構建和諧醫患關系的對策研究オ

孫源迪??

（中國醫科大學臨床三系，遼寧沈陽110013）

[摘要]在當今醫患關系緊張敏感的社會情況下，醫療風險逐漸進入人們的視野中并成為社會關注焦點。本文對醫療風險進行分析，并進一步探討風險降低及制度完善措施，旨在解除醫院和醫務工作人員的后顧之憂，提高對患者生命質量的保障。積極正向地對待醫療風險，緩解醫患關系，為醫療衛生界的長期發展奠定良好基礎。

[關鍵詞]醫療風險；醫療糾紛；醫療風險分擔制

[DOI]1013939/jcnkizgsc201521..150

國家衛生計生委宣傳司司長毛群安表示：2014年，全國醫療衛生機構總診療量達78億人次，比2013年增加5億人次。同年，全國發生醫療糾紛11.5萬起，較2013年下降87%。[1]從診療量增加和醫療糾紛發生量減少的數據對比中，可以看出，我國醫患關系正趨于良好發展的局面，廣大患者能充分尊重信任、理解肯定醫務人員的工作，絕大多數醫務人員也堅守職業道德、救死扶傷、治病救人，為患者盡職盡責服務。但不和諧醫患關系仍然大量存在，需要我們盡快積極改善。正確認知管理醫療風險，合理處理醫療糾紛，緩解醫患關系依舊是當前醫療工作的重點。

目前，我國正處于社會轉型期，人們的行為方式、生活方式、價值體系都在發生著明顯變化，一定程度上存在著社會誠信度下降、人與人之間信任度削弱等社會人際關系問題。人們思想的主觀變革需要長久時間的沉積，醫患關系雖有好轉，但依舊不樂觀。我們很難在短期內取得里程碑式的成就，但面對依舊嚴峻的醫患關系，我們不能坐以待斃，仍可以采取一些客觀的甚至強制性的改革手段得到短期成效，也為未來長久的改革之路鋪下一塊堅實的基石。

1醫療風險與醫患關系密不可分

追根溯源，可發現當下緊張的醫患關系乃冰凍三尺非一日之寒，其發展是一個非良性的循環過程：醫患雙方難以正確合理對待醫療風險，導致醫療糾紛以及訴訟案件日益頻發，繼而嚴重影響醫療秩序和醫院管理，造成不良的社會影響。然后這些負面意味十足的醫療糾紛的影響，又進一步降低雙方的信任度，使醫患關系再度惡化，循環發展，趨向不良。可見醫患關系僵化很大程度上是因為醫患雙方不能正確認知管理“醫療有風險”這個不爭事實，且其所致的醫療糾紛發生又不能得到合理解決。因此在面對醫療風險這個問題上，我們要從主觀上建立正確的認知體系，提高醫療技術水平，降低醫療風險發生率，客觀上合理管理，在醫療實踐中建立合理的醫療風險分擔制，系統而整體地解除醫院和醫務工作人員的后顧之憂，提高對患者生命質量的保障，緩解日益嚴峻的醫患關系。

2建立良好的醫療風險認知體系

醫療技術的局限性，醫學的進步總是滯后于疾病發生發展的客觀性，疾病演變過程中的不可預見性，院方對自身利益的保護而有意或無意地回避患者正當要求的自保性，患者及其家屬對院方過高的期望性等都會產生風險。各方各面等諸多不確定因素，交織融匯，決定了醫療風險的固然存在和風險增加的可能性。醫療風險作為醫療衛生的一個重要組成部分，二者關系難解難分。然而無論醫師，病人都常視其如無物，尤其患者常習慣性地自我屏蔽掉醫療衛生的“缺點”，只看利益。

2.1提高醫務人員的風險意識

《中國衛生法制》雜志主編王北京教授認為，醫療風險發生的主要因素在不斷變化是導致醫務工作者風險意識淡化的一個重要原因，醫務工作者對醫療風險只有感性認識，缺乏理性認識，其風險和法律意識都有待加強?，F在醫學院有關醫療風險的教育普遍尚且停留在“一只腳在醫院，一只腳在法院”這種概念性教育，成效可見一斑。相比之下，實例的發生雖易給醫療行業工作者帶來巨大的震撼，然風險發生后對各方造成的損害和困擾卻是不可彌補和平復的。數據統計：自2002年以來中國醫療糾紛發生率平均每年上升22.9%。同時醫務人員生存環境也令人擔憂：78%的醫生不希望子女從醫。[2]

風險意識的建立要從未來從醫者在決定從事醫療行業的第一刻開始，醫學院?？砷_展相關課程，使醫學生對醫療風險有深層認識，提高相關法律認知；在本、專科階段，也可由所屬醫學院校提供假期實習機會，只有盡早地參與到醫療體系中，才能多看、多聞、多想，成就良好的醫患相處之道。

