護理干預預防治療性ERCP術后膽道感染的研究進展

陸曉珍

【關鍵詞】經內鏡逆行胰膽管造影；膽道感染；護理干預；預防

中圖分類號：R575.7047 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.033

經內鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde pancreatic angiography，ERCP）是臨床上介入診斷膽胰疾病的主要方法，隨著內鏡及其附件的應用和治療操作技術的創新，治療性ERCP在診斷的基礎上，進一步作乳頭括約肌切開、擴張、膽胰管碎石、膽胰管引流等治療。與傳統手術相比，治療性ERCP具有療效肯定、創傷小、操作可重復等優點，已成為當前膽胰疾病的重要治療手段，特別適用于合并其他器官功能障礙，不能或不愿意手術的高齡患者[1]。盡管治療性ERCP有著眾多的優點，但總存在侵入性操作的風險，膽道感染是治療性ERCP術后常見并發癥，不僅降低治療效果，延長患者住院時間，嚴重時患者可因感染性休克而死亡。有效的預防和護理干預措施對降低治療性ERCP術后膽道感染，提高治療效果具有重要意義。筆者將目前預防治療性ERCP術后膽道感染的護理干預方法綜述如下。

1ERCP術后膽道感染的特點與病原學分析

1.1ERCP術后膽道感染的特點膽道感染是ERCP術后常見的并發癥之一，臨床主要表現為腹痛、腹膜炎體征、惡心、嘔吐、發熱、黃疸，以及血、尿淀粉酶的異常[2]。膽道感染又是ERCP術后最嚴重的并發癥，術中因造影引起上行性感染誘發急性膽管炎、感染中毒性或高淀粉酶血癥，給治療帶來困難，甚至失去手術的時機[3]。由于ERCP術后并發膽道感染起病急，癥狀危重，一旦發生膽道感染，如若觀察、處理不及時，可進一步發展為敗血癥，從而危及生命。

1.2ERCP術后膽道感染的病原學分析不同的地區、不同的研究方法對于引起術后膽道感染的致病菌結論并不一致[2]。近年來的國內文獻表明，大腸埃希菌是最常見的膽道致病菌群[4]。劉濤等人[5]分析認為，膽道感染的主要致病菌為腸道細菌的逆行感染，引起術后感染常見的病原體為革蘭氏陰性桿菌，主要包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，以及銅綠假單胞菌，此類致病菌與腸道細菌的種類基本一致。

2ERCP術后膽道感染的相關危險因素

有關ERCP術后膽道感染的發生概率，報道不一，國外報道的發生率為0.9%～1.7%[6]，國內報道為0.35%～20.4%[7]，但對于ERCP術后發生膽道感染確切的危險因素均不清楚[8]。治療性ERCP是通過內鏡進入人體自然腔道進行操作的過程，操作時器械可將腸道細菌帶入膽管內，如果術后膽道梗阻癥狀未解除、術后膽汁引流不暢，或膽道系統防御機能減弱、感染性病原體侵犯膽道，細菌將在膽管內駐留并生長繁殖，繼而向全身擴散引起感染。

2.1患者本身的因素患者自身的免疫功能低下是膽道感染發生的危險因素之一，特別是高齡患者，本身常合并有其他基礎性疾病，機體生理功能衰退，膽道存在慢性感染源，ERCP治療術后發生膽管感染風險大。由于ERCP術中高壓推注造影劑時，膽道內的屏障機制被破壞，導致膽道內細菌從微膽管、門靜脈逆行進入血流，如果術后膽道梗阻因素未完全解除，則容易發生膽管炎[9]。高齡患者的身體機能狀況及原有的基礎疾病決定了高齡患者在進行ERCP治療過程中的風險以及術后并發癥的發生率要高于普通的ERCP患者[10]。ERCP術后膽道感染的發生與膽道梗阻部位相關，相關分析顯示高位梗阻患者，行ERCP治療術后膽管炎發生率高達25%，而低位梗阻患者術后膽管炎發生率僅為8%[11]。肝門部的膽管癌或侵犯肝門部的惡性腫瘤所致高位梗阻，由于腫瘤侵犯，肝內膽管分支互不相通，無論放置單根或多根支架，仍難以達到充分引流，容易發生術后膽管炎，而低位的膽道梗阻，無論是支架引流或是鼻膽管引流，一般都能充分引流，術后膽道感染發生率相對較低[12]。

