尿石癥的危險因素與預防進展

【關鍵詞】尿石癥；危險因素；預防進展

中圖分類號：R691.4 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.029

尿石癥是泌尿系統結石的總稱，是常見的泌尿系統疾病，根據結石部位的不同，可分為輸尿管結石、膀胱結石、腎結石、尿道結石。臨床癥狀表現為腹腰部痛、血尿、尿頻尿急、小便疼痛或者泌尿系統梗阻、尿路感染等。導致尿石癥的危險因素多而復雜，其形成機制至今未完全闡述明白。對其危險因素進行分析，進行針對性預防，是降低尿石癥發生率的有效方法。筆者將其預防工作進展綜述如下。

1尿石癥的危險因素

尿石癥的形成分內因和外因，內因有遺傳、種族、年齡、性別等。外因有地理位置、氣候、飲食、飲水、職業等。還有局部病因（感染、梗阻）和相關藥物因素如磺胺、乙酰唑胺等。

1.1飲食因素大量研究表明尿石癥的發生與飲食習慣有著直接關系。趙玉霞等[1]將102例尿石癥患者與150例正常體檢者進行對照，采用Logistic回歸分析發現高脂食物的攝入對于尿石癥的發生有明顯的促進作用，高脂食物中蛋白含量高，部分嘌呤氮會轉化為尿酸排泄，而高尿酸可導致尿酸結石，并且高脂食物會使尿中草酸鹽沉淀，與其他因素聯合導致草酸鈣結石形成。有些高脂食物中富含蛋氨酸以及其他氨基酸，致尿鈣作用更加明顯。葷食為主使體內骨化三醇的產生水平增加，甲狀旁腺的內分泌合成得到抑制，腎小管鈣再吸收減少，導致大量的鈣經過尿液排出，引起高尿鈣導致的尿石癥發生。同時該研究還發現，過量的鈉攝入是尿石癥的危險因素，高鈉攝入容易導致高尿鈉，抑制腎小管對鈣的吸收，造成尿液中鈣含量高，導致尿石癥。但筆者認為鈉元素的攝入既為尿石癥發生的危險因素，同時也是其保護因素，適量的鈉攝入可減少尿石癥的發生，鈉和鈣屬于同族陽離子，可與鈣爭奪草酸結合位點，降低了可溶性的鈣離子與草酸結合為不溶性草酸鈣，降低了尿石癥的發生。鉀、鎂攝入的作用機制與鈉基本相同，只是鉀、鎂作用效果優于鈉離子作用，是因為鎂有腸內草酸吸收抑制作用，同時促進磷酸鈣、草酸鈣結晶，減少草酸經尿排泄，減少草酸鈣結石的形成。飲食習慣中日常的飲水量以及種類都非常重要，鄭英俊等[2]在對尿石癥的病因分析中提出，每日飲水量與尿石癥的發生直接相關，正常成年人每天需求約2000 ml水，除外食物水分的攝入，每日飲水量如少于1000 ml，則容易發生尿石癥。大量的水分會使尿液增多，將結晶物質稀釋，避免結石的形成。研究還指出，飲水類型如為井水，則尿石癥容易發生，井水水質較差，其硬度高，在腎臟中形成結晶的概率很高，主要以硬水為飲用水的人群普遍存在碳酸鈉過高，鎂鈣比例失調，容易引發尿結石[3]。咖啡、啤酒等是尿石癥的保護因素，因為咖啡因以及啤酒都可抑制腎小管抗利尿激素的分泌，有利尿作用，尿量增加，降低了結石的可能性。飲食中鈣的攝取對尿石癥的影響一直存在爭議，傳統的觀念認為尿石癥主要有鈣結合草酸形成不溶晶體，引發尿石癥，所以攝入高鈣食物可增加尿石癥的發生機會，但現代研究經過觀察鈣與草酸的比值發現，正常尿中鈣含量是草酸的5倍[4]，草酸鈣結晶的形成應是促進草酸的增加而不是鈣增加，正常攝入含鈣食物以后，草酸與鈣在腸道進行結合，并經過糞便排出，可降低草酸經尿排泄量，降低尿石癥的發病率。

