基層醫療衛生機構實施一般診療費存在的問題及建議

宋楊

[摘要]本文通過查閱新聞報道和文獻的形式，對我國基層醫療衛生機構實施一般診療費情況進行分析并提出合理化建議，并對目前基層醫療衛生機構一般診療費的實施情況進行闡述。由于政策漏洞有可能出現騙保、不規范收入的情況，應根據情況不同和劃分不同的一般診療費標準，按病人參保情況不同區別收費，加快支付方式改革，并制定合理的考核政策，尋找政府、基層醫療衛生機構和患者之間的平衡點。

[關鍵詞]基層醫療衛生機構；一般診療費；問題；建議

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.16.111

按照國務院辦公廳《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（2010年12月10日）的規定，“調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費”。國務院辦公廳《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（2013年2月10日）也進一步指出，“全面實施一般診療費。各地結合實際合理確定基層醫療衛生機構一般診療費標準，原則上10元左右。要嚴格落實一般診療費醫保支付政策，將其納入基本醫保門診統籌支付范圍，按規定比例支付”。一般診療費是指醫護人員為患者提供技術勞動的診療服務收費，在具體層面，診療內容一般包括：門診、急診及為患者提供候診、就診設施條件、病歷檔案袋、診斷書、收費清單、初診建病歷、病歷手冊、營養狀況評估、兒童營養評估、營養咨詢等。它實質上是一項醫療收費改革，是基層醫療衛生機構實行基本藥物“零差率”銷售后，為了保證其健康發展和運轉的補償政策，是建立健全基層醫療衛生機構補償機制的重要內容，對于體現醫務人員價值、減少靜脈輸液有一定的積極作用。但是，這項政策在實施上存在著爭議，并在實施中遇到了諸多困難。

1 實行一般診療費政策的目的和意義

1.1 實行一般診療費的目的

實行一般診療費政策的目的是為了發揮醫保對基層醫療衛生機構的補償作用，增加醫療機構收入而又不加重群眾負擔。同時，引導基層醫療衛生機構主動調整服務行為，通過提高服務數量和質量獲得更多補償，并逐步改變基層藥物濫用、超范圍醫療的現狀，保障群眾的健康。

1.2 實行一般診療費的意義

實行一般診療費的意義主要在于三個方面：首先，根據基層醫療衛生機構的功能定位，實行“一費制”，即調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費等費用）以及藥事服務的成本合并為一般診療費。基層醫療衛生機構主要提供基本醫療和公共衛生服務，服務內容和項目相對簡單，簡化合并收費項目可以方便群眾就醫，也便于監管。其次，為了引導基層醫療衛生機構逐步轉變基層門診輸液率偏高、抗生素激素濫用的現狀，為群眾提供適宜的藥品、適宜的服務和適宜的技術，對一般診療費制定統一收費標準，使基層醫療衛生機構最常見的診療流程，掛號、就診、拿藥（或者打針、輸液）均執行相同的收費標準。最后，在不增加群眾現有個人負擔的前提下，合理確定醫保支付比例，同步調整一般診療費收費標準和醫保支付政策。具體的收費標準和醫保支付政策應參考各省各地實施基本藥物制度、門診統籌情況、服務利用率、醫務人員勞務成本、醫保承受能力等因素進行制定。

2 一般診療費的實施現狀

2.1 大多數省份標準基本一致

目前已出臺實施意見的大部分省份收費標準大約是每門診人次10元，新型農村合作醫療、城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險報銷約8元，個人承擔約2元。如廣東省、湖北省個人承擔為3元，湖南省、黑龍江省等個人承擔2元，河南省、寧夏自治區個人承擔1元，山東省個人承擔不超過2元等。

2.2 根據不同機構來制定不同標準

有些省份根據機構的不同制定的標準也不同，比如安徽省規定鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每門診人次10元，新型農村合作醫療、城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險報銷8元，個人承擔2元；村衛生室、社區衛生服務站每門診人次6元，新型農村合作醫療、城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險報銷5元，個人承擔1元。山西省也規定鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心每門診人次10元，新型農村合作醫療、城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險每人次報銷8元，個人負擔2元；城市社區衛生服務站一般診療費收費標準為每人次5元，新型農村合作醫療、城鎮職工、居民基本醫療保險每人次報銷4元，個人負擔1元；村衛生室一般診療費收費標準為每人次4元，新型農村合作醫療、城鎮職工、居民基本醫療保險一般診療費每人次報銷3元，個人負擔1元。