2.2讓患者接受醫療風險的客觀存在

醫務人員對醫療風險的認識尚且有限，而缺乏專業醫療知識的患者及家屬對醫療風險的認識更是相當淺薄，雙方認識上的不足與不一致性常是誤解與矛盾發生的來源，醫患雙方缺乏溝通則成為醫療糾紛發生的導火索。越來越多的患者只看到醫學所能帶給他們的利，卻對醫療過程中存在的風險視而不見，他們甚至理所當然地把疾病產生的危險轉嫁給醫院或醫生。這一點上，加強醫患溝通是必不可少的，院方及醫護人員應告知患者醫療風險的存在，增進彼此信任度。此外，實施醫療風險分擔制，并要求患者承擔部分責任。

3建立合理的醫療風險管理體制

3.1提高專業化程度，降低醫療風險

一方面，在“看病難，看病貴”的社會大背景下，及上述醫療風險影響下，社會對醫療行業的好感度一再下降，而伴隨患者維權意識的增強，常有過激維權行為。另一方面，我國醫生權益的完善保障體系的尚未建立及相關法律制度的缺失，使醫院及醫務人員作為醫療活動及醫保政策的執行主體，長期處于騎虎難下的兩難境界。然而有的醫務人員并沒有積極的態度和正確處理方式，相反，采取防衛型診治從而延誤患者治療。從這種不恰當的消極抵制性的“維權”方式可看出，我們醫學界專業化水平不夠高，專業精神仍需進步。

關于專業化水平的提高，我們可以借鑒威廉·古德的研究和分析，他認為專業化的基本特點是長時間專業化和抽象化知識體系的培訓，及提供服務的取向。[3]醫療衛生界作為一項對專業化水平要求極高的行業，更應不斷加強自身專業化特征。威廉也指出伴隨醫學專業群體的建立，它的其他特征也要被建立起來：如因該職業關乎患者的生命健康與生活質量，該職業具有收入、權力和威望，它可以要求高質量的學生；該職業的學生與其他職業學習者相比，要經過一個更嚴格的社會化體驗；大多數與職業相關的立法由該職業制定等。

這些建議仍適用于今天，醫療機構采用更專業的模式，一來可以使醫師技術水平明顯提高，形成優良的專業精神，大大降低醫療風險；二來使社會大眾看到醫療界一個內外兼備的良好的形象，高水準、專業化有助于提高民眾對醫療行業的好感度，改善醫患關系；最后，醫學專業群體的建立，也能保障醫務人員的權益，形成正確的“醫生維權”模式。

3.2建立醫療風險分擔制，共同分擔醫療風險

醫療過程中的高風險是由各層次各方面共同導致的，也應由各方參與者共同分擔，具體而言，應建立以政府為主導，政府、地方醫院等醫療機構、執業醫護人員和患者等為主體，依據一定標準，共同投入不同比重資金的醫療意外傷害賠償基金池。[4]由保險公司作為第三方，按商業運作方式設立醫療意外傷害賠償保險，并將其設為法定保險，強制購買。

第一，政府應成為這種機制的主導者。醫療行業關乎民生民情，公眾利益和社會穩定。所以雖醫療機構為醫療事故發生的主要場所，但它溢出效益明顯，應得到政府的高度重視，因此政府有責任投入一定的資金，分擔醫療機構在滿足群眾日益增長的健康需求過程中帶來的醫療意外傷害風險。同時政府在醫療責任保險承擔制的建立發展中應起到橋梁作用。我國醫療行業競爭環境及醫療行業職業特點等導致我國醫生缺少投保的主動性，而我國也尚未有詳細合理的醫療保險條款，使醫療責任保險承擔制的發展仍阻力重重。此時政府應鼓勵醫療責任保險承保機構開發多樣化的醫療責任保險產品，多險種綜合經營，平衡風險。[5]各保險公司應遵循保本微利原則，依據精算規則，科學確立保險費率，同時建立、參與醫療事故隱患排查機制和醫療糾紛預防機制。

第二，醫療機構以及執業醫護人員也應是風險基金池的出資人。據了解，在國外醫生參加職業保險制度是法律規定的強制性義務。醫療責任險就是醫師責任險。以美國為例，一般一個醫生近1/3的收入都用于購買保險，而一旦出現醫療事故或醫療差錯，則由保險公司擔負賠償責任。我國也應借鑒這種用購買保險的方式轉嫁、化解醫療風險的國際經驗。醫院等醫療機構是醫療行為的實施場所，也是醫療意外傷害風險的高發地帶。醫療機構應對其下屬的每位醫務人員的工作性質、職稱、工作量以及過往醫療糾紛的發生情況等進行綜合評估，確定每位醫護人員的參保金額。如在美國，一項醫療服務收費的8%交給保險公司，業績好的醫生可減至4%，業績差的則可能升到15%，直至被拒絕投保，這也就意味著職業生涯的結束。[6]我國的醫療機構也應為了更高效地控制醫療風險，防止醫院交付過多的風險保障金，加強自身管理，建立一個公平、可行的醫生職業評估及風險保障機制。

