我國藥品流通市場現狀及對策

胡云飛 周書進

[摘要]針對當前我國藥品市場的現狀，研究剖析存在問題的根源癥結，從構建法律支撐、組建新型流通、強化監督管理等方面提出改革藥品管理體制、規范藥品市場秩序的若干對策建議。

[關鍵詞]藥品流通；市場分析；規范；建議

醫藥行業是關系國計民生的重要產業，是培育戰略性新興產業的重要領域。藥品流通問題直接影響醫藥行業發展，直接影響民生問題、社會問題和經濟問題，直接影響經濟社會可持續發展。當前藥品價格居高不下，表面看是價格問題，是流通體制問題，實質上涉及醫療衛生體制、醫療保險體制和政府管理體制等諸多方面，而且背后還牽涉諸多部門行業和利益群體，真可謂“牽一發而動全身”，不能簡單從價格控制和流通渠道層面來研究解決問題。因此，要在客觀分析藥品市場現狀，深入研究查找問題根源所在的基礎上，有針對性地提出改革藥品管理體制的對策建議。

1當前我國藥品市場現狀

一是醫藥產業結構不合理。我國醫藥產業近年來發展速度較快，但呈粗放式增長，整個產業結構不夠合理，制藥企業創新能力低下，產品低水平重復，導致產能過剩，市場集中度低。而且，我國制藥工業研發投入不足，創新能力遠遠落后于發達國家，擁有自主知識產權的創新藥物少之又少，制約著我國制藥業集中度的提升，阻礙了我國醫藥產業結構的優化。自2010年以來，在國家力促行業兼并重組的推動下，我國醫藥工業的大型企業不斷涌現，行業產業布局日趨合理，但行業集中度不高的現狀并沒有發生實質性改變。2011年，全球醫藥行業CR3、CR10分別為19.1%、45.2%，而我國不到5%、15%，屬于典型的分散競爭性產業市場結構。2011年，我國醫藥制造業馬歇爾-勒納指數僅為14.5%。醫藥行業集中度低下表明我國大型醫藥制造企業缺乏，在集團化、規?；拇蟊尘跋?，難以參與國際競爭。比如，我國感冒藥市場擁有自主知識產權的產品很少，大部分都是仿制藥。通過國家食品藥品監督管理總局信息查詢系統查詢，不包括康泰克、日夜百服寧等品牌藥品，僅藥品名稱包含“感冒”兩個字的感冒水、感冒清片等感冒藥就有批準文號1909個，其中感冒清片共有126個。

二是藥品流通環節過多。我國醫藥流通與發達國家相比，環節多，交易渠道復雜。從出廠環節到最終消費者手里，藥品流通環節在國外為2～3個環節，而我國卻往往達到六七個之多。特別是藥品營銷環節隱性交易主體太多，是交易渠道模式的異化。比較典型的是數百萬“醫藥代表、醫藥經紀人”依靠掛靠經營、承包經營、買賣稅票等隱性手段，憑借與醫療機構和招標采購機構的私人關系來獲得藥品的銷售市場。這種銷售模式背后的灰色利益鏈是高額的醫院折扣、高比例的回扣來維系，是一種扭曲的銷售渠道模式，嚴重擾亂了藥品流通市場秩序。

三是藥品價格虛高嚴重。這是藥品流通領域的突出問題。過多的交易環節和復雜的交易渠道，必然導致流通過程中效率和效益的損失，最直接的表現為流通環節的費用在藥品成本構成中的比重很高。批發環節成本高，必然使醫藥銷售成本大幅上升，從而導致虛高定價。此外，在我國醫療體制特有的“以藥養醫”利益機制的驅動下，形成了醫藥價格特有的“逆向調節”機制，即醫藥企業的利潤回報和醫院所獲得的最終利潤還有醫生所拿到的醫藥回扣成正比，這樣一種直接相關的利益鏈條也助長了源頭企業在定價上的虛高。雖然現在采用公開招標的形式，貌似公開公平競爭，可以避免暗箱操作等商業賄賂行為，但實際上醫院主導市場價格，政策導向是醫院可以按一定比例加價銷售藥品，自然是進價越高利潤就越豐厚，往往在招標中選擇價格較高的藥品，這在一定程度上為藥價虛高推波助瀾。