2.3 根據地區需求制定優惠政策

2013年1月1日起，甘肅省發改委、省財政廳、省人社廳、省衛生廳聯合下發通知，調整甘肅省基層醫療衛生機構一般診療費收費標準及醫保支付政策。通知指出，“實施國家基本藥物制度、實行藥品零差率銷售的全省所有鄉鎮衛生院、政府辦城市社區衛生服務機構和承擔基本公共衛生服務任務的村衛生室將現行掛號費、診查費、注射費及藥事服務成本合并為一般診療費項目。其中，村衛生室中醫一般診療費由現行3元調整為6元，西醫一般診療費由現行2元調整為5元；政府辦鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務機構中醫一般診療費由現行5元調整為10元，西醫一般診療費由現行4元調整為9元，連續診療3天為一個療程。其中，村衛生室中醫一般診療費全額報銷，西醫一般診療費報銷4元，個人自付1元；鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務機構中醫一般診療費報銷9元，個人自付1元，西醫一般診療費報銷7元，個人自付2元”。城鎮居民一般診療費個人自付后剩余部分，在不增加個人負擔的前提下，按照統籌地區門診統籌規定比例支付。尤其需要指出的是，甘肅省的這項政策對基層醫療服務人員帶有一定的激勵成分，“村衛生室收取的一般診療費全部納入村醫收入。鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務機構收取的一般診療費作為新增獎勵性績效工資的來源之一”。

3 實施一般診療費所存在的問題

3.1 付費方式導致收費不合理

一般診療費這種“打包”付費的方式，將有差別的病情、有差別的醫療服務等同化了，即無論醫生為患者提供的醫療服務量是多少，也不分技術難度高低，都實行一個收費標準。例如，過去患者到鄉鎮衛生院就醫，如果僅僅找醫生開藥，只需支付藥品費，但在“打包”付費的一般診療費政策下，卻需支付10元左右的一般診療費，甚至醫生僅僅提供了有益的醫療建議，沒有給患者開藥、打針、注射，都收取一般診療費。這反映出了一般診療費政策給患者帶來的過度消費，也沒有真正反映出醫務工作者的技術勞務價值，可以說這種政策在付費方式上是不合理的。

3.2 機構門診量下降

以社區衛生服務中心為例，由于實施藥品零差價銷售，社區中心的收入主要依靠政府撥給的公共服務經費和檢查、化驗等業務收入。有很多社區沒有對醫護人員實施全面績效考核，因此主要依據各區政府情況予以撥款。如果每名患者收10元左右的一般診療費，既可以增加社區服務機構的收入，又可以減輕政府的財政負擔。但對于一些沒醫保的病人來說，社區衛生中心“門檻”升至10元，這會把一部分病人趕到大醫院就醫，在一些地方已經出現了社區衛生中心門急診量增長緩慢的情況，一旦執行了一般診療費，有可能直接導致社區門診量下降。

3.3 機構有可能出現騙保的情況

一般診療費取消了單獨收取注射費的收費方式，這有利于約束醫療機構過度醫療的行為，減少國人過度輸液的問題。但從機構的角度來看，由于一般診療費包括了一次性輸液器等耗材成本以及醫務人員的勞務和技術價值，會導致基層醫療衛生機構處于只要輸液必定虧損的境地。因此，有些基層醫療衛生機構的醫生為了避免經濟損失，便會鉆政策的漏洞，甚至可能會被不法分子用來造假，騙取醫保基金。

3.4 間接造成不規范收入

全國多數地區將基層醫療衛生機構的門診、住院人次及醫療收入納入了考核重要指標，將考核任務完成情況與財政補助和其所屬工作人員的績效工資掛鉤，這客觀上就要求各基層醫療衛生機構必須通過增加服務量和服務收入來完成考核任務，有了一般診療費這項政策，一定程度上為重復收費、分解處方多收費等埋下了隱患。

4 討論和建議

4.1 劃分不同的一般診療費標準

應根據患者就診項目的不同，將一般診療費區分為中醫和西醫、注射型與非注射型分別予以核定。同時適時調整相應的收費政策，體現醫療服務合理成本和技術勞務價值。山東濟南采取的就是這種做法，即根據患者就診項目的不同，將一般診療費區分為中醫和西醫、注射型與非注射型。其中，中醫類、西醫類注射型一般診療費標準為8元/人次，其中個人負擔1元，基本醫療保險門診統籌基金或新農合基金負擔7元；中醫類非注射型一般診療費標準為3元/人次，由基本醫療保險門診統籌基金或新農合基金全部負擔；西醫類非注射型一般診療費標準為2元/人次，由基本醫療保險門診統籌基金或新農合基金全部負擔。

4.2 按病人參保情況不同區別收費

一般診療費政策是對已實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構的醫療保障補償措施，也是針對各醫院亂收費現象采取的統一收費措施。然而，由于沒有考慮到沒有醫保那部分患者和慢性病人，所以政策在實施過程中遇到了難題。可以將病人分為參保和未參保兩類進行收費，學習江蘇常州的做法，對未參保等不符合享受職工醫保、居民醫保、新農合統籌待遇的人員，暫不實行一般診療費收費政策。

4.3 加快支付方式改革

加快支付方式改革，在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費、單次門診醫療費限額等預付費方式，合理有效控制診療服務數量和費用，進而提高基金的使用效率，防止通過一般診療費套取醫保基金情況的發生。嚴格執行基金管理制度，規范合理使用醫保基金，并加強醫療機構監管，信息化建設加以結合，提高其監管能力。

4.4 制定合理化考核制度

合理調整對基層醫療衛生機構的績效考核和收入核定政策，防止基層醫療衛生機構為了爭取績效考核收入，出現以增加門診人次、住院人次為主導的不良行為。要將群眾滿意度列為考核的重要依據，并且在人員編制和配備上加強管理，防止不規范現象的發生。