1.2遺傳因素尿石癥有家族聚集特性的報道在19世紀便有記載，在當代研究中已經證實[5]，遺傳因素是尿石癥的危險因素，蔣禮等人[6]研究發現，尿石癥患者的一級親屬患病危險性最高，其次為二級親屬，認為尿石癥的發生涉及染色體序列并引起其改變所致。有研究表明，原發性高草酸尿I型有先天乙醛酸代謝缺陷，后經證實為染色體2q37.3上的AGXT基因的改變，該改變促使乙醛酸生成草酸[2]。并且染色體變化還會導致尿草酸排泄減少。尿石癥家族史是尿石癥的一個重要危險因素（OR=2.34），提示尿石癥的發生與遺傳有關[7]。一組37 999健康人的隨訪顯示，家族有尿石癥史的男性腎結石發病率3倍于無尿石家族者。家族性腎小管酸中毒者70%有腎結石、腎鈣沉著癥。胱氨酸尿、黃嘌呤尿、二羥腺嘌呤尿都和遺傳有關，可以發生腎結石[8]。韓國Kim等[9]研究發現，有尿石癥家族史的人群尿石癥發生率為8.1%，遠高于普通人群尿石癥平均35%的發病率。上海市浦東新區一份腎結石流行病學調查顯示有腎結石家族史者腎結石患病率為32.02%，而無家族史者僅為2.06%[10]。一份3475名廣西恭城縣瑤族成年人群腎結石的流行病學調查報告顯示，有泌尿系結石史者的患病率為234%，無類似病史者的患病率為11.6%[11]，提示腎結石有家族易感性。另有研究指出腎結石是基于獨立的膳食因素而導致[12]。但最新研究表明，具有家族史的腎結石患者比健康人群排泄更多的Tammhorsfall（TH）蛋白，從而增加草酸鈣結晶的聚集，促進結石形成[13]。膳食因素與遺傳因素在家族易感性上的主導作用還有待進一步研究。

1.3環境因素以及人口學在性激素的影響作用下，睪酮的水平升高，肝臟產生草酸增多，性別、年齡均可影響尿石癥的發病率。女性絕經期后，體內雌激素顯著減少，增加了骨重吸收，引起尿枸櫞酸、高鈣尿排泄量減少，因而絕經期為女性發病高峰期[14]。研究發現，尿石癥男性發病率高于男女平均發病率并且低于有家族史的尿石癥發生率[15]，該情況與雄激素增加血清草酸水平以及草酸鈣結晶沉淀作用有關，而雌激素起著與之相反的作用，雌激素可增加檸檬酸鹽在尿中的濃度并且通過抑制甲狀旁腺激素分泌來達到降低尿鈣的作用，但絕經期婦女便會失去該機制的保護。尿石癥與年齡的相關還體現在兒童（除先天性以外），發病較少，因為其體內內源性α胰島素三分子縮合抑制物較多，而女性該物質全年齡差異無顯著性，男性成年以后，該物質隨著腎臟成熟而下降，此時男性進入了結石“形成年齡”。種族以及所處地區、氣候等也可成為尿石癥發病的危險因素。國內研究發現[16]，將年齡因素的影響校正后，南方的發病率最高約6.6%，而西部地區最低約3.3%。美國相關調查顯示[17]，美國南部地區發病率顯著高于北部地區，將溫度、日照等水平進行校正，發現男性在地區間發病率已不具有統計學差異，而女性表現出的統計學差異較之校正前大為下降，提示環境溫差、日照水平都可為尿石癥的危險因素。肥胖者尿石癥發病率明顯較常人更高，這是由于肥胖者體內的胰島素抵抗，尿酸生產較多，尿酸結石發生率較高，并且肥胖者易接觸高脂食物，也導致了尿石癥的高發生率，所以我們認為，肥胖、體重為尿石癥的危險因素，且其在女性中表現較之男性更為明顯。尿石癥的發生與職業的關系已得到相關研究的證實，認為不同職業者接觸的物質也不同，并且有可能存在環境、勞動強度方面的差異，造成尿石癥發生率的差異，具體職業對尿石癥的發生具體關系無法進行論證，但可以確定的是，長期從事高溫、高強度工作者尿石癥的發生率會高于平均水平[18]。

