國(guó)外醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

朱夢(mèng)嬌

[摘 要]面對(duì)醫(yī)療改革這一世界性難題，各個(gè)國(guó)家都是采取積極的手段在不斷改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文介紹了荷蘭新醫(yī)改的主要舉措，包括整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度、引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”機(jī)制和建立醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度。美國(guó)奧巴馬總統(tǒng)的新醫(yī)改方案，其中心主題就是加強(qiáng)了政府的責(zé)任，具體的措施主要包括：擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用和全面推進(jìn)醫(yī)療的信息化發(fā)展。我們通過(guò)了解國(guó)外醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)我們國(guó)家新醫(yī)改的參考，無(wú)論是在頂層設(shè)計(jì)上，還是政策的實(shí)施力度，我們都可以學(xué)習(xí)他們的長(zhǎng)處，使得我們獲得更好的醫(yī)改結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；政府作用；有管理的競(jìng)爭(zhēng)

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.34.204

1 荷蘭的醫(yī)改——以管理型競(jìng)爭(zhēng)為目標(biāo)

荷蘭于1964年建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其規(guī)定的保障范圍包括預(yù)防保健、疾病治療和長(zhǎng)期護(hù)理康復(fù)等。雖然在荷蘭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是法定的保險(xiǎn)，但是收入高于一定數(shù)額的居民可以自主選擇參加商業(yè)保險(xiǎn)而不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅如此，公務(wù)員還有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，荷蘭的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系呈現(xiàn)出“碎片化”的格局。在荷蘭，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還面臨著“制約不足，效率低下”的問(wèn)題。民眾難以更換保險(xiǎn)的提供者，尤其是參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，而醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的提供者缺乏制約力；醫(yī)療服務(wù)的提供者在改善服務(wù)質(zhì)量和效率方面沒(méi)有壓力，患者經(jīng)常要花費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間等待就診。

1974年白皮書(shū)《醫(yī)療衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)》提出了整合不同人群的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的設(shè)想，但當(dāng)時(shí)并未引起廣泛的關(guān)注。1978年的白皮書(shū)《改革的意愿》再次提出了這一設(shè)想，并且建議引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”模式。在2006年，荷蘭開(kāi)始了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。

1.1 整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度

荷蘭國(guó)會(huì)在2004年年底通過(guò)了醫(yī)療保險(xiǎn)法案（2006年1月1日生效），將原先呈現(xiàn)“碎片化”局面的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃合并為一個(gè)完整統(tǒng)一的計(jì)劃，規(guī)定所有的荷蘭居民都必須參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)該法案，18歲以上的單位就業(yè)人員由雇主和個(gè)人共同繳費(fèi)，18歲以上的靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳費(fèi)，18歲以下的公民由政府繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而困難的群體還可以得到政府的補(bǔ)助。

1.2 引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”機(jī)制

斯坦福大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家Alain C. Enthoven教授在1977年提出了醫(yī)療領(lǐng)域的“管理型競(jìng)爭(zhēng)”的理論，這一理論后來(lái)成為了美國(guó)克林頓政府醫(yī)改方案的指導(dǎo)方針。1988年荷蘭政府內(nèi)閣的Dekker委員會(huì)根據(jù)這一理論提出了衛(wèi)生體系的管理競(jìng)爭(zhēng)模式。

荷蘭的學(xué)者為醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的模式，從12個(gè)方面提出了理論前提。荷蘭政府采取了一系列的措施，加大消費(fèi)者的選擇權(quán)，完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的規(guī)制，建立確保制度公平的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，制定衡量服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)等。

1.3 建立醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度

荷蘭政府為了提高透明度，要求保險(xiǎn)公司賬目依法公開(kāi)，并且公布年度報(bào)告、財(cái)務(wù)平衡清單、患者安全信息、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者就診等待時(shí)間，以及投訴情況等信息。加大醫(yī)療服務(wù)提供信息的公開(kāi)度有利于提高服務(wù)提供的利用率。醫(yī)療服務(wù)提供方依法允許醫(yī)療保險(xiǎn)公司糾正其不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，醫(yī)療服務(wù)觀察員和醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管局有權(quán)對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行通報(bào)與處罰。

2 美國(guó)的醫(yī)改——強(qiáng)化政府的作用

眾所周知，美國(guó)是目前世界上唯一的沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保健體系的發(fā)達(dá)國(guó)家，2010年，全國(guó)有4990萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?6.3%。同時(shí)，美國(guó)的醫(yī)療堪稱(chēng)世界最貴，每年醫(yī)療花費(fèi)達(dá)2.2萬(wàn)億美元，在各項(xiàng)財(cái)政支出中居首，占到總支出的 1/4，并以難以接受的速度上漲。面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用存在的缺口，面對(duì)高投入、低產(chǎn)出的低效率運(yùn)行后果，面對(duì)全球經(jīng)濟(jì)第一大國(guó)的身份卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的尷尬境地，多年以來(lái)，從杜魯門(mén)到卡特再到克林頓，無(wú)不在為醫(yī)療保障制度的改革絞盡腦汁，但都是無(wú)功而返。但在2010 年3 月22 日，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院以219 票對(duì) 212 票通過(guò)了新醫(yī)改方案，這是繼美國(guó)國(guó)會(huì)在 1965年通過(guò)醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧兩大公共醫(yī)療保障計(jì)劃以來(lái)，美國(guó)歷史上具有里程碑意義的又一個(gè)重大的大事件！

