實時觀摩全腦血管造影術在缺血性腦血管疾病臨床教學中的運用

趙守財　儲照虎　周志明　楊倩

【摘 要】 腦血管疾病均以腦血管解剖、頭顱影像學等學科為基礎，具有高度的理論性和實踐性。既往腦血管疾病的教學經驗發現學生不能熟練掌握腦血管疾病的根本原因在于不能很好地掌握腦血管解剖。因此，如何找到一種方法，使學生直觀、快速地了解并掌握全腦血管的分布，快速掌握腦血管疾病理論和實踐知識。全腦血管造影術作為評估腦血管情況的金標準，可以實時地動態顯示全腦血管，是一種直觀、快速了解并掌握腦血管分布的良好方法。故把該技術應用到腦血管疾病的教學中，對提高學生對腦血管疾病的掌握程度有非常大的幫助。

【關鍵詞】 腦血管造影;腦血管疾病;臨床教學

【中圖分類號】G64.24 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）15-000-02

隨著我國人口老齡化進程的加速，腦血管疾病已經成為城市人口第一位致死病因，20世紀80年代完成的流行病學抽樣調查顯示，我國城鄉腦卒中年發病率平均為200/10萬，病死率約為l30/10萬，患病率為（400～700）/10萬。依此推算，全國每年腦卒中新發病例約達250萬例，每年死于腦血管病者超過150萬例，腦卒中生存者600～700萬例;其發病率和病死率與世界各國相比均位居前列。故加強臨床教學中的腦血管解剖知識的講授，對提高學生在腦血管疾病知識的掌握程度有非常大的幫助，以便有利于他們將來更好地服務于廣大患者。

醫學臨床教學過程中必要的示教和病例分析雖有利于學生快速掌握理論和實踐知識，但真正掌握腦血管疾病的診治，則需要一個漫長的實踐過程。且腦血管疾病均以腦血管解剖、頭顱影像學等學科為基礎，具有高度的理論性和實踐性。我們總結既往腦血管疾病的教學經驗，發現學生不能熟練掌握腦血管疾病的根本原因在于不能很好地掌握腦血管解剖。因此，如何找到一種方法，使學生直觀、快速地了解并掌握全腦血管的分布，這是提高腦血管疾病教學質量的關鍵。而從事神經病學臨床教學的教師除了要有過硬的專業知識、豐富的臨床經驗，還要在教學過程中善于發現問題，采取適合本專業特點的教學方法，培養他們良好的臨床學習思維習慣及處理臨床問題的能力。全腦血管造影術作為評估腦血管情況的金標準，可以實時地動態顯示全腦血管，是一種直觀、快速了解并掌握腦血管分布的良好方法。故把該技術應用到腦血管疾病的教學中，對提高學生對腦血管疾病的掌握程度有非常大的幫助。

神經內科缺血性腦血管病的特點

缺血性腦血管疾病無論兒童、青年或是中老年均可發病，急性起病，具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高及并發癥多等特點。目前對缺血性腦血管疾病的診斷仍依據突然發生的偏癱，失語，偏身感覺障礙，偏盲，昏迷及大小便失禁等臨床表現，結合影像學診斷明確診斷，同時積極尋找病因，給予病因診治及合理的二級預防。但是由于腦血管及大腦脊髓解剖較為復雜，受累的血管及損傷的部位不同，產生的臨床表現不盡相同，而神經內科診斷又有區別于其他專業，分為定性診斷及定位診斷，熟練掌握大腦的解剖及腦血管的供血分布范圍及顱內靜脈竇的回流是腦血管疾病定位診斷的基礎。目前對缺血性腦血管疾病的評估不僅要明確梗死灶的部位，更要評估頸顱血管甚至全身動脈的情況，為個體化的二級預防提供依據。尤其對于大動脈粥樣硬化性腦梗死，更應該明確動脈硬化部位及程度。評價頸顱血管的檢查包括無創檢查及有創檢查，無創檢查包括頸部動脈彩色多普勒，頸顱MRA和CTA的檢查，而有創檢查為DSA主動脈弓上及全腦血管造影。頸部血管彩色多普勒僅能探測到頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈顱外段的病變，且椎動脈開口處較深，容易漏診，頸顱MRA和CTA的檢查依賴于計算機后處理，對動脈粥樣硬化性狹窄的診斷存在假陽性，且不能動態顯影，無法進行側枝循環的評估。盡管DSA腦血管造影為有創檢查，但仍為評價動脈病變的金標準，同時為頸動脈及顱內動脈狹窄支架置入術提供準確的依據。