1.4局部病因及藥物相關因素尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發結石形成的主要局部因素，梗阻可以導致感染和結石的形成，而結石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。局部解剖異常如海綿腎、腎盂輸尿管連接部梗阻都可以增加結晶的潴留。尿酸和草酸鈣結晶可以與腎小管細胞和尿路上皮黏合，細菌感染增加基質，促進草酸鈣結石形成。腎上皮細胞傳遞鈣和草酸過程改變，可以形成間質或細胞間結晶，在腎內成為結石形成的核[8]。一些藥物如氨苯蝶啶、磺胺類藥、乙酰唑胺、Vit D、Vit C和皮質激素等，這些藥物在代謝的過程中導致了其他成分結石的形成，藥物引起的腎結石占所有結石的1%～2%[19]。

2尿石癥的預防進展

2.1維生素維生素C對于尿液成分的影響最早起源于大鼠實驗，大劑量給予維生素C可使大鼠尿液中草酸及尿酸增加[20]，認為維生素C對草酸、尿酸的排泄有促進作用，其作用機制為維生素C通過與鈣離子結合，使游離鈣離子濃度降低，在減少草酸鈣形成方面有積極貢獻，因此維生素C的應用是尿石癥發生的保護因素。飲食中的維生素C代謝產物草酸占尿草酸總比重的1/4，過多的維生素C合成也容易使人類患上高草酸尿以及腎結石，因此維生素C對尿石癥的具體影響機制尚需進一步研究，筆者建議維生素C應適當攝入但不宜過多。人體內的多種維生素都是尿石癥發生的保護因素，例如草酸代謝中所必需的輔酶為維生素B6，一旦飲食攝入缺乏，將引起尿枸櫞酸水平下降，尿液穩定性下降，導致尿草酸排泄增加，易導致草酸結石。同時，維生素K可增加尿液中結石抑制物濃度，也可減少結石成核[21]。維生素E可有效地抵抗腎組織氧化，避免腎小管過氧化損傷，維持草酸的吸收功能，防止草酸鈣結晶沉淀。

2.2飲食調節飲食因素是現有已知的尿石癥發生的危險因素之一，并且是其主要危險因素，因此對尿石癥的預防應該首先從飲食上進行調節。蛋白質的攝入控制是一種較好的預防方式，飲食結構應該提倡葷素平衡，推薦多吃水果，這樣做的好處為既不會因為葷食比重過大而引起蛋白質攝入過多導致尿石癥發生，也能因為食用足量的蔬菜、水果，使體內各種維生素含量處于正常水平，對尿石癥的發生起到保護作用。同時，平時飲水也應盡量避免井水等硬水質的攝入，防止碳酸鈉過高等問題，每日水攝入量維持在1000 ml以上可有效降低尿石癥的發生概率，起到預防效果[22]。對于尿石癥高危人群，應給予每日鈣攝入方面的建議，可起到積極作用。高鈣膳食是腎結石的保護因素[23]，正常尿中鈣∶草酸≥5∶1，而結石晶體卻產生于鈣∶草酸=1∶1，故草酸增加對結石的影響更大。低鈣飲食可促進腸道吸收草酸鹽而導致高草酸尿，使尿中鈣∶草酸更容易接近1∶1，而高鈣飲食可與大量草酸在腸道結合形成不溶性結晶經糞便排出，從而減少腸道對草酸的吸收而降低尿草酸的排泄，使草酸/鈣比值更低而減少腎結石的形成[15]。進食動物內臟是腎結石的危險因素，并有劑量反應關系，即攝入動物內臟越多腎結石發病率越高[24]，另一項研究也認為瑤族男性尿酸結石多于女性的原因是他們更喜歡食動物內臟、啤酒、菌類等高嘌呤食物[25]。對于飲食調節，普遍認為把握有一定的困難，但在科技發達的當代，已有關于飲食調節有價值的方法被開發并且使用。張澤等人[26]對尿石癥進行飲食調節預防的研究中采用了飲食管理軟件，通過提示每餐攝入的各項營養指標的值來進行飲食調節，在飲食調節預防尿石癥方面有積極作用，他們認為飲食調節是一項能夠長期堅持的尿石癥預防措施，并且通過軟件管理，受試者可有效了解自己每日的飲食攝入情況，并做出適當調整，應用7～14 d后，便可脫離軟件，自行在生活中加以注意，以科學的飲食方法在日常生活中做好尿石癥的預防工作。