四是涉藥違法犯罪高發。可以說，藥品銷售終端環節，特別是醫院銷售環節，充斥著違法犯罪行為。每一盒藥品最終的銷售價格中，包含著從招投標環節直至開方醫生整個利益鏈條的回扣，這部分流通環節產生的虛高藥價雖然不是制藥企業的直接利潤，但客觀上刺激了銷售，擴大了市場占有率。這種所謂的藥品回扣商業潛規則，實質上就是商業賄賂違法犯罪。這也是為什么制藥企業大多選擇掛靠的醫藥代表推銷藥品，寧愿讓利于醫藥代表，而不愿賺取流通環節的利潤，主要是規避法律風險。這是一種病態的銷售行為，明知是違法犯罪行為，卻放縱、刺激醫藥代表去“開拓市場”，一旦東窗事發卻可以醫藥代表個人行為撇清企業行為，逃避法律制裁。

2形成問題的原因分析

一是法律法規不夠健全?，F行《中華人民共和國藥品管理法》規定，“開辦藥品批發企業，須經企業所在地省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批準并發給《藥品經營許可證》；開辦藥品零售企業，須經企業所在地縣級以上地方藥品監督管理部門批準并發給《藥品經營許可證》，憑《藥品經營許可證》到工商行政管理部門辦理登記注冊。無《藥品經營許可證》的，不得經營藥品”。雖然實施許可經營管理，但實質還是市場管理行為，沒有真正體現藥品的特殊商品屬性。與發達國家相比較，我國藥品安全監管法律體系不完善。目前我國尚缺乏一整套規范藥品生產、流通、使用秩序方面的法律體系及與其配套的法規和規章，在頒布的法規中，有些條款因表述含混不清，降低了執法的可操作性，甚至在執法過程中出現無法可依的現象。監管機構關系未能理順導致立法困難和滯后，立法滯后缺陷又加劇了監管體制不順，執法職責不清。如此惡性循環，嚴重影響了監管效果。1990年3月2日發布施行的《中華人民共和國鹽業管理條例》明確規定，鹽資源屬于國家所有，國家對鹽資源實行保護，并有計劃地開發利用。國家鼓勵發展生產，對鹽的生產經營實行計劃管理。食用鹽、國家儲備鹽和國家指令性計劃的純堿、燒堿用鹽，由國家實行統一分配調撥。特別是明確規定，鹽的批發業務，由各級鹽業公司統一經營。未設鹽業公司的地方，由縣級以上人民政府授權的單位統一組織經營。前期炒得沸沸揚揚的國家發改委決定廢止《食鹽專營許可證管理辦法》一事，其實只是食鹽生產審批權限已經下放至省級，該辦法名存實亡，實質上并沒有改變我國食鹽專營專賣的現狀。1992年1月1日起施行的《中華人民共和國煙草專賣法》規定，國家對煙草專賣品的生產、銷售、進出口依法實行專賣管理，并實行煙草專賣許可制度。煙草行業一直實行專營專賣制度，而事關人民群眾生命健康安全的藥品卻實行市場調節，走市場化的道路，著實讓人費解。

二是流通渠道不夠順暢。雖然當前基本藥物制度下公立醫院藥品營銷主要是藥品集中招標采購，但藥品集中招標采購不能解決藥品購銷中存在的問題，只是在藥品銷售“攻關”環節增加了一個招投標環節而已，不但不能減少而且還會增加銷售費用，加劇藥品價格虛高現象。實際操作中往往還是看誰有關系能夠中標，看哪種藥品能夠帶來較多贏利，而不是看哪種藥品最符合本地區患者需要?？偟膩碚f，整個醫療業界信息嚴重不對稱，醫院藥品銷售呈壟斷狀態，醫生對病人用藥占有絕對主導權，患者一般根據醫生處方或建議用藥。同時，制藥企業不會花費人力、物力、財力去做市場調研，了解患者對藥品的反應和市場需求，而是把主要精力放在疏通衛生主管部門、醫院和醫生的關系上，用最直接、最短視也是最有效的方法推銷產品。所以，整個藥品流通體系畸形發展，存在嚴重的中梗阻，沒有在制藥企業生產和藥品市場需求之間搭建科學、順暢、有效的橋梁，一邊是制藥企業盲目重復低端生產，一邊是病患聽信醫生盲目用藥不計后果，中間是多個“說不清、道不明”環節的加價盤剝，嚴重制約了整個藥品市場的發展。

三是制藥企業規避法律。藥品只有銷售才能實現贏利。在我國當前藥品流通渠道不夠科學暢通，醫院占據市場主動權，需求決定供給的情況下，制藥企業必須想方設法提高銷售份額和市場占有率，只能千方百計“攻關”醫院和醫生，這種惡性競爭的背后是所謂的“潛規則”，也就是商業回扣，實質上是商業賄賂違法犯罪。制藥企業主觀上希望通過“攻關”實現擴大銷售的目的，但又不希望承擔商業賄賂違法犯罪的風險，于是一個灰色的中間載體，也就是所謂的醫藥代表應運而生，他們游走在法律的邊緣，賺取中間差價，一旦出事，一抓一串。

