自體動靜脈內瘺血栓形成的相關因素分析

廖羿霖等

【摘要】目的探討自體動靜脈內瘺血栓形成（AVF）的相關影響因素。方法選擇2009年1月～2014年10月在血液凈化中心行維持性血液透析治療的118例患者作為研究對象，根據是否有血栓形成分為血栓組（n=23）和非血栓組（n=95），分析兩組各臨床與生化指標，分別進行單因素對比分析及多因素Logistic回歸分析。結果血栓組平均年齡、糖尿病比例、總透析時間、低血壓以及鈣磷乘積（Ca×P）、血紅蛋白（Hb）、血糖、C反應蛋白（CRP）水平均明顯高于非血栓組（P<0.05或001），而高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平則明顯低于非血栓組（P<0.01）。Logistic多因素回歸分析顯示合并糖尿病及高Ca×P和低HDLC水平是AVF血栓形成的相關影響因素。結論糖尿病及Ca×P、HDLC水平是AVF血栓形成的相關影響因素。

【關鍵詞】自體動靜脈內瘺；血栓形成；相關因素

中圖分類號：R692 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.013

【Abstract】ObjectiveTo investigate related factors of thrombosis in autogenous arteriovenous fistula（AVF）.Methods118 patients treated with maintenance hemodialysis in blood purification center from January，2009 to October，2014 were selected as study subjects，and they were divided into thrombus group（n=23） and nonthrombus group（n=95）.All clinical and biochemical indexes of both groups were analyzed by singlefactor analysis and multiple logistic regression analysis，respectively.Results Average age，percentage rates，total time of dialysis，hypotension，calciumphosphorus product（Ca×P），hemoglobin（Hb），blood glucose，Creactive protein（CRP） level of the thrombus group were significantly higher than those of the nonthrombus group （P<0.05 or 0.01），but HDLC level of the former was lower than that of the latter（P<0.01）.Multiple logistic regression analysis showed that combined diabetes，high Ca×P and low HDLC level were related influencing factors of thrombosis in AVF.ConclusionDiabetes，Ca×P and HDLC are related influencing factors of thrombosis in AVF.

【Key words】AVF；thrombosis；related factors

建立和維持良好的血管通路是保證血液透析（hemodialysis，HD）順利完成的關鍵，被視為終末期腎臟病患者的“生命線”[1]。自體動靜脈內瘺（arterivenous fistules，AVF）是目前國內應用最為廣泛的血液透析通路，保證和延長AVF壽命對于順利完成透析、減少住院和醫療費用的重要性是顯而易見的，但在AVF的應用過程中可能會由于一些原因而影響內瘺功能，其中血栓形成是最常見的導致內瘺功能異常的主要原因，據統計約90%的血管通路功能喪失原因為血栓形成[2]。本研究就AVF血栓形成的相關因素進行初步探討，擬為內瘺功能保護和改善措施的早期制定提供參考。

1資料與方法1.1一般資料選擇2009年1月～2014年10月在我院血液凈化中心行維持性血液透析治療的患者共118例，入選者血管通路均為自體AVF、透析齡均超過3個月、透析時間為1～2次/周、3～4.5 h/次，均排除合并有凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、肝功能異常以及近期有重癥感染或服用抗凝藥物等情況者。患者中男性71例，女性47例；年齡22～81歲，平均（52.3±10.4）歲；透析月齡為3～68個月，平均（46.7±11.5）個月；原發病為慢性腎小球腎炎82例、糖尿病腎病16例、高血壓腎病12例、其他8例。根據是否有血栓形成分為血栓組（n=23）和非血栓組（n=95），對兩組患者性別、年齡、體重指數、糖尿病、總透析時間、低血壓發生次數及內瘺術后第一次透析前的相關實驗室指標包括鈣磷乘積（Ca×P）、血紅蛋白（Hb）、血糖、C反應蛋白（CRP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）等進行比較分析。