2.3健康教育對疾病的預防離不開對該病的認知度普及宣傳以及健康教育，未經過專業系統學習者通常只知其病，不知其病理，對預防知識的了解更少[27]。然而對于具有遺傳因素以及處在高危致病環境下的人群來說，通過宣傳教育讓其明白自身屬于高危人群，認識到預防的重要性，才能從根本上預防尿石癥。從理論上講，城市環境的便利有利于尿石癥預防以及健康教育工作開展，通過媒體以及互聯網等方便的中介，即可將預防思想傳達給公眾，提升公眾對尿石癥的認知度，保障公眾健康。但我國城市尿石癥宣傳教育工作卻還存在諸多問題，主要表現在當代生活節奏偏快，大多數人將過多的注意力放在了工作、學習、娛樂方面，對自身的保健不加關心，一般情況下自覺身體無恙便不會采取合理的疾病預防措施，給健康教育工作帶來了不小的壓力。筆者認為，改變當代生活方式并非朝夕所能辦到，目前主要健康教育工作應由醫院等衛生機構承擔，如將健康教育加入醫院尿石癥患者的出院指導，一方面可防止患者疾病復發，另一方面其提升了對尿石癥遺傳等因素的認知，提高警惕性，做好預防工作，可降低家族聚集尿石癥的發生概率，該項措施已被經霽等人[28]付諸研究，他們采用多媒體技術在院內對尿石癥患者進行宣傳，研究結果表明尿石癥患者對其認知度顯著提升，降低了復發率。并且可適當地將宣傳工作下放到各個社區，可有效保障聚集人群對尿石癥預防的認知度。對于鄉鎮健康教育工作應由各鄉鎮衛生所進行，可根據當地受教育情況，采用針對性的宣傳措施，提升尿石癥預防在我國鄉鎮中的普及程度。

3小 結

對尿石癥的研究在國內外均是熱門課題之一。飲食因素、遺傳因素、環境以及人口學因素均可成為尿石癥發生的危險因素，并且飲食因素為主要影響因素。在尿石癥的預防工作中應以飲食調節為主，并按城鄉開展不同的健康教育方式，可在尿石癥的預防中起到積極作用。參考文獻[1] 趙玉霞，章涵.尿石癥危險因素對照研究[J].河南職工醫學院學報，2011，23（2）：140142.

[2] 鄭英俊，鄧全紅，鄒保國，等.荊門市尿石癥危險因素的病例對照研究[J].中國現代醫生，2011，49（9）：4345.

[3] 趙明，馬勇.尿石癥相關危險因素的研究進展[J].武警醫學院學報，2010，19（3）：247249.

[4] 王文潔，李輝，李興波，等.尿石癥危險因素研究進展[J].中國醫師雜志，2012，2（z2）：186188.