四是政府部門監管不力。制藥企業是其產品質量的主要責任人，并且接受食品藥品監管部門監督。但是，一方面，企業自律意識薄弱，企業故意違法違規生產行為屢禁不止。近幾年相繼發生的“齊二藥”、“欣弗”、“假劣人用狂犬病疫苗”、“鉻超標藥用膠囊”等事件都是非常深刻的教訓。另一方面監管部門派駐企業的監管人員很快就會變得形同虛設。以江蘇為例，全省300余家藥品生產企業，具備充分GMP監管經驗的食藥監人員不足200人，且這些監管人員還有其他的監管任務，無法做到24小時不間斷的全面掃視企業的生產經營活動。加之食藥監體制改革的影響，具備藥品專業知識、監管經驗的人員分流、離崗，藥品監管必將經歷一段陣痛時期。而國內藥品銷售、使用最大的終端——醫院和醫生行醫售藥行為由衛生部門監督，但現實工作中，衛生部門重點監管醫院是否存在承包科室、非法行醫、醫療事故等診療違法違規行為，往往無視藥品銷售行為，客觀上也不具備相應的措施和手段。所以，藥品從生產、運輸、流通到銷售到患者手中，沒有一個全環節的監管部門，存在諸多管理真空和監管漏洞。

3規范藥品市場秩序的建議

整頓和規范藥品市場秩序是一項復雜的系統工程，牽涉國家藥品生產、流通、銷售各個環節體制機制，牽涉制藥企業、藥品流通企業、醫藥代表、醫院、醫生等諸多利益群體，牽涉人民群眾身體健康安全和國家可持續發展，必須放在戰略高度來統籌推進。2006年5月齊二藥假亮菌甲素注射液事件致使4人死亡，多人重傷。同年8月安徽欣弗注射液事件致使3人死亡，81人受傷。而且，當前藥價虛高已經引起全社會詬病，藥品市場已經到了非整頓不可的地步。筆者認為，最理想狀態是針對藥品特殊商品特性，實行國家統籌監管，整合制藥企業，科學配置資源，避免低端重復生產和惡性競爭；同時實行市場引導下的專營專賣，徹底改變以藥養醫的局面，真正實現醫藥分家，制藥企業直接將藥品銷售藥品流通企業，由藥品流通企業銷售給各藥品零售網點或直接銷售給患者，避免流通環節過多和中間盤剝。具體要抓住構建法律支撐、組建新型流通、強化監督管理三個方面，全力健全完善藥品管理體制。

一要健全完善法律法規，明確藥品專營專賣。藥品的特殊屬性主要有雙重性，藥品既能治病，也有不良反應；專用性，針對不同疾病的藥品不能互相替代；重要性，藥品質量關系患者健康安全；信息非對稱性，患者不會自行選擇用藥，醫生對藥品信息的掌握遠高于患者。這些屬性表明藥品的安全性和重要性不可忽視，必須通過法律途徑界定其地位和監管要求，為政府行政監管提供依據。顯然現行藥品管理法沒有實現這一目標。我國現行的《中華人民共和國藥品管理法》1984年制訂，經2001年修訂，2013年再次修訂，但只是在2001年修訂版的基礎上作了一些小改動或部分字句的調整，沒有徹底扭轉監管思路，明確監管部門職能和企業責任。1984年以來的藥品管理法都明確對藥品生產和經營企業實行許可證管理，卻沒有明確專營專賣，其中原因令人費解。建議再次修訂藥品管理法，在總則部分明確“國家對藥品生產、銷售、進出口實行專賣管理，實行許可制度”，并規定醫院不得直接向患者銷售藥品；在藥品生產企業管理部分明確藥品出廠實行國家定價，藥品生產企業必須按國家核定的價格直接向具有藥品經營資質的企業銷售藥品，不得通過醫藥代表銷售藥品；在藥品經營企業管理部分明確將藥品通過零售網點等銷售終端直接銷售給患者，不得向不具備藥品經營資質以外的單位銷售；在法律責任部分明確對掛靠藥品生產企業或藥品經營企業的醫藥代表向醫院、零售藥店銷售藥品的行為認定為非法經營行為，并明確提供相應證明材料、允許掛靠的藥品生產企業或藥品經營企業認定為非法經營行為的共犯，同樣對于醫藥代表的商業賄賂行為所屬藥品生產企業或藥品經營企業也以共犯論處。2013年12月23日，國家食品藥品監督管理總局召開《藥品管理法》修訂工作啟動會暨研討會，已經開始啟動這項工作。

