淺談醫療檔案的數字化管理

候衛花

摘 要：傳統的醫療檔案管理方法存在一系列的問題，如醫療檔案無法共享，不連續、不完整，保管、查閱難度大等。而醫療檔案數字化管理則不會出現這樣的問題，因此，醫療檔案數字化是醫療檔案發展的必然趨勢。隨著大數據時代的迅猛發展，醫療檔案數字化的可行性會增大，除此之外，還得依靠一些其他解決策略，來保證醫療檔案數字化的質量、效能都達到一個新的層次，更好地服務于每個醫療個體。

關鍵詞：醫療檔案 數字化管理 解決策略

中圖分類號：G275.3 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）11（a）-0194-02

Abstract：The traditional medical record management methods have series of problems，such as medical records can not be shared， discontinuous，incomplete，difficult to keeping and consult，and so on.The digital management of medical records do not occur such problems，therefore，the digital management of medical record is the inevitable trend.With the rapid development of the era of Big Data， the feasibility of digital medical records will be increased.In addition，it has to rely on some other solutions to ensure the quality and efficiency of medical records to reach a new level.

Key Words：Medical records；Digital management；Resolution strategy

隨著大數據時代的發展，醫療檔案的管理不能局限于紙質載體時代，迫切需要對傳統管理方式進行改革。醫療檔案數字化包括醫療健康檔案、醫療電子病歷、醫療診療記錄和醫療網絡平臺等，它是醫療衛生信息化建設的重要組成部分，是醫療檔案發展的必然趨勢。通過信息化手段建立醫療信息共享服務從而實現醫療服務體系的整合及協作，因此實現醫療檔案數字化管理的意義極其深遠。該文分析了目前醫療檔案管理中的一些問題，提出使醫療檔案信息合理規范的進行數字化管理的舉措，積極探索醫療檔案數字化管理的未來發展方向。

1 醫療檔案及其數字化管理的內容

醫療檔案是病人到醫院就診時，對醫務工作人員給出的醫療文書、檢驗報告、影像資料、處方等進行整理和歸檔得到的材料，材料內不僅應清楚的記錄病人基本信息，如：姓名、性別、年齡、家庭住址和聯系方式等；而且還應清楚記錄病人每次就診時的診斷、所用藥物、經治醫生的資歷等。信息化管理指把以上信息轉化為電子信息并在統一的軟件系統內進行登記、分類和歸檔。這種信息能夠在一個平臺內共享，使得病人在不同醫院就診時都能夠顯示患者的診療經過，為醫生的診斷和治療提供便利，同時也為病人節省大量的支出。同時，信息化管理還需要專業的計算機工作人員對軟件系統和平臺進行維護，從而保障其正常、安全、有效地運行。

2 傳統醫療檔案的管理存在一系列問題

2.1 工作人員缺乏專業素質

一些醫療檔案管理的工作人員不具備醫學背景，在實際的檔案管理的過程中，很多管理人員不能成功進行檔案的合理分類歸檔，使得難以發揮檔案管理實際作用；同時檔案管理人員工作態度不認真對待檔案隨意分類，誤導醫生及患者使得檔案管理缺乏嚴謹。很多醫務工作者在給病人的診斷中記錄含糊，省略書寫，使檔案管理人員對患者疾病不能正確識別及分類，嚴重阻礙著醫療事業的健康發展。系統后臺維護人員及業務水平不夠使得系統經常發生各種故障，降低系統的使用效率，同時一些惡意木馬病毒等的攻擊不能有效防范也導致系統癱瘓，檔案信息泄露等，從而造成嚴重的影響。

2.2 醫療檔案無法共享

目前，我國各級醫療機構相繼建立了信息化醫療服務業務，如：一卡通、電子病歷、網絡掛號等，但這些信息化建設各自為政，患者的醫療檔案保存在不同診療醫院中，無法共享，相互封閉；由于患者不可能總在同一家醫院就診，所以到了別家醫院，往往還需要重新登記，再檢查一遍，甚至在同一家醫院的不同科室也要重復檢查，造成了醫療資源以及資金的極大浪費。盡管有的經濟發達地區構建了區域性信息化服務平臺，但缺少統一的標準和管理，沒有真正發揮作用，反而造成更大浪費。

2.3 醫療檔案不完整

患者在不同醫院就診時，其診療經歷就出現了間斷，醫療記錄不完整。醫生只有在了解和掌握病人的病史情況下，才能在診療過程中做出正確的診斷，采取正確的治療措施，更好地為病人服務。很多醫院還未開展電子病歷，仍舊采用紙質病歷或醫療文書，這就導致許多病人信息不能被上傳至檔案管理系統，而把紙質載體變為電子檔需要繁瑣的過程，無疑造成許多病人信息不完善。這就需要醫療檔案信息具有連續性、完整性。

2.4 醫療檔案保管、查閱難度大

傳統的醫療檔案以紙質為主，手工操作，過程繁瑣，時效差，效率低。各醫療部門和檔案管理人員之間缺乏溝通聯系。目前，絕大多數醫院的各類醫療檔案除住院病歷由病案室統一保管外，其余如：X線膠片、病理切片、影像圖文等分屬各個科室管理并保存。在一個醫院內形成多部門管理醫療檔案的格局。因此，在需要查閱時費時費力，流程繁瑣，還易導致檔案損毀甚至丟失。