第三，患者作為醫療行為的直接利益相關者應交付一定的保險金?；颊呒热磺皝磲t院就診，就應意識到醫療風險的客觀存在性。雖不可要求患者承擔醫療行為所帶來的全部風險，但也應一定程度上自擔風險?；颊呷朐簳r應交付一定的保險金，但不做強制性要求。如果診治結束，無醫療風險發生，醫院退還患者一定比例的保險金（金額和比例由患者的病種及風險的大小等多個重要因素確定）。若醫療風險發生，醫院對患者進行相應賠償，其賠償金額要高于未交付保險金患者的賠償金額。并且此項目由保險公司負責，以免民眾誤認為醫院亂收費、醫療收費不透明，再起沖突。通過這個環節，最重要的是，可以讓患者明白醫療風險與醫療利益的并存性，避免醫療意外傷害發生后因患者的期望值過高而產生的醫患沖突。同時醫患保三方共同合理制定賠償標準。將可能產生的無限賠償變為可控的行為。對于醫療意外傷害賠償有了切實可行的資金來源，保障了公民利益。

第四，建立公平、高效的醫療事故責任認定和損害賠償鑒定機制。在我國，長期以來醫療糾紛不斷的一個重要因素就是欠缺一個獨立的醫療事故鑒定機構。過去醫療事故鑒定機構由各醫院及衛生行政部門人員組成，這種“一家人”的機構讓不少患者現在既不相信鑒定機構也不相信法院。因此我們醫療鑒定機構應為第三方介入，最好是保險機構。確立賠償鑒定機制可為患者和受害方及時提供合法、合理、合情的經濟補償服務。在這種機制下，若發生醫療糾紛，先引進第三方即保險機構介入，實施醫療機構和執業醫師回避制度，并進行醫療事故的責任認定；其次，建議由第三方中介鑒定機構負責患者和受害方的損害賠償鑒定活動，且第三方應受政府管理監督；再次，各保險公司應規范制定理賠程序，高效合理可行，等。

3.3政府部門加大管理力度，建立必要的法律制度

面對醫療糾紛的不妥善處理，政府也負有一定責任：首先相關部門和單位之間溝通不足，對于醫療糾紛的處理尚未形成合力，缺乏一個完善系統，協調高效的組織系統或工作機構。其次，我國現如今在醫療事故發生后，對其性質是屬于過失還是故意的鑒定尚沒有明確標準，缺乏系列配套的法律法規的支持。所以醫療糾紛的合理處理，醫患關系的長期改善仍需有關醫療衛生部門加大管理制度，制定相應的制度來配合。

4總結

千里之堤，非潰于一旦。長期以來各種積弊共存演變，造成了醫患關系今天的嚴峻局面，也非一朝一夕可改變的。然亡羊補牢，為時不晚。解決問題從根源抓起，對醫療糾紛的主要因素——醫療風險，盡快建立正確的認知體系，管理體制；政府加強管理，搭建醫患之間公平對話的平臺；醫務人員努力成為技術優良，專業精神堅定的醫療工作者；患者加強對醫療行業的理解，采取正當方式維權。多方互補互進，攜手前行，醫療風險得到有效合理的管理指日可待，成功開啟建立良好醫患關系的征程。

參考文獻：

[1]詹遠2014年全國發生醫療糾紛11.5萬起[EB/OL].（2015-01-23）[2015-2-28].http：//yychinairncomnews 20150228/13021989html

[2]劉翔霄，曹典，周竟數據統計：2002年以來中國醫療糾紛發生率平均每年上升22.9%[EB/OL].（2013-10-27）.http：//www. wyzxwkcom/Article/shehui–10/307913.html

[3]威廉·科克漢姆醫學社會學[M].楊輝，張拓紅，譯北京：華夏出版社，2000：179

[4]王霞建立醫療風險分擔及賠償機制——訪全國政協委員、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波教授[J].中國當代醫藥，2010，17（10）：2.

[5]訥建宏關于建立醫療分險分擔機制的建議[R/OL].[2014-08-23].http：//blogsinacomcn/s/blog_686029af0102v01b.html

[6]班榮明，鄧海平，白石醫療風險分擔制的期待與障礙[N].醫藥經濟報，2007-05-25（2460）

[作者簡介]孫源迪，（1994—），女，遼寧錦州人，中國醫科大學。研究方向：臨床醫學。