1.2透析方法使用Fresenous 4008S或TORAY TR8000型血液透析機，聚砜膜或聚甲基丙烯酸甲酯合成膜透析器，透析器面積為1.4 m2～1.6 m2，1～2次/周，3～4.5 h/次，血流量180～240 ml/min，碳酸鹽透析液流量為500 ml/min。AVF為橈動脈和頭靜脈的端側吻合，間斷縫合。

1.3內瘺血栓形成標準[3] （1）內瘺雜音與震顫完全消失；（2）內瘺雜音與震顫減弱后透析血流量低于160 ml/min；（3）超聲檢查證實有內瘺血栓形成。

1.4統計學方法應用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果2.1兩組患者各觀察指標的單因素分析血栓組平均年齡、糖尿病比例、總透析時間、低血壓以及Ca×P、Hb、血糖、CRP水平均明顯高于非血栓組（P<005或0.01），而HDLC水平則明顯低于非血栓組（P<0.01）。見表1。兩組患者的性別、體重指數、TG、LDLC水平比較差異無統計學意義（P>005）。

2.2多因素分析對上述選出的有明顯差異的平均年齡、糖尿病比例、總透析時間、低血壓以及Ca×P、Hb、血糖、CRP、HDLC水平等9個因素為自變量，以發生AVF血栓為因變量，在α=0.05水平上進行Logistic多因素回歸分析，共篩選出糖尿病、Ca×P、HDLC等3個因素進入回歸方程，提示合并糖尿病及高Ca×P、低HDLC水平是AVF血栓形成的相關因素。見表2。

3討論AVF以其壽命長、操作簡便、并發癥少、費用低等優點成為維持性HD患者最理想、最常用的血管通路[4]，功能良好的AVF能為HD提供足夠的血流量，而且能延長使用壽命、減少并發癥發生，對于保證HD的順利完成及降低患者住院時間和醫療費用具有十分重要意義。因此做好AVF的使用和保護尤為重要，但臨床實踐中AVF失功的現象時有發生，其中約90%導致AVF失功的原因是內瘺血栓形成，如何防治AVF血栓形成已成為腎內科醫師迫切需要解決的重要課題[5]。

[6～7]，其原因是糖尿病引起患者動脈血管內皮功能受損、血小板活性亢進、血管壁細胞增殖等，而且糖尿病腎病患者本身廣泛存在血小板聚集性和血管性血友病因子釋放增高以及動脈粥樣硬化、血管彈性差等，這些病理原因均導致患者更容易形成血栓；②有研究發現內瘺失功組Ca×P要明顯高于正常組，在失功組患者進行造次手術時往往能發現存在較明顯的血管壁鈣質沉積[8]，本研究也顯示鈣磷代謝紊亂是AVF血栓形成的風險因素，Ca×P增高可引起血管異位鈣化的發生，導致血管鈣化、血管舒縮功能下降、血流緩滯及血栓形成，因此盡可能維持HD患者鈣磷代謝在一定范圍內十分重要；③血脂代謝異常可增加AVF血栓形成和失功的風險，過高的脂質很容易在受損的內瘺處血管壁黏附和沉積，造成該部位局部血栓形成，增加AVF閉塞的風險，而研究表明高HDLC水平能在一定程度上減少和防止AVF血栓的形成[9]，本研究通過Logistic回歸分析也發現低HDLC水平增加了內瘺失功的風險。

綜上所述，減少內瘺血栓形成對于降低AVF失功風險具有重要意義，而合并糖尿病及高Ca×P和低HDLC水平是AVF血栓形成的相關影響因素，臨床應積極指導患者合理飲食，以控制血糖、血脂水平，同時對于存在鈣磷代謝紊亂和微炎癥狀態的患者需進行及時干預和處理，有助于減少AVF血栓形成，從而維持AVF的通暢、延長AVF使用壽命，減輕患者經濟負擔、提高生存質量。參考文獻[1] Wish JB.Vascular access for dialysis in the United States：progress，hurdles，contronversies，and the future[J].Semin Dial，2010，23（5）：614618.

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