二要改革藥品流通體制，改變以藥養醫局面。首先，要整合藥品生產，避免低端重復。比如感冒藥，可根據各種病因和癥狀，中藥和西藥，沖劑、口服、注射和輸液等類別，由現有企業繼續生產經營，根據市場變化優勝劣汰，逐步形成品牌企業和拳頭產品。國家鼓勵制藥企業根據醫學發展和市場需要研發新藥。國家不再批準換湯不換藥、只換藥品名稱等所謂的“新藥”，對市場上臨床已有的同等類別藥品不再審批，而且，對在產的各類藥品進行重新審核定價，在制藥企業總成本核算基礎上，按一定比例設定利潤率，只允許從制藥企業到流通企業再到患者兩個環節按比例加價銷售。其次，要減少流通環節，規范流通行為。逐步整合藥品流通企業，最好能夠實現國家控股，像中國石油、中國石化等石油化工企業；中國移動、中國電信等通信企業一樣，掌握藥品流通的主渠道和主動權。由藥品流通龍頭企業直接從各制藥企業購進藥品，通過自行布建銷售網點或其他零售企業，按照國家規定比例加價銷售藥品，實現的利潤除維護企業可持續發展外，可以反哺醫院發展。藥品流通企業根據市場銷售情況研究分析市場需求變化，引導制藥企業調整生產規模和研發方向。最后，要實行醫藥分家，醫院不設藥房不直接銷售藥品，憑診療收費運轉，國家通過對制藥企業、藥品流通企業、藥品零售企業收取的稅收來補貼醫院發展需要，鼓勵醫院提升醫療技術水平，開發特色診療項目，不斷提升醫療服務能力。醫生根據患者病情開出相應處方，處方不得寫明使用何種品牌藥品，只能標明患者病狀和需用藥品類別（或可選用藥品種類），由患者憑處方到藥品零售店自行選購所需藥品，包括處方藥和非處方藥。

三要充分發揮職能作用，改革加強政府監管。2013年3月，國務院辦公廳印發國家食品藥品監督管理總局主要職責、內設機構和人員編制規定的通知，轉變原國家食品藥品監督管理總局的職能。其中，特別明確了加強部分職能，主要包括：轉變管理理念，創新管理方式，充分發揮市場機制、社會監督和行業自律作用，建立讓生產經營者成為食品藥品安全第一責任人的有效機制；規范食品藥品行政執法行為，完善行政執法與刑事司法有效銜接的機制，推動加大對食品藥品安全違法犯罪行為的懲處力度?？v觀食品藥品監督管理部門的發展歷程，這次是全面加強食品藥品監管的職能，表明了國家整頓規范食品藥品市場秩序的態度和決心。首先，規范藥品流通市場。明確衛生部門或醫院通過招投標方式，直接從制藥企業采購藥品，嚴禁通過醫藥代表渠道購進藥品；組織對現有藥品重新審核定價，構建符合新型流通體系需要的價格體系；并組織藥品流通市場專項整治行動，集中清理掛靠制藥企業的醫藥代表，擠壓生存空間，全力減少藥品流通環節。其次，規范醫療市場秩序。由國家衛生部牽頭，自上而下出臺政策規定，明確醫院不再設立藥房，不得直接向患者銷售藥品；明確醫生處方規范，寫明可選藥品類別，不得指明某種藥品；根據醫療市場現狀，研究制定國家對醫療行業的發展補貼計劃。最后，嚴厲打擊涉藥違法犯罪。加強食品藥品監督管理部門和公安機關涉藥行政執法與刑事司法有效銜接，依法嚴厲打擊制藥企業、醫藥代表和其他企業、個人非法經營藥品，以及在藥品銷售過程中發生的商業賄賂等違法犯罪行為，保障藥品生產和經營企業合法經營行為，規范藥品市場秩序。

參考文獻：

[1]顏少君，樊瑞麗.構建我國藥品流通新體系的設想[J].中國衛生經濟，2009，28（6）.

[2]郭春麗.藥品生產流通行業存在問題的原因分析及政策取向[J].中國經貿導刊，2013（11）.

[3]姚霞.推進我國醫藥行業兼并重組的政策選擇[J].中國醫藥科學，2013，3（18）.

[4]楊晶.我國藥品流通安全監管體系研究[J].成人高教學刊，2010（1）.

[5]陳建紅，陳紹成.國家基本藥物制度下我國醫藥企業藥品營銷模式的創新與實踐[J].重慶第二師范學院學報，2013，26（3）.

[6]貢梅九，來源，等.淺談物聯網技術在藥品流通環節中的應用——以A省人民醫院為例[J].中國市場，2012（2）.