多組織為度，以止血鉗鈍性分開各膿腔間隔，使各引流切口互通，以保證引流通暢，予2～4cm寬橡皮條從6-8、4-6點位貫穿，掛浮線引流，其松緊以可輕松來回拉動為度；⑤術畢，觀察無活動性出血后，塔型紗布壓迫肛門局部切口，并用寬膠布粘貼固定。

1.3.3 術中注意事項：①術中盡量嚴格無菌操作，注意保護新鮮創面，防止進一步的污染和術后感染；②準確尋找并徹底處理內口：膿腫根治術的實質就是在切開膿腫的時候處理好內口，在膿腫期，由于內口處于封閉狀態，尋找內口有一定的困難[9]，術中可以多種方法一起配合準確尋找內口，徹底清除感染的肛竇及肛腺導管；③保證充分引流，若膿腔內有纖維間隔，鈍性分離纖維間隔，充分打通，不留死腔，使其與引流口相通，以保證引流通暢；④引流切口的設計：確定該病人膿腔位置及內口后，引流切口的大小及深度根據膿腔的大小、深度來設計，膿腔深大者，切口應適當的深大，放射狀輔助切口以肛門為中心，主、輔引流口之間的夾角應在45～90°之間為宜 [9] 。

1.3.4 術后處理：①一般處理：術后需平臥兩小時，進糖尿病流質飲食并控制大便兩天，頭孢他啶抗生素抗感染，監測血糖。②術后換藥：術后每日便后換藥，直至傷口痊愈；每日便后用苦參湯洗劑（院內自制）溫水稀釋，熏洗坐浴約10分鐘；換藥時消毒創面，拖動浮線，以消毒棉球將橡皮浮線上的分泌物清洗干凈；主引流口放置復方紫草油紗條（院內自制），保持引流通暢及促進傷口組織生長；在分泌物明顯減少，浮線拖動稍困難時拆除浮線，該病人橡皮筋在第8天時候自行脫落，橡皮條浮線在第10天的時候拆除。③辨證論治：該患者舌紅、苔黃而膩、脈數，配合仙方活命飲加減內服以清熱解毒、消腫止痛生肌。

1.4 療效判定標準：根據1994年國家中醫藥管理局頒布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準》[10]中“肛癰”的療效評定標準制定：痊愈：癥狀及體征消失，創面愈合；好轉：癥狀、體征改善，創面未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

2 結果

治愈，住院時間7天，愈合時間24天，術后無肛門狹窄、肛門失禁、便秘、肛門變形等，療效滿意。

3體會

3.1 手術方式的選擇：在診斷確定的情況下，筆者認為應該盡可能早的手術治療。該患者為急性高位多間隙膿腫，此類型膿腫手術方式的選擇也尤為重要，經過長期臨床實踐，本院對于高位多間隙膿腫多采取多切口浮線引流術或者根據病人情況使用多切口浮線引流術+高位置管引流術。多切口浮線引流術是我院總結多年治療肛周多間隙膿腫的經驗基礎上而形成的一種治療肛周多間隙膿腫的有效術式，該術式具有操作簡單、損傷小、術后換藥方便、病人痛苦少的優點。在保證良好的引流作用下兼顧一期根治多間隙肛周膿腫與最大程度保護肛門正常功能方面具有明顯優勢，經過多年的推廣，多切口浮線引流術已成為當前治療肛周多間隙膿腫的標準術式[2]。該術式的選擇也是患者治愈且無肛門變形、肛門失禁等并發癥的重要基礎。

3.2 控制血糖：血糖水平的控制對術后炎癥消退及傷口的愈合有著至關重要的作用。近幾年的臨床研究表明，早期應用胰島素治療糖尿病尤其是2型糖尿病，可以延長內源性胰島素的分泌較好地控制血糖，進一步說明了術前應用胰島素的重要性[11]。同時，高血糖會抑制白細胞和吞噬細胞的功能，使患者細胞免疫功能降低，影響組織修復能力[12]。因此，術前術后運用胰島素對血糖的控制都起著至關重要的作用，該患者在內分泌科醫生的協助下，術前采取胰島素泵迅速調節血糖，術后胰島素泵調節一段時間后采取藥物控制，血糖控制良好。

3.3 抗生素的選擇：糖尿病患者細菌容易滋生繁殖生長，肛周膿腫傷口又為化膿性感染傷口，有效抗生素抗感染尤為重要，據文獻報道，肛周膿腫的感染細菌以大腸埃希菌檢出率最高[13]。在藥敏結果沒有出來前，予以經驗用藥抗感染。藥敏結果出來后根據藥敏結果采用敏感抗生素抗感染。這樣既可以及時抗感染治療，又可以提高抗感染效率，還能從一定程度上防止耐藥性的產生。

3.4 術后換藥：術后換藥是否到位占據重要的作用，在給患者換藥時，應密切觀察術后傷口敷料、分泌物的多少、傷口生長情況，如有傷口生長不平、引流不暢、分泌物分泌異常等情況時需要及時處理。換藥時紫草油紗條放置主引流口時紗條上端應超出切口上緣，必須保持引流通暢。良好的術后換藥方法有利于膿腔的引流及促進傷口的愈合。

3.5 中藥外洗及內服：辨證論治給予中藥內服以清熱解毒、消腫止痛；苦參湯洗劑（院內制劑）每日便后熏洗在預防術后并發癥，減輕疼痛，縮短愈合時間上起到重要作用。

總之，急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病患者應盡早手術治療，而血糖水平的控制對術后傷口的愈合有著至關重要的作用，術后換藥是否到位，抗生素使用是否有效是影響愈合的重要因素，該患者通過根治術式良好選擇，血糖的良好控制，抗生素合理利用，正確的換藥及中藥內服外洗等對癥治療取得良好的治療效果。

參考文獻

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（收稿日期：2015.03.22）