3 推進醫療檔案數字化的措施

3.1 提高工作人員的專業技能及職業素質

對于檔案管理人員，應加強他們的醫學基本知識培訓，增加對疾病病種的了解及分類，同時還應加強計算機操作和常規軟件的培訓，使得他們業務更加熟練，定期考核工作量并實行獎懲制度使他們工作更規范更認真。對于醫務工作人員，應提高醫學水平正確診斷疾病，端正態度認真書寫醫療文書，提高計算機水平正確輸入醫療檔案信息至醫療系統。后臺維護人員應加強計算機及系統故障的各種培訓及演練，保障系統能正常安全有效地運行。作為醫療檔案管理的排頭兵，檔案管理人員、醫務工作者和后臺維護人員發揮著重要角色，能夠改善醫療檔案管理效果等，應提高他們的專業技能和職業素質。

3.2 培養醫療信息化人才

醫療衛生體制改革的逐漸深入使得醫療檔案內容更加豐富，檔案信息載體更加多樣，檔案管理手段更加先進。這些都導致了對醫療檔案管理人員的要求更高。現代化管理需要的是既熟悉檔案業務、又掌握醫學知識和計算機知識的復合型人才。此外，醫療檔案管理人員還應具備較高的政治素質和職業道德水準，要有敬業精神、創新意識、保密意識和嚴謹的工作作風。

3.3 加大醫療檔案數字化管理的宣傳力度

檔案管理人員要在傳統的醫療檔案保管方法的基礎上，接受數字化管理方案，并了解其作用在于更好的為醫院醫療等各項工作服務。在此之后，醫療檔案管理人員則需積極宣傳醫療檔案數字化在醫學工作中的重要作用，包括介紹這種管理方法的價值，提高公眾的認知度，讓廣大醫務人員了解到醫療檔案數字化建設的意義重大。

3.4 切實開展醫療檔案數字化管理

政府機構和醫療部門應投入資金建立信息化網絡建設，使各級醫療部門具備數字化管理的硬件條件。優化管理系統使其更方便于操作和管理，從而方便醫務工作者使用，提高工作效率。在各大醫學院校開設相關專業培育優質人才，開展科教興醫戰略，促進整個醫療事業的進步。定期開展培訓和講座，提高工作人員的業務能力。制定相關規章制度，定期開展審核，確保醫療檔案的質量。

3.5 建設安全穩定的醫療檔案共享服務平臺

建立和完善患者病史及診療史的信息化管理系統，使各家醫療機構能共享患者的診療信息。對于之前的紙質病案，應通過技術手段生成電子版本上傳至系統內。建立個人信息檔案，統一編碼，從而實現醫療檔案信息資源共享。此外，醫療信息檔案都具有非常高的保密性，要根據保密級別進行分類和使用，同時還要區分特例，不能以偏概全。因此，為更深一層的提高醫療檔案信息管理的安全性與保密性，應不斷更新計算機等設備并改善其使用環境，加強網絡的防火墻建設，防止病毒與木馬入侵。

3.6 完善醫療檔案數字化管理的相關法律法規

醫療檔案數字化不僅需要有醫療信息化人才、醫療機構的大力宣傳與支持，更需要有完整的法律法規來為其保駕護航。然而，我國目前關于檔案數字化的法律法規和配套政策依舊不完整，比較落后，僅有《中華人民共和國檔案法》以及《中華人民共和國保守國家秘密法》等幾部法律文件。因此，政府部門應積極建立健全相關法律法規制度，來完善醫療檔案數字化建設過程中可能產生的一些問題，從而使醫療檔案數字化管理更加規范化、合理化、制度化和合法化。

4 結語

信息化時代下的醫療檔案數字化管理是未來發展的趨勢，醫療檔案數字化建設需要充分的人力、財力、技術、設備等的配套支持。雖然我國醫療檔案數字化建設已有多年的經驗，但我國醫療檔案數字化建設尚處于起步階段，醫療信息化人才少，宣傳力度不夠大，信息平臺不夠完整，相關檔案的法律制度研究尚未深入開展，制約了醫療檔案的信息化建設[1，2]。立足醫療檔案數字化建設的發展現狀，解決這些問題，對于推進醫療檔案數字化建設、實現醫療資源共享和提高醫療資源利用率具有重要意義[3，4]。同時規范醫療檔案在處理醫療糾紛中也發揮著重要的作用。信息的整合便于醫務人員和科研工作者進行科學研究，評判某一疾病的發展及預后，總結經驗采取更好的治療方法，從而促進醫療進步。通過對現存問題的分析和給出的解決策略，希望能夠為改進醫療檔案的數字化管理提供幫助。

參考文獻

[1] 劉亞靜.網絡信息化背景下醫療檔案信息共享存在的問題及對策探討[J].河北醫學，2014（5）：878-880.

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[3] 孫霞.推進醫療檔案數字化建設的幾點思考[J].蘭臺內外，2015（2）：11.

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