2.2侵入性操作存在的風險因素ERCP操作時，內鏡及治療器械須通過上消化道、十二指腸腸腔、十二指腸乳頭進入膽道，而人體消化道本身存在寄生菌，難免會將寄居腸腔內的細菌隨器械帶入膽道內。如果ERCP所必需的內鏡及操作器械消毒不嚴格，或操作中存在污染，勢必會增加術后膽道感染的發生。有調查[13]發現，部分膽道梗阻者發生的ERCP術后感染，其病原菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，原因可能與內鏡消毒不嚴格有關。此外，治療性ERCP是在內鏡下將器械置入十二指腸乳頭進行膽道/胰管的操作，操作時間越長，內鏡器械多次出入乳頭進入膽胰管，對膽胰共同開口的乳頭也是一種創傷，會增加乳頭水腫的概率。王淑萍等[11]研究發現，操作時間延長是發生ERCP術后膽管炎的另一危險因素，操作時間長者膽管炎發生率為222%，操作時間短者發生率為5.8%。

2.3正常生理結構改變所致的風險正常情況下，十二指腸乳頭Oddis括約肌具有阻止腸道內容物及附著的細菌反流進入膽道的功能，從而使膽道系統保持相對密閉清潔的環境。治療性ERCP常用的內鏡乳頭括約肌切開取石術（EST）切斷了膽管Oddis括約肌，導致Oddis括約肌阻隔功能喪失，腸道細菌逆行進入膽道系統，造成膽色素結石的形成，進一步增加了膽道感染的風險[14]。膽道感染的發生主要為上行性感染，因此，Oddis括約肌功能不良成為ERCP術后膽管感染的危險因素之一。據統計，EST術后有56%～98%的患者發生了膽道細菌感染[15]。

2.4術后膽汁引流不暢ERCP術后膽道感染的主要因素在于膽汁引流失敗或不完全。治療性ERCP術后由于十二指腸乳頭過于水腫，膽道梗阻癥狀未能完全解除，如膽管內結石未取盡，甚至發生嵌頓，或者放置鼻膽管引流管引流不通暢，細菌會駐留在膽管內并繁殖造成感染。

3護理干預

由于ERCP患者發生醫院感染的影響因素眾多，預防的關鍵在于嚴格執行各項規章制度，所有的醫療處置必須按操作規范進行[16]。

3.1內鏡及其治療附件使用前的干預由于消化內鏡內部結構及材料的特殊，清洗消毒難度較大，如清洗消毒不徹底，很容易造成術后感染和醫院感染[17]。因此，內鏡在使用前必須嚴格按照原國家衛生部頒布的《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求，對內鏡及內鏡附件進行清洗消毒，治療器械必須達到無菌要求。ERCP手術過程應嚴格遵守無菌操作規程，準備無菌敷料包及手術附件器械，按照無菌手術要求進行手術人員穿戴手術衣、口罩、帽子和手套，鋪器械臺和無菌手術大單[18]。對一次性使用的治療器械術后必須銷毀，不得重復使用。

3.2降低術中污染的護理干預由于人體腸道、十二指腸乳頭周圍本身也存在著寄生菌，內鏡在使用前雖然經過嚴格消毒，但在操作過程中接觸消化道黏液，內鏡鉗道難免被細菌再次污染，增加術后感染的機會。有研究發現，酸化水具有瞬間殺滅致病微生物的顯著優點，可在30秒鐘內殺滅幽門螺桿菌、大腸埃希菌等細菌，ERCP術中插管前對內鏡孔道進行酸化水的消毒，可避免內鏡孔道二次污染，降低ERCP術后感染的發生[19]。王淑萍等[20]研究發現，采用口腔護理及內鏡鉗道、十二指腸主乳頭局部抗生素沖洗液沖洗聯合干預措施，可減少內鏡鉗道及主乳頭局部的條件致病菌，確保器械經過相對清潔低污染的操作通道和乳頭區域，減少口腔及消化道寄生菌由附件逆行帶入膽道的風險，從而減少ERCP術后膽管炎的發生。因此，ERCP術前應對患者進行腸道沖洗，加強口腔護理，以減少上消化道寄生菌數量，降低污染；術中插入十二指腸鏡找到主乳頭后，先從內鏡鉗道注入消毒液（如酸化水）或抗生素溶液，充分沖洗內鏡鉗道、十二指腸降段腸腔和主乳頭區域周圍，降低污染，減少乳頭插管時細菌帶入，再進行乳頭插管操作。由于ERCP治療器械較長，在傳遞和抽送導管、導絲或其他器械時，需用紗布包裹盤繞，避免污染，妥善保管。進入膽道進行操作后的器械，需要再次進入膽道時，應先用乙醇紗布擦拭消毒后方可進入[18]。

