基層醫院闌尾炎診治的探討

艾買爾.斯地克

摘要：闌尾炎是臨床上最常見的急腹癥之一，可占外科住院病人的10%-15%，男性發病多見，且以青壯年多見，相關文獻報道很多，現對我院2008年-2014年的213例闌尾炎患者的病例資料進行回顧性分析。

一 臨床資料

1-1一般資料：本組闌尾炎患者共213例，其中男性129例，女性84例。

1-2臨床分型：單純性104例占48.8%，化膿性58例占占25。2%，壞組32例占16%，闌尾穿孔17例占13%。

二 臨床表現：

2-1腹痛特點：單純有下腹痛占31%，轉移性右下腹痛占49%，臍周痛占5.9%，右腹股溝痛占1.1%，右腰部痛占4.7%，右上腹痛占1%，下腹正中痛占6.7%。

2-2查體特點：右下腹固定壓痛占80%，反跳痛占43%，壓痛反跳痛占67%，結腸充氣實驗陽性占27%，腰大肌實驗陽性占4.3%，右足跟叩擊右下腹痛占36%，吸氣屏氣實驗陽性占46.2%。

2-3伴隨癥狀發熱占96%，惡心嘔吐占40%腹瀉占7%，不全腸梗阻占3.21%，尿頻占2.2%。

三 治療

3-1 保守治療：共31例，其中慢性闌尾炎13例，單純性闌尾炎11例，闌尾周圍膿腫3例，轉院4例。

3-2手術治療 共182例，占收住人數的91.3%。

術前準備：全部手術患者血尿常規、胸片、立位腹平片、心電圖、電解質、血糖、腹部B超、出凝血時間測定、術前禁食2小時至6天，平均8小時，術前常規用抗生素、術前積極糾正合并癥。

手術切口：麥氏點斜切口占54%，右下腹直肌切口占37%，橫切口占8%，切口長約3-10cm，平均4.5cm。

手術方法：單純闌尾切除105例，切除+腹腔引流108例。

手術時間：25-90分鐘，平均45分鐘。

3-3術后早期并發癥：發生率12%（切口感染共23例，手術切口感染率6.2%，化膿性18例，感染病例中糖尿病者4例）

3-4 并發癥處理：切口感染15例行二期縫合，7例經換藥二期自行愈合，愈合時間為術后7-22天。

四 討論

闌尾是盲腸遠側一個細長的盲管器官，其粘膜下層有豐富的淋巴組織，并常呈增生狀態，使闌尾腔狹窄或梗阻，闌尾腔內常有糞便、結石、寄生蟲等存留，這些因素都可造成闌尾腔內容物引流不暢，尤其因闌尾動脈為終末動脈，供血較差，一旦因某種原因造成血流循環障礙，就易引起闌尾缺血壞死而發炎。

4-1 診斷：主要依靠病史，臨床癥狀查體和實驗室檢查，從本組病例分析表明：轉移性下腹疼痛伴發熱嘔吐等，加之固定的麥氏點壓痛，肌緊張仍是診斷闌尾炎的經典，但闌尾的位置多變，有時診斷較困難，我認為臨床上做出診斷應注意以下幾點：一是觀察患者姿勢：通暢腹痛時選擇疼痛最輕的的位置，對于急性闌尾炎患者，大多采用彎腰雙腿稍曲，偏右側臥位。二是因闌尾位置變動系數大，不可過于強調腹痛的位置及麥氏點固定壓痛。三是結合相關文獻報道的右足跟叩擊實驗及屏氣實驗在診斷中有較高的陽性率，有助于提高診斷準確率。四是對于小兒或老年患者，腹部查體的定位表現模糊以致于假陰性、假陽性率較高，診斷難度加大，需引起重視。對于小兒我采用腹部加壓的方法來確定。而不能加壓。少數診斷困難者，可考慮選擇右下腹麥氏點穿刺。五是B超檢查，它具有操作簡單、快捷、無創、經濟等特點，B超不能顯示正常闌尾，但是對化膿性、壞組性闌尾炎膿腫的反應率較高，不過受儀器及腹部腸氣干擾等影響，B超在急性闌尾炎和其他急腹癥的鑒別診斷中具有重要的作用，并可為闌尾炎的分型做出參考，因此已被公認為急性闌尾炎診斷中的一項有價值的方法，值得推廣。

4-2 治療：如診斷為闌尾炎，應盡可能一期手術，對于診斷可疑者，在經過6-12小時的密切觀察仍不能確診者，則手術指證可適當放寬，特別是小兒及老年人，以防穿孔，對病程超過24小時以上的患者，術前應注意患者有無脫水、中毒、及低鉀等情況，并對癥處理。

4-4 我區地處偏遠，交通信息不便利，加之衛生所、診所水平較低，農牧民生活水平較低，衛生健康意識較差，相當一部分群眾有病常常靠抗、拖對常見病的認識不足，往往過了最佳的治療時機，從而使治療的并發癥增加。

4-5腹腔放置引流管的問題：對彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫、闌尾殘端處理前可靠等我們常規放置腹腔引流管，視情況置1-2根，大多數放一根引流，一般放置在病灶周圍、盆腔及右結腸溝，引流的目的是使腹內的殘余膿液或滲出液排出體外，以便控制炎癥，減輕中毒癥狀，減少并發癥，本組病例中并沒有腹腔殘余膿腫的形成，也沒有顯示放置引流會增加切口感染的機率，但引流管孔的愈合時間較傷口愈合慢3-5天。

4-6降低切口感染的問題：切口感染是闌尾切除術后最為常見的并發癥，我們采取以下幾種方法來降低切口感染的發生，一是徹底止血。采用鉗夾止血，減少線扎，減少切口內的線結數目。二是打開腹腔后，將腹膜外翻以保護切口，避免膿液直接污染切口。三是術畢視情況縫或不縫和腹膜，如認為感染幾率大不縫合腹膜，行腹膜縫合的切口用0.5%甲硝唑沖洗和生理鹽水反復沖洗，并用干紗布蘸干。四是切口要逐層縫合，縫線間距要適度，避免殘留死腔。五是盡量減少手術時間。六是術中嚴格遵守無菌操作原則。七是積極處理全身性疾病，早期手術，減少禁食時間，術后早期腸內營養改善營養狀況，促進傷口愈合。八是術前預防用抗生素。

總之，闌尾炎是基層醫院外科常見疾病，早期診斷，早期治療，并發癥少，費用低，愈合時間短，康復好。

參考文獻

[1]孫玉成. 老年急性闌尾炎患者的臨床特征及外科診療方案[J]. 中國醫藥指南，2011，05：117-118.

[2]于碩鵬. 手術切除治療小兒急性闌尾炎的安全性及可行性分析[J]. 中國醫藥科學，2013，24：17-19.