延安市社會醫療保險轉院就診制度分析

王曉軍

[摘要]轉院就診是參保患者的一項基本權利，但延安社會醫療保險轉院就診制度規定了審核、審批等嚴格的行權條件，極大地限制了參保患者享有這項權利。本文通過對延安社會醫療保險轉院就診制度存在的問題分析，提出取消轉院就診審核、審批等建議，以期促進延安社會醫療保險的健康發展。

[關鍵詞]醫療保險；轉院就診；審批

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082

為了規范參保者的轉院就診行為，堵塞轉院就診方面的制度漏洞，制止通過虛假轉院就診套取醫保資金，延安市政府于2001年制定了《延安市城鎮職工基本醫療保險轉院就診管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。隨后的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險的就醫就診制度都規定轉院就診參照城鎮職工醫療保險的轉院就診制度執行。轉院就診制度對于維護參保者的就醫就診權利，規范轉院就診相關者的行為都具有十分重要的意義。

1延安市社會醫療保險轉院就診制度基本規定

11轉院就診的條件

管理辦法第四條規定，向外地轉院就診必須要同時符合三個條件。①限于本市醫療技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；②經本市三級醫院多次檢查，專家會診仍未確診的疑難病癥；③接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市水平。

12轉院就診的審批程序

管理辦法第五條規定，需向外地轉院就診治療的參保患者，由本市就診的三級醫院主治醫師以上醫生填寫《延安市城鎮職工基本醫療保險患者轉院就診申請表》，經主治科室主任、主管院長審查同意，院醫保經辦機構審核登記，患者所在單位同意后，報醫療保險經辦機構審批。轉往省外醫院必須有省上定點醫院轉院證明或市醫療保險經辦機構的審批手續。從審批之日到就醫一般不得超過七天，超過者應重新辦理審批手續。住院時間超過一個月者，要告知醫保經辦機構。

13轉院就診的報銷規定

管理辦法第九條規定，轉往省內醫院就診就醫的參保人員，個人先自付醫療費用總額的10%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算；轉往省外就診、就醫的，個人先自付醫療費用總額的15%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算。

管理辦法第七條規定，向外地轉診轉院的醫療費用，先由參保人員或其所在單位墊付，出院后憑外地轉院就診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷復印件、住院費用一日清單等資料，到醫療保險經辦機構進行結算報銷。以上資料未提供者或提供不全者，醫保經辦機構不予報銷其醫療費用。

2延安市社會醫療保險轉院就診制度存在問題

21轉院就診制度的設計違反了不相容職務分離原則

延安市轉院就診制度設計的初衷是讓患者就近醫療，不要小病大治，從而節省醫療資源。但制度的實際運行情況與制度制定的初衷大相徑庭。其主要原因是制度設計違反了不相容職務分離原則，市內三級醫院既是醫療救治主體，又是轉院審批主體。市內三級醫院為了自身利益，有的在審批患者轉院申請時就是不同意患者的轉院就診申請，這時患者除非自費醫療費用，否則不能轉往異地治療。不管市內醫院的服務水平和治療水平如何，患者只能選擇在市內就醫治療，同樣不管市內醫院的醫療服務水平多差，也不管市內醫院的收費有多高，重復檢查有多嚴重，市內的患者都跑不了。市內醫院為了證明它有較高的醫療水平，具有診治各種疾病的能力，不斷購買先進的醫療設備，患者的醫療檢查越來越多，檢查費用越來越高，患者得到的服務越來越差、患者所承擔的醫療費用越來越多。醫院沒有提高服務、降低收費的壓力，參保患者沒有選擇就醫和監督醫院的權利。

22轉院就診的審批流程設計不合理

轉院就診的審批流程太復雜、環節多、效率低，不利于參保患者就醫權利的保護。轉院就診要經過主治醫師、主治科室主任、醫院的主管院長、醫院的醫保經辦機構、患者的單位和延安市醫療保險經辦機構等6個環節的審查、審核和審批。設置這些審核、審批環節的目的是加強對轉院就診的監督檢查，避免患者與個別審核、審批環節人員相互勾結，隨意轉院就診。但監督人員多并不等于監督效果好，表面上由6個監督人員對這一行為進行監督，實際上這些監督人員只是履行簽字程序，并不真正履行監督職責。如果真的轉院就診出現問題，到時候6個監督人員誰都不承擔責任，這就是我們現實生活中的法不責眾。

患者在申請轉院就診時首先通過主治醫師的簽字審核，然后逐級簽字審核，前面層級沒有簽字審核時，后面層級的審核人員是不予審核的。患者為了拿到轉院就診審批表，需要不斷地找相關人員簽字。在簽字過程中往往是今天主管院長在辦公室，但主治科室主任找不到人，科室主任沒簽字同意之前，主管院長是不會給患者簽字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院長又不在。等患者把全部簽字手續辦齊，至少需要花上幾天的時間，而且要跑很多腿，不僅辦事的效率低，而且會耽誤患者的治療。

轉院就診制度審批流程設計的理論依據是醫生比患者更清楚患者的情況是否需要轉院就診，所以賦予醫生和醫院的審核、審批權力。這樣設計的目的是限制不合理的轉院就診行為，但不合理的轉院就診行為并不會帶來不良的后果，它不會導致醫保資金的損失浪費，相反它會加強患者對醫院的監督，促使醫院提高服務水平，降低收費水平，更好地吸引和留住患者就醫。所以設置6個環節的審核、審批并沒有必要，它只會增加患者的負擔，降低轉院就診工作的效率。