3.3合理應用抗生素ASGE指南推薦，對已明確或可疑的阻塞性黃疸的患者，以及術后未能理想引流的患者，術前應預防性使用抗生素[21]。梗阻性黃疸，尤其是膽道惡性梗阻的患者，極易出現化膿性膽管炎，術前1小時可給予能夠經膽系排泄的抗生素，此類藥物能使膽汁中藥物濃度增高，以殺死各種細菌[22]。有分析顯示，抗生素的使用可有效預防術后感染[23]。另外，進行膽道顯影的造影劑可加入抗生素（如慶大霉素），因為術前靜脈或肌內注射抗生素可能并不能減少由附件逆行帶入膽管的細菌量[12]，配置造影劑時加入適量的抗生素，能消除造影劑和膽道中的部分微生物，從而起到預防膽道感染的作用[22]。

3.4密切配合，盡量縮短操作時間治療性ERCP的操作由內鏡醫師與內鏡護士共同配合完成，許多操作強度的判斷需要護士去掌握，熟練的操作技術是減少膽道感染的保障。在ERCP乳頭插管成功后，在梗阻上段膽管內從造影導管抽取膽汁，以降低注入造影劑時的膽管內壓力，還能通過膽汁抽取量來判斷引流效果[24]。推注造影劑時力量一定要適中，防止在高壓時細菌逆流進入血液引起感染。嚴格掌握EST適應證，由于EST不易掌握切開的方向和切口的大小，切口過小達不到手術目的，過大則容易發生穿孔和出血，損傷Oddis括約肌功能，腸內容物反流進入膽胰，可致反流性膽管炎、胰腺炎等并發癥[25]。采用Oddis括約肌小切開聯合乳頭氣囊擴張術，只切開部分乳頭括約肌，保留了部分乳頭括約肌功能，減少EST術后反流性膽管炎及結石復發的概率[26]。護士操作技能的熟練程度影響著手術成功率及并發癥的發生，對于高難度的治療性ERCP操作，最好由經驗豐富的內鏡醫生和護士進行操作，盡量縮短操作時間，以降低術后膽道感染的發生概率。

3.5鼻膽引流管的護理確保膽汁引流通暢是預防術后膽道感染的重要措施之一，高位梗阻患者應根據造影情況給予充分有效地引流。對于結石不能取盡，或結石過大，估計無法取出者，可放置鼻膽引流管。有研究提示，ERCP術后行鼻膽引流，不僅可以使感染的膽汁引流通暢，還能通過鼻膽管進行沖洗和抗生素灌注治療，提高治療的效果，降低膽道感染的發生率[27]。術后應妥善固定鼻膽管，避免受壓、扭曲、折疊和堵塞，確保鼻膽管引流通暢，并注意觀察引流液情況，注意引流袋放置的高度，防止逆流。經鼻膽管進行膽道沖洗，每日可使用抗生素沖洗液沖洗2次。鼻膽管引流術后定時低壓膽道沖洗，既可預防膽道內沉渣堵塞管道，又可預防膽道感染[28]。由于鼻膽管管腔細小，容易被膽道內殘留的細小結石和膿性絮狀物阻塞，護理鼻膽管時若發現鼻膽管引流不暢，可用0.035 cm黃斑馬導絲疏通[29]。

3.6病情觀察膽道感染是ERCP術后常見并發癥之一，常在ERCP術后72小時內發生，出現寒戰、高熱、黃疸和右上腹劇烈疼痛、白細胞增高等[30]。護理時要密切觀察生命體征、腹部癥狀，以及體溫和血常規的變化，還要注意皮膚、鞏膜黃染等變化情況，發現異常及時報告。

4展望

治療性ERCP是通過內鏡進入人體十二指腸乳頭進行治療性操作的過程，由于人體自然腔道本身存在著寄生菌，十二指腸乳頭解剖結構的特殊，目前現有的消毒條件無法達到無菌狀態，操作中使用的內鏡及其治療附件不可避免受到污染，術后膽道感染的發生仍是困擾臨床的一個難題。如何完善操作技術，降低器械的污染，如何采取有效的護理干預措施，以減少治療性ERCP術后膽道感染的發生概率，值得每一位從事內鏡治療的醫護人員去探討。參考文獻[1] 李祥兵，賈國法，朱良松，等.70歲上以老年患者治療性ERCP安全性探討[J].胃腸病學和肝病學雜志，2010，19（4）：374375，377.

[2] 高永平，魏建，鄭雅梅. ERCP術后感染的病因病原學分析[J].中國老年學雜志，2013，10（33）：24022403.

[3] Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，et al.Risk factors for postERCP pancreatitis：a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol，2006，101（1）：139147.

[4] 周建春，趙孝杰，彭啟平，等.膽道手術患者膽汁培養及抗菌藥物耐藥性分析的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（7）：14611467.

