危重癥手足口病護理進展

羅秀狀

【關鍵詞】手足口?。晃Ｖ匕Y；護理

中圖分類號：R473.72 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.030

手足口?。╤andfootmouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，主要癥狀有手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹[1]。本病主要由腸道病毒7l型（EV71）及柯薩奇病毒A16型（CoxAl6）等病毒引起。大部分患兒在發病早期臨床表現并不典型，僅表現為低熱、手、足、口腔斑丘疹和皰疹而未引起重視，當患兒出現“三發一高”（發熱、發呆、發抖、高血壓），中樞神經系統已嚴重受累，病情已發展到重型或危重型而影響到疾病的預后[2]。2008年全國報告手足口病近49萬例，死亡126例；2009年115.5萬例，死亡353例；截至2010年6月22日，約98.8萬例，其中重癥病例15 501人，死亡537人[3]。因此，對HFMD危重癥病例進行早期識別和實施針對性的護理干預，有效防止HFMD的病情進展，提高搶救成功率，改善預后顯得非常重要。現將危重癥手足口病患兒護理進展綜述如下。

1危重癥手足口病臨床特征及危險因素

耿蓉娜等報道[4]，危重癥手足口病發病月份4～11月份，以7月和9月比例最高，分別占25.00%和20.83%，男性多于女性，3歲以下嬰幼兒發生率為93.75%，6個月以下嬰兒占6.25%。說明重癥手足口病不易發生于6個月以下的嬰兒。趙瑩等人[5]對21例重癥和危重癥手足口病進行分析發現，所有病例體溫38℃～41.5℃，熱型不規則；皮疹17例（809%），口腔內或咽峽部有皰疹和（或）潰瘍18例（85.7%），嘔吐10例（47.6%），其中4例嘔吐物為咖啡色液體；嗜睡或反應欠佳14例（66.7%）；肢體小抽動、肌陣攣12例（57.1%）；頭痛8例（38.1%）；年齡較小的患兒表現為哭吵或嗜睡，2例（9.52%）患兒表現為拍頭動作；6例（28.6%）出現昏迷和抽搐；竇性心動過速12例（57.1%）；呼吸急促10例（476%）。實驗室檢查：咽拭子標本檢測EV71病毒均為陽性；白細胞（WBC）升高14例，心肌酶學指標升高4例，肌鈣蛋白陽性1例；首次血糖測定值高于7.1 mmol/L 9例（4286%），血糖值在4.4～33 mmol/L，平均9.25 mmol/L，心電圖異常12例，腦脊液異常12例，腦電圖異常12例，胸部X線異常16例，肝功能異常1例。除此以外，危重癥手足口病入院當日檢測星形膠質源性蛋白（S100B）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）均明顯升高[2]。龐敏等人[6]對重癥手足口病患兒危險因素進行分析發現，重癥組發病年齡多集中于1～2歲，重癥患兒主要表現為高熱持續不退，WBC與中性粒細胞計數（NEUT）顯著升高，且神經系統異常率較高。年齡、熱程、熱峰、血糖、WBC、NEUT與神經系統異常等7個變量是重癥手足口病的危險因素。護理人員應了解危重癥手足口病的臨床特征和危險因素，在護理過程中做到早識別、早搶救，對于降低重癥手足口病的發生率、病死率具有重要的臨床意義。

2危重癥手足口病的早期識別

樓曉芳等[7]設計“手足口病疾病嚴重程度評分法”，經效度和可信度評估合格之后，應用于118例重癥手足口病患兒。該評分法有檢查項目（心率、呼吸、收縮壓、PaO2、pH、體溫、意識、抽搐、肢體運動、腱反射、瞳孔反射）、測定值及表現、分值等，每項指標分3個標準值，分別得4、6、10分，總分為110分，分值越小病情越嚴重。結果表明，該評分法的分值與臨床患兒實際病情嚴重程度一致性較好，能較好地評估手足口病重癥患兒的病情危重程度。護理人員可在手足口病患兒入院后，應用該評分法來評估患兒，以便及時發現危重癥病例，給予相應的護理措施，提高對危重癥手足口病的搶救成功率，減少并發癥的發生率和病死率。醫、護、患三方聯手密切觀察病情變化，強調醫生、護士交替每30 min巡視病房1次，護士每小時監測患兒體溫等并記錄，對高熱及有重癥表現的患兒增加監測體溫及觀察次數?；純杭覍俳佑|患兒時間最多，也最了解患兒的情況。所以，護理人員對家屬進行指導，教會家屬觀察病情，若患兒出現高熱持續不退、食欲差、哭鬧、惡心嘔吐、表情淡漠、嗜睡、體溫正常但出現肢體抖動等情況要立即報告，以便及時處理[8]。除觀察以上內容外，還應觀察患兒有無頭痛、腦膜刺激征、驚跳、肌無力、肌張力增高、血壓高等，是否有持續發熱且退熱效果不佳，若出現以上癥狀，應及時報告醫生[9]。危重癥手足口病多發生于3歲以下嬰幼兒，患兒的語言中樞發育尚未成熟，還不能完全用語言來表達自己的病情。因此，患兒入院后，護理人員應密切監測患兒食欲、精神、神志、生命體征、肢端溫度、瞳孔、肌張力、腦膜刺激征，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、驚跳等，并配合醫生給予抽血做相關檢查及心電圖、腦電圖、胸部X線檢查等。發現異常情況及時報告醫生并配合搶救。雖然6個月以下嬰兒發生危重癥手足口病并不多見，但還應密切觀察。密切監測及早發現危重癥手足口病的早期臨床特征，是提高搶救成功率，減少并發癥的發生和降低病死率的前提。