23轉院就診制度的權責設計不對等

管理辦法沒有涉及審核、審批人員的追責條款和患者監督、申訴的權利保護條款，這就導致審核、審批人員只有權力沒有相應的責任，而患者只有被迫接受的責任卻沒有相應的權利。對于審核、審批人員來說失去了患者監督和追責的約束，就會濫用手中的權力，滋生尋租、腐敗、傲慢等不良行為；對于患者來說失去了監督、申訴的權利就無法保障自己應享有的轉院就診權利。

現實生活中審核、審批者把給予患者轉院就診的權利看成是一種照顧和恩賜。在他們看來患者享有的轉院就診權利是他們賜予的，他們同意患者轉院就診就是對患者的照顧，再加上他們本身工作就忙，對患者轉院就診審核、審批是他們的額外付出，他們沒有責任和義務拋開自己的本職工作，專心進行審核和審批。最終導致的結果是有權有勢的患者需要辦理轉院就診手續時只要打一個電話就可以搞定，普通患者需要辦理轉院就診手續時就要一次次地跑，一次次地求相關的審核、審批人員。

患者的轉院就診權利是通過履行繳納醫療保險費用責任而獲取的，而不是審核、審批人員照顧和恩賜的。患者履行了按時繳納醫療保險費用的責任就應當享有轉院就診的權利，如果患者的轉院就診權利得不到保障，就應當追究醫療保險經辦機構和相關審核、審批人員的責任。現實的情況是醫保經辦機構和相關審核、審批人員把向患者支付轉院就診費用的責任當作權力來行使，而患者把自己應享有報銷轉院就診費用的權利看成是醫保經辦機構和相關審核、審批人員對自己的照顧。

24轉院就診制度設計不夠完善，缺乏監督檢查制度

任何制度的設計都應包含相應的監督檢查條款以保障制度的貫徹落實，離開了監督檢查條款的保障，制度就變成鎖在桌斗和貼在墻上的廢紙。管理辦法沒有涉及監督檢查條款，導致管理辦法在執行中遇到的很多問題無法及時解決。比如患者在辦理轉院就診手續過程遇到的刁難和不合理要求，患者沒有渠道去申訴，這種不合理的行為也得不到及時制止。長此以往，醫保經辦機構和相關的審核、審批人員的工作行為就會變得很隨意，不夠規范，導致患者無所適從。

如果管理辦法中設計了監督檢查條款，就會有專門的主體執行監督檢查的職責。在監督檢查過程中就會發現管理辦法執行中存在的問題，并不斷提出整改建議，同時也會對相關人員的工作行為進行監督檢查，從而約束相關人員工作行為的隨意性，保護患者的轉院就診權利。

3完善延安市社會醫療保險轉院就診制度的建議

31逐步取消轉院就診審核、審批制度

轉院就診的核心制度是審核、審批制度，轉院就診中存在的一切問題都是由其所引起的，取消轉院就診的審核、審批制度，可以解決轉院就診中存在的大多數問題。

管理辦法規定的轉院就診審核、審批制度不夠科學合理、理論依據不夠充分。因為患者在就醫過程中對醫院醫療服務水平和專業勝任能力是最清楚的，他最清楚他所需要怎樣的醫療服務，醫院給他提供的是怎樣的醫療服務，他根據自己的分析判斷，做出的就醫選擇應該是最佳選擇。管理辦法的規定認為醫生比患者更專業，患者在選擇就醫醫院時比較盲目，醫生利用自己的專業知識可以幫助患者做出更好的就醫選擇。管理辦法的規定暗含一個前提條件，就是醫生和醫院能夠站在客觀、公正的立場上為患者做出選擇，但事實上醫生和醫院并不是站在客觀、公正的立場上為患者做出選擇的。醫生和醫院為了自身的經濟利益會盡量阻止患者轉出自己所在的醫院，管理辦法中設計的醫生和醫院的審核、審批環節變成了阻止患者轉院就診的一道門檻。

另外，取消轉院就診的審核、審批制度，可以賦予患者更多的就醫選擇權，患者通過行使就醫選擇權給醫院增加競爭壓力。醫院要吸引和留住患者，就要不斷提高醫院的醫療服務水平，降低醫療服務成本。取消轉院就診的審核、審批制度，其實質是取消地方保護主義，打破地方醫院的醫療壟斷供給，實現醫院之間的公平競爭，也有利于醫院之間的優勝劣汰，更好地配置有限的醫療資源，提高全社會整體的醫療服務水平。

32適度調整外地轉院就診的報銷比例

取消轉院就診的審核、審批制度后，如果本地醫院的報銷比例與外地大城市醫院報銷比例完全相同時，患者都想選擇外地大醫院就診，畢竟大醫院的醫療水平要高于本地醫院的醫療水平。事實上對于一些常見病本地醫院是完全有能力進行醫治，患者沒有必要去外地的大醫院就醫，到外地醫院轉院就診容易形成小病大治，既增加患者的醫療負擔，也會造成外地大醫院的難以接納的醫療負擔。如何引導患者在本地就醫治療呢？就要通過適當降低外地醫院的報銷比例，增加患者的自費成本。患者在做出就醫選擇時就會考慮有無必要轉往外地大醫院就診，因為畢竟外地大醫院的報銷比例低，自費成本高。這樣既可以充分保障患者的就醫選擇權，還可以避免患者小病大治造成不必要的醫療資源的浪費。

轉院就診是參保患者應享有的一項基本權利，但轉院就診的審核、審批制度嚴重地限制了患者的這項權利。取消轉院就診的審核、審批制度正是響應黨和國家簡政放權號召，在具體工作中落實簡政放權，簡化辦事程序，提高工作效率，方便群眾的一項制度改革。

參考文獻：

[1]中華人民共和國國務院國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定[Z].1998

[2]延安市人民政府延安市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案[Z].1999