中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管探究

李佳燡

[摘要]醫(yī)保改革是中國(guó)當(dāng)今熱議的話題之一，而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分。我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分的法律法規(guī)及監(jiān)管手段都十分匱乏。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其監(jiān)管手段的簡(jiǎn)要介紹，總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決方法。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)基金；運(yùn)行監(jiān)管；實(shí)現(xiàn)路徑

[DOI]1013939/jcnkizgsc201535251

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，是指社會(huì)勞動(dòng)者因疾病、受傷等原因需要診斷、檢查和治療時(shí)，由國(guó)家和社會(huì)為其提供必要的醫(yī)療服務(wù)和物資幫助的一種保險(xiǎn)制度。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度較西方國(guó)家起步較晚，一直被作為社會(huì)保險(xiǎn)的一部分來(lái)研究。但近些年來(lái)，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迅速，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入由2009年的34203億元增長(zhǎng)至2013年的70616億元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出也由2009年的26301億元增長(zhǎng)至2013年的58299億元。然而，在醫(yī)?；鸩粩喟l(fā)展的過(guò)程中，一些問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)，如醫(yī)?；鸨回澪叟灿?，“分離住院”、居民“一人參保，全家使用”，這些現(xiàn)象都嚴(yán)重地影響到醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管具有十分重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義。

1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行及監(jiān)管現(xiàn)狀

遵循現(xiàn)收現(xiàn)付制度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支、略有結(jié)余”的營(yíng)運(yùn)原則。目前國(guó)際上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式可以分為預(yù)付制、后付制和一體化制。后付制是由病人先看病，后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種制度。這種制度保證了醫(yī)院的自主權(quán)，但容易造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。預(yù)付制是在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，醫(yī)療保險(xiǎn)方按照一定的標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。采用這種方法便于測(cè)算，但醫(yī)院為控制成本對(duì)患者服務(wù)的質(zhì)量難以得到保證。我國(guó)曾長(zhǎng)期實(shí)行后付制，近幾年逐步向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。

我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管的法制思路是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”，其中“統(tǒng)賬結(jié)合”為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金目前的籌集模式。1998年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》 中規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按屬地管理原則實(shí)行全員參保，基金籌集的比例和支付的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則，保險(xiǎn)費(fèi)用由籌集基金的用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。[1]而醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的監(jiān)管只有2011年開始施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，而該法中的規(guī)定大多為原則性規(guī)定，較為粗略，如第八章“社會(huì)保險(xiǎn)基金”第六十九條規(guī)定基金不得被隨意挪用，但并沒(méi)有指出違反該法之后的相應(yīng)懲罰措施。第七十條規(guī)定社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布基金收支的詳細(xì)情況，第七十一條規(guī)定了財(cái)政部門、社保機(jī)構(gòu)、審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督權(quán)。[2]這些規(guī)定過(guò)于泛泛，難以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行形成強(qiáng)有力的監(jiān)管。

2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程中存在的問(wèn)題

第一，醫(yī)生自身具有“二權(quán)合一”的壟斷，由于專業(yè)知識(shí)的限制和醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，醫(yī)療市場(chǎng)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性，醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的供給者，又是醫(yī)療消費(fèi)的決定者，這種由于具備雙重身份而產(chǎn)生的壟斷使得市場(chǎng)失去了其自身自主性的監(jiān)督。

第二，由于醫(yī)療保險(xiǎn)采取第三方支付的形式，因此醫(yī)生和患者可能出于自身的利益考慮共同勾結(jié)進(jìn)行騙保。由于醫(yī)?；饘?shí)行總額預(yù)付制，醫(yī)院為了防止自身經(jīng)營(yíng)過(guò)程中超出額度上限出現(xiàn)的虧損，醫(yī)務(wù)人員在治療過(guò)程中可能會(huì)采取過(guò)度治療來(lái)套取醫(yī)保基金。