3重癥手足口病護理

良好的休息和獲得足夠的營養、水分，可促進新陳代謝，有利于疾病恢復。因此，建議重癥手足口病患兒在發熱期間臥床休息，能進食者鼓勵患兒多飲水，供給營養豐富、清淡、易消化食物，不能進食者給予插胃管鼻飼營養餐，或遵醫囑由靜脈補充熱量。病室保持溫度18℃～20℃，濕度60%，利于散熱，增加舒適感。同時加強以下護理，以促進疾病恢復。

3.1皮膚黏膜護理保持口腔清潔，每次進食后及時漱口，必要時進行口腔護理。口腔有潰瘍者，可用維生素B2粉直接涂于口腔潰瘍處，或涂以碘甘油，以消炎止痛，促進潰瘍面愈合[1]。涂藥30 min后方可進食，以保持口腔內藥物濃度，促進潰瘍面愈合?？谇挥袧兓純和霈F流涎，若護理不當，可造成口周皮膚糜爛而增加患兒痛苦。因此，應保持口腔周圍皮膚清潔干燥。穿寬松柔軟棉質衣服，每天溫水浴，以保持皮膚清潔；剪短指甲，嚴防皰疹破潰。皰疹未破潰者可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉，已經破潰繼發感染者則涂抗生素軟膏。做好皮膚和黏膜護理，可避免繼發感染的發生，減輕患兒的痛苦。

3.2消毒隔離 消化道、呼吸道、密切接觸是本病的傳播途徑。因此，須加強隔離，嚴防交叉感染。病室開窗通風，定時進行空氣消毒。危重癥患兒與普通患兒應安置在不同病房，每位患兒發放一瓶手消毒液，家屬更換患兒尿布或清潔臀部后、離開病房外出前，應用消毒液消毒雙手。同病房的患兒不宜共同玩玩具或共用餐具。醫護人員接觸患兒前后必須消毒雙手。盡量減少陪護及探視人員。患兒衣物可在日光下暴曬至少6 h[10]。嚴格執行消毒隔離制度是防止交叉感染的關鍵，醫護人員、患兒及家屬均應共同執行，才能達到預期效果。

3.3用藥護理目前尚未有特效藥物治療手足口病，主要給予支持、對癥治療。危重癥手足口病則積極預防和治療各種并發癥。危重癥患兒靜脈輸入靜脈用免疫球蛋白（IVIG），治療效果明顯優于單獨應用甲基強的松龍[11]。用IVIG治療前需經得家長同意，IVIG須冷藏，使用時提前10～20 min從冷藏處拿出，以防藥液太冷輸入后引起寒戰。應用IVIG可出現寒戰、發熱、皮膚瘙癢、惡心、喉頭水腫等，這與輸注過快或過敏體質有關。最初30 min內以0.6～1.2 ml/（kg·h）速度輸入，若無不適可增加到2.4 ml/（kg·h） [12]。甲基強的松龍現配現用，而且只能用其配備的特殊稀釋液稀釋，輸入前、中、后分別測量血壓一次并記錄。應用20%甘露醇時須在30 min內輸入完畢，嚴防藥液外滲引起局部組織壞死。無論用哪種藥物治療，護理人員均嚴格遵守操作規程，并密切觀察藥物的療效和副作用。