[5] 何煒，項立波，劉軍，等.尿路結石成份分析的探討（附70例報道）[J].安徽醫藥，2009，13（3）：303304.

[6] 蔣禮，徐光輝，劉濤，等.尿石癥危險因素的病例對照研究[J].中國醫師雜志，2008，10（12）：17191721.

[7] 馬騰驤.現代泌尿外科學[M].天津：天津科學技術出版社，2000：587.

[8] 顧方六.尿石癥的流行病學和病因學[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（10）：717719.

[9] Kim Hh，Jo MK，Kwak C，et al.Prevalence and epidemiologic characteristics of urolithiasis in Seoul，Korea[J].Urology，2002，59（4）：517521.

[10] 姜寧，章璟，王國增，等.上海市浦東新區腎結石流行病學調查報告[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：687690.

[11] 湯宗源，江順建，李江，等.廣西瑤族成年人腎結石流行病學調查[J].中國全科醫學，2015，18（14）：16911694.

[12] Akoudad S，Szklo M，McAdams MA，et al.Correlates of kidney stone disease differ by race in a multiethnic middleaged population：the ARIC study[J].Prev Med，2010，51（5）：416420.

[13] Jaggi M，Nakagawa Y，Zipperle L，et al.TammHorsfall protein in recurrent calcium kidney stone formers with positive family history：abnormalities inurinary excretion，molecular structure and function.Urol Res，2007，35（2）：5562.

[14] 劉鵬，郭陽.沈陽城區中老年尿石癥常見非飲食患病危險因素調查[J].中國老年保健醫學，2011，9（2）：2728.

[15] 劉鵬，郭陽.沈陽城區常住人口尿石癥患者營養飲食習慣調查分析[J].中國當代醫藥，2011，18（16）：155156.

[16] 劉鵬，郭陽.中、老年代謝綜合征合并尿路結石患者各類代謝性血生化指標分析[J].中國老年保健醫學，2011，9（3）：5556.

[17] Keller JJ，Lin CC，Kang JH，et al.Association between osteoporosis and urinary calculus：evidence from a populationbased study[J].Osteoporos Int，2013，24（2）：651657.

[18] 王偉，邊俊霞，王長友，等.唐山市某煤礦職工尿石癥發病相關因素分析[J].河北醫科大學學報，2011，32（3）：310312.

[19] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2013：130132.

[20] 盧艷華，張東方，廖育芬，等.尿石癥發病的時間聚集性分析[J].中國衛生統計，2011，28（6）：681682.

[21] 楊懷寶，王嘉瓊.尿石癥患者飲食預防知識掌握程度與復發率的相關性分析[J].云南中醫中藥雜志，2012，33（1）：8384.

[22] 林雨冬，吳德柱，蔡紹環，等.駐東南某地區部隊尿石癥發病情況分析[J].東南國防醫藥，2010，12（5）：391392.

[23] 劉峻，黎松林，邰昌松，等.腎結石與膳食因素的橫斷面調查[J].現代預防醫學，2002，29（2）：168170.

[24] 湯宗源，江順建，李江，等廣西壯族自治區恭城縣瑤族人群腎結石與膳食因素的相關性分析[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（11）：10181021.

[25] 湯宗源，李江，鐘明濤，等.瑤族泌尿系結石222例結石成分分析[J].廣西醫學，2013，35（8）：10081009.

[26] 張澤，李遜，吳開俊，等.尿石癥預防飲食管理軟件管理腎結石患者飲食攝入的應用價值[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（3）：186188.

[27] 經霽，文素芳，伍琳凌，等.尿石癥患者對疾病相關知識認知程度和健康教育需求調查[J].齊魯護理雜志，2011，17（22）：4849.

[28] 經霽，毛斌妹，全翔鳳，等.健康教育對尿石癥的預防研究進展[J].現代護理，2007，13（34）：34013402.