第三，基金運(yùn)行監(jiān)管主體的權(quán)力范圍模糊。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)督屬于分散模式，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等共同監(jiān)督基金的運(yùn)行。這種分散的管理模式導(dǎo)致一個(gè)部門具有基金監(jiān)管的多項(xiàng)職責(zé)，與此同時(shí)，多個(gè)部門也要共同監(jiān)管同一領(lǐng)域。由于部門之間缺乏有效的信息溝通和共享機(jī)制，對(duì)基金的監(jiān)管難以高效地執(zhí)行。

第四，目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的透明度較低，也沒(méi)有一部專門要求對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息披露做出明確規(guī)定的法律，對(duì)于醫(yī)?；鹗褂们闆r公開的范圍、途徑、時(shí)間、效果等都沒(méi)有明確具體的規(guī)定。因此，醫(yī)保經(jīng)辦單位的工作人員可以乘機(jī)利用職務(wù)便利以權(quán)謀私，不健全的信息披露制度導(dǎo)致基金損失慘重。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)多為原則性規(guī)定，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的懲罰措施以及責(zé)任追究機(jī)制，難以對(duì)各類違規(guī)行為進(jìn)行有效的遏制。例如《社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度》規(guī)定“任何地區(qū)、部門、單位和個(gè)人不得動(dòng)用資金結(jié)余進(jìn)行其他任何形式的直接或間接投資”，但是該禁止性條款并沒(méi)有規(guī)定違反該條款的法律責(zé)任，以致其無(wú)法真正發(fā)揮作用。

3對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的有關(guān)建議

31建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)法律監(jiān)督體系

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法律嚴(yán)重缺失。一方面立法層次低；另一方面已經(jīng)出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的細(xì)節(jié)方面存在欠缺，懲罰措施也不夠完整，缺乏相關(guān)的配套條例。因此建議相關(guān)部門盡快出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》等相關(guān)法律并盡力提高立法層次，讓社醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠在籌集、使用、支付等環(huán)節(jié)都有法可依，確保基金的安全不受侵犯，保證整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

32完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過(guò)程監(jiān)管

完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過(guò)程監(jiān)管主要表現(xiàn)為專業(yè)多樣的監(jiān)管主體、緊密結(jié)合的事前監(jiān)管、事中監(jiān)管和事后監(jiān)管，努力實(shí)現(xiàn)監(jiān)管過(guò)程中政府與醫(yī)院之間的良性互動(dòng)等方面。從事前監(jiān)管與事中監(jiān)管、事后監(jiān)管相結(jié)合的角度，應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管的運(yùn)用，注重發(fā)揮事前監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能，嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的行政準(zhǔn)入，加大額度運(yùn)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控力度。監(jiān)管部門須嚴(yán)查其以任何形式濫用額度，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

33健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管信息披露制度

德國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管奉行自主管理、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、民主參與的原則，還專門成立了“社會(huì)法庭”統(tǒng)一監(jiān)督社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金運(yùn)行。我國(guó)在醫(yī)?；鹗褂梅矫嬉矐?yīng)賦予公民申請(qǐng)信息公開的權(quán)利，第一，以法律形式對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫姆秶?、公開方式及公開的程序等事項(xiàng)作出清晰明確的規(guī)定，并允許公民口頭或者書面申請(qǐng)公開。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的重要事項(xiàng)，有必要實(shí)施聽(tīng)證程序。第二，由于醫(yī)患雙方之間存在信息不對(duì)稱，因此應(yīng)當(dāng)以法律嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)方的告知義務(wù)。包括醫(yī)方采取的診療方案、價(jià)格、預(yù)期療效、副作用等，盡最大可能讓雙方在信息知曉上處于平等地位。第三，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的情況，其財(cái)務(wù)報(bào)表必須嚴(yán)格按照審計(jì)規(guī)范制作，并聘請(qǐng)第三方的審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，立法的形式對(duì)報(bào)表造假行為進(jìn)行嚴(yán)懲。同時(shí)，定期進(jìn)行信息公開并及時(shí)上傳至官方網(wǎng)站。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）[Z].國(guó)務(wù)院，1998

[2]中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2011