3.4病情觀察 早期發現、給予針對性的護理是提高危重癥手足口病患兒搶救成功率的關鍵。因此，護理人員密切觀察患兒，一旦發現危重癥手足口病早期臨床特征，應立即給予心電監護，監測心率、呼吸、血壓、SpO2。當心率及血壓超過同年齡正常值兩個標準差或20%時，應立即報告醫生。血氧的監測注意選用合適的指套，并每2 h更換套頭位置，避免皮膚長時間受壓破損及因壓迫影響血運和監測結果[9]。體溫在38℃～39℃時可給予物理降溫和藥物降溫，如溫水擦浴、口服布洛芬混懸滴劑。體溫>39℃時，在給布洛芬混懸滴劑口服同時，聯合電腦控溫毯降溫，降溫結果明顯優于單獨口服布洛芬混懸滴劑[13]。降溫可降低機體基礎代謝率，減少耗氧量，減少并發癥的發生，促進疾病康復。若患兒出現嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、抽搐、肌張力增高、急性肌無力、頸項強直等為中樞神經系統受累的表現；若患兒出現精神萎靡，手足發涼，心音低鈍、心率增快，肺部有水泡音應考慮并發肺出血；呼吸急促、咳嗽、咳出粉紅色泡沫痰等為并發急性肺水腫的表現，應立即報告醫生并配合搶救。重癥手足口病患兒病情變化快、進展迅速，護理人員應加強巡視，密切監測，才能做到早發現、早診斷、早治療，提高搶救成功率，挽救患兒的生命。

3.5機械通氣護理危重癥手足口病可并發腦炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、呼吸循環衰竭，病情進展快，病死率高[14]。早期機械通氣是提高手足口病危重癥患兒搶救成功率和降低病死率的重要途徑[15]。機械通氣常見并發癥有堵管或脫管、肺不張、通氣不足、通氣過度、循環障礙、肺氣壓傷、吸道感染和呼吸機相關性肺炎、呼吸機肺、水潴留等[16]。因此，在患兒進行機械通氣時，護理人員應積極預防和處理各種并發癥。觀察各管道連接是否緊密、各參數是否正確、聽診兩肺呼吸音是否清晰、氣管導管插入長度是否有改變等；定時翻身、拍背，氣道分泌物增多時應及時吸出，但嚴格執行無菌技術操作。氣管切開切口每天換藥，與患者連接的管道、接頭、呼吸活瓣、濕化器的水等每天消毒更換。嚴格控制輸液量和速度，用輸液泵和注射泵控制輸液速度。遵醫囑抽血檢測血液生化、血氣分析等。

3.6心理護理和健康教育王玉梅等[17]對80例手足口病患兒監護人的健康知識認知、信念、行為進行調查及分析，結果顯示，監護人對健康保健知識平均知曉率為20.08%，健康保健信念的平均持有率為72.14%，健康行為的平均形成率為50.78%，說明監護人對健康保健知識知曉率、健康行為的平均形成率均偏低，不能做到健康信念和行為一致。守丹等人[18]對68例重癥手足口病患兒家長焦慮情況進行調查，發現100%患兒家長出現焦慮狀況，主要有以下幾項：擔心對患兒生命有危險（96.8%），擔心有后遺癥（75.8%），擔心患兒沒有家長陪伴得不到良好的照顧、治療和護理（71.0%），擔心家庭經濟負擔（54.8%）。由此說明，手足口病患兒家長對疾病相關知識缺乏，重癥手足口病患兒家長普遍存在焦慮狀況。因此，在患兒入院后，護理人員應根據不同患兒的病情、住院不同時期、家長的文化程度和領會能力等開展形式多樣的健康教育，把HFMD的概念、病因、臨床表現、常見并發癥、危險因素、治療、預防、護理、隔離的重要性、如何進行隔離、隔離時間等向家長宣教。在ICU監護的患兒，雖然沒有家長陪護，護理人員也應認真執行各項操作，給予患兒更多關心、愛心，每天將患兒的病情、治療、護理等告知家長，提高家長對疾病相關知識的認知程度，減輕家長焦慮情緒，以良好的心態配合治療，不僅提高治療和護理效果，而且也提高他們的生活質量。

綜上所述，危重癥手足口病臨床特征主要有體溫持續超過38℃、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體抽動、肌陣攣、哭吵或嗜睡、昏迷和抽搐、面色蒼灰、呼吸急促、心率增快、四肢發涼、指（趾）發紺等。危險因素主要有年齡、熱程、熱峰、血糖、WBC、NEUT與神經系統異常等。護理人員應了解危重癥手足口病的早期臨床特征和危險因素，加強巡視，做到早識別、早搶救。積極配合醫生做好一般護理、疾病護理和健康教育，才能提高家長對疾病相關知識的認知程度，減輕焦慮程度，提高危重癥手足口病的搶救成功率，降低病死率。參考文獻[1] 崔焱.兒科護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2012：446448.

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