[5] 劉濤，梁仲惠，杜平，等.膽石癥患者膽汁菌群分布及藥敏分析[J].現代消化及介入診療，2009，14（4）：210213.

[6] Anderson DJ，Shimpi RA，McDonald JR，et al.Infectious complications following endoscopic retrograde cholangiopancreatography：an automated surveillance system for detecting postprocedure bacteremia[J].Am J Infect Control，2008，36（8）：592594.

[7] 牛應林，張澍田，于中麟，等.診斷和治療性胰膽管造影并發膽道感染的危險因素和防治[J].臨床內科雜志，2006，23（7）：455457.

[8] 張汝玲，宛新建.內鏡下逆行胰膽管造影術術后膽道感染的危險因素分析及防治[J].中華消化雜志，2011，31（6）：430432.

[9] 杜波，王健，但杰.ERCP術后相關并發癥的分析與防治[J].中國實用醫藥，2012，7（21）：1415.

[10] Tom Gomsaker，Kjetil Sareide，et al.Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）：A Norwegian prospective，multienter study[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，2011，46（9）：11441151.

[11] 王淑萍，高道鍵，吳軍，等.ERCP術后膽管炎危險因素分析[J].現代消化及介入診療，2014，19（1）：4243.

[12] 王書智，高道鍵，時之梅，等.消化道清潔對于預防內鏡逆行胰膽管術后膽道感染的前瞻性隨機對照研究[J].中華消化內鏡雜志，2011，28（10）：555558.

[13] 林紅，胡鋼.經內鏡逆行胰膽管造影術后醫院感染調查分析及干預措施[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（17）：37423743.

[14] 馮人琛，屠惠明，楊帆，等.內鏡逆行胰膽管造影患者術后膽道感染的病原菌及耐藥基因檢測[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（21）：51375139，5153.

[15] Reinders JS，Gouma DJ，Heisterkamp J，et al.Laparoscopic cholecystetomy is more difficult after a previous endoscopic retrograde cholangiography[J].HPB（Oxford），2013，15（3）：230234.

[16] 惠娜，羅冰，姚少維，等.58例內鏡逆行胰膽管造影術患者醫院感染特點及護理[J].局解手術學雜志，2012，21（5）：554555，558.

[17] 孔金艷，唐平，周小凡，等.人為因素對消化內鏡清洗消毒效果影響的分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（6）：827828.

[18] 曹友紅，仲紅蓉，趙君君，等.規范管理ERCP診療操作預防醫院感染[J].全科護理，2013，11（6）：1699.

[19] 呂富靖，冀明，王擁軍，等.逆行胰膽管造影前內鏡孔道酸化水消毒與術后感染的關系研究[J].中國實用內科雜志，2011，31（1）：5152.

[20] 王淑萍，高道鍵，陸蕊，等.消化道清潔預防ERCP術后膽道感染的作用及機制[J].中華消化內鏡雜志，2014，31（6）：324328.

[21] ASGE Standards of Practice Committee，Anderson MA，Fisher L，et al.Complications of ERCP[J].Gastrointest Endosc，2012，75（3）：467473.

[22] 黃加國，刁興元，韓帥.內鏡逆行胰膽管造影患者術后膽道感染的病原學分析及治療[J].胃腸病學和肝病學雜志，2014，23（6）：689691.

[23] Cotton PB，Connor P，Rawls E，et al.Infection after ERCP，and antibiotic prophylaxis：a sequential qualityimprovement approach over 11 years[J].Gastrointest Endosc，2008，67（3）：471475.

[24] 莊耘，陳建平，邵東，等.ERCP術后發熱原因的分析及對策[J].中華胰腺雜志，2013，13（6）：401402.

[25] 孫雄，龔鐳，胥明，等.胰管支架置入對ERCP術中非選擇性胰管插入患者術后胰腺炎的預防作用觀察[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（2）：101102.

[26] GarciaCano J.Endoscopic biliary sphincterotomy dilation[J].Rev Esp Enferm Dig，2012，104（7）：339342.

[27] 王書智，吳軍，王淑萍，等.經內鏡逆行胰膽管取石術后留置鼻膽管對于預防并發癥的作用[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（10）：582584.

[28] 高莉，金俐.高齡患者治療性ERCP的風險評估及預見性護理[J].蚌埠醫學院學報，2013，38（7）：902904.

[29] 吳慶娜，王淑華.內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）下鼻膽管引流術再梗阻及感染的護理預防對策[J].臨床與實驗醫學雜志，2006，5（7）：1059.

[30] 張海英.內鏡逆行胰膽管造影術后并發癥的護理[J].中國基層醫藥，2009，16（5）：950951.