奧巴馬在入主白宮后，通過(guò)了奧巴馬的新醫(yī)改方案，奧巴馬醫(yī)改的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，提供給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人更多的安全感；給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。美國(guó)公民在享受醫(yī)療保險(xiǎn)上的不平等，直接違背了美國(guó)的民族精神。而由于缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)居民所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，絕不是個(gè)人的問(wèn)題，而是美國(guó)社會(huì)共同承擔(dān)的社會(huì)問(wèn)題。因此，在奧巴馬此次的新醫(yī)改方案中，強(qiáng)調(diào)了政府的責(zé)任，并通過(guò)合理的手段，對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行全方位的完善和監(jiān)督。

2.1 擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保

美國(guó)醫(yī)保面臨的第一個(gè)問(wèn)題是目前美國(guó)公民中仍有超過(guò)六分之一的居民沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，這就意味著這些居民的健康沒(méi)有得到應(yīng)該有的保障。因此，美國(guó)醫(yī)改的首要內(nèi)容就是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

2.2 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用

在醫(yī)改中，計(jì)劃將在未來(lái)5年內(nèi)每年花費(fèi)100億美元，用于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)的建設(shè)，如果大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都引進(jìn)了該系統(tǒng)，將能夠每年為美國(guó)節(jié)省770億美元的醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 全面推進(jìn)醫(yī)療的信息化發(fā)展

在奧巴馬的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中的一項(xiàng)重要配套措施是全面推進(jìn)醫(yī)療的信息化發(fā)展。醫(yī)療信息化的巨大優(yōu)勢(shì)和必要性，在當(dāng)前美國(guó)已有三個(gè)版本的醫(yī)療改革法案中都得到了充分的展現(xiàn)，也是奧巴馬在此次改革方案中爭(zhēng)議最少的一環(huán)。

3 國(guó)外醫(yī)改對(duì)我國(guó)的啟示

荷蘭和美國(guó)的醫(yī)改有很多共同之處：第一，在頂層的設(shè)計(jì)上，融合了政府和市場(chǎng)雙方的長(zhǎng)處，避免了兩者的短處，并且實(shí)踐了“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”理論。荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生體系是在政府主導(dǎo)的體制下引進(jìn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，而美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革則是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以主導(dǎo)的基礎(chǔ)下來(lái)引入政府的干預(yù)。這兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)改方向都是一致的，即“在籌資和醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀管理上，發(fā)揮政府的組織領(lǐng)導(dǎo)功能，而在醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際生產(chǎn)和微觀管理過(guò)程中，政府放手和退出”。第二，分離醫(yī)療服務(wù)的提供方和醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方，并在醫(yī)療保險(xiǎn)提供方和醫(yī)療服務(wù)提供方之間建立并且促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)這種公平的競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量，提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效率。第三，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，使得所有的人都能夠享受到相同數(shù)量相同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第四，擴(kuò)大了公眾的選擇權(quán)，促進(jìn)了信息的公開(kāi)化和透明度，更加體現(xiàn)了公民的自主權(quán)和主動(dòng)權(quán)。

2009年4月6日，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制邁出了重大改革的步伐，以《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》為主要內(nèi)容的新醫(yī)改方案在我國(guó)正式實(shí)施。中國(guó)的醫(yī)改可以概括為四項(xiàng)改革：第一，理念的創(chuàng)新：使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品。我國(guó)存在著“看病難看病貴”的問(wèn)題，主要原因就是衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)不能得到體現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)需要通過(guò)提供衛(wèi)生服務(wù)得到一定的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下導(dǎo)致了目前存在的問(wèn)題，而新醫(yī)改的這項(xiàng)決定，就是要恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，解決”看病難看病貴”的問(wèn)題。第二，全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥。我國(guó)將逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)，覆蓋所有居民的醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋。在醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋下，使得更多的居民可以享受到醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)政策，緩解“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。第三，服務(wù)均等：首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)。新醫(yī)改將實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化作為一項(xiàng)目標(biāo)，目的就是使得每個(gè)居民都能享受到相同數(shù)量，相同質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，而不是說(shuō)不同的群體存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)。第四，醫(yī)藥分開(kāi)：建立基本藥物制度遏制虛高藥價(jià)。實(shí)施基本藥物制度，對(duì)醫(yī)保藥物將實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、配送，將規(guī)范藥品流通，遏制虛高藥價(jià)。增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，推行醫(yī)藥分開(kāi)。并且改變目前存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，逐步向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。

對(duì)比我國(guó)與荷蘭以及美國(guó)的醫(yī)改方案，我們不能盲目地追隨國(guó)外的做法。我國(guó)的醫(yī)改不是要去除競(jìng)爭(zhēng)，而是應(yīng)當(dāng)促進(jìn)真正的競(jìng)爭(zhēng)，要去除“管得太多，管了不該管的，管的方法不對(duì)”的制度，在市場(chǎng)失靈的地方才進(jìn)行管理，而在市場(chǎng)運(yùn)行情況良好的時(shí)候引入市場(chǎng)。在醫(yī)保體系層面，在繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)著眼于建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的協(xié)商談判機(jī)制，探索更為合理有效的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的影響力以及監(jiān)督力；在醫(yī)療服務(wù)提供體系層面，應(yīng)當(dāng)著眼于政府推出宏觀管理的角色，讓醫(yī)院成為真正的主體，構(gòu)建公立醫(yī)院間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院間的公平競(jìng)爭(zhēng)，完善監(jiān)督與考核機(jī)制，加大信息的公開(kāi)化和透明度，使得公民行使監(jiān)督的權(quán)利。

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