神經內科缺血性腦血管病教學的困境

由于神經解剖的復雜性，基礎解剖教學中本科學生大多不能熟練掌握，在理論教學中本科學生對腦血管疾病的認識及理解不充分，故臨床教學中本科學生亦不能將理論知識與臨床實踐有機結合，無法熟練掌握腦血管疾病及神經科其他疾病的診治，而且容易使學生對神經科的學習失去興趣。其次，盡管臨床教師在教學查房中進行病例分析，教授腦血管解剖的知識，但學生看到的僅僅是靜態的，局部的腦血管解剖，不能整體的、動態的認識供應大腦的血管解剖，更不用說動脈狹窄或閉塞后側枝循環的代償情況了。而DSA主動脈弓上及全腦血管造影為動態，整體的影像學資料，有助于學生掌握頸顱的血管走行及供血范圍，對粥樣動脈硬化病變的形態特點、顱內基底動脈環及側枝循環有直觀，整體、動態的認識。能夠使學生了解腦血管病的病因、危險因素、發病機制、流行病學特點和腦動脈粥樣硬化的部位及特點，充分了解腦血管病的臨床表現、自然病程和預后。是學生掌握腦血管疾病的定位及定性診斷的最好的手段。

DSA腦血管造影的特點

腦血管造影是90年代以來廣泛應用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術，一般通過右股動脈放置一動脈鞘，通過該動脈鞘管選用不同導管，在導絲引導下，選進所要顯示動脈，注入含碘造影劑。造影劑所經過的血管軌跡連續攝片，通過電子計算機輔助成像為腦血管數字減影造影（DSA）。DSA不但能清楚地顯示頸內動脈、椎基底動脈、顱內大血管及大腦半球的血管及顱內靜脈回流的圖像，還可測定動脈的血流量，所以，已被應用于腦血管病檢查，對于缺血性腦血管病，可清楚地顯示動脈管腔狹窄、閉塞、側支循環建立情況等，對于腦出血、蛛網膜下腔出血，可進一步查明導致出血的病因，如動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等。是一種直觀、快速了解并掌握腦血管分布的良好方法。故把該技術應用到腦血管疾病的教學中，對提高學生對腦血管疾病的掌握程度具有重要的意義。

DSA腦血管造影在腦血管疾病教學中的優勢

1.教學的靈活。將DSA腦血管造影實時觀摩進行教學最明顯的優點是可以按照事前設定的教學進度表安排教學。亦可靈活安排教學實踐時間和實踐人員。DSA腦血管造影實時觀摩可以通過反復播放造影的動態圖像，反復刺激學生的視覺，增強學生對腦血管解剖的理解和記憶，從而提高他們掌握知識和技能的興趣，最終將課堂教學提高了一個層次。

2.教學真實、可重復性。DSA腦血管造影通過不斷重復播放不同臨床病例的血管造影動態圖像，學生經過不斷實時觀摩講解，可有效提高對腦血管疾病的認識，同時觀摩腦血管造影手術，可以有效激發學生鉆研神經內科的興趣。

3.教與學的同步性。DSA腦血管造影術在操作過程中老師可以根據需要，結合頭顱CT及MRI影像學資料，針對性講解和引導學生思考及討論，還可以在教學過程中重點講解臨床上容易發生誤診及并發癥的節點。

4.增進教學效果。手術操作往往是學生最感興趣的內容，因此DSA腦血管造影術及頸動脈支架植入術可以激發學生的興趣，從而有利于教學的參與。同時通過觀摩DSA腦血管造影術及頸動脈支架植入術，講解者可以實時講解操作操作時對病變的部位，病變的性質及所需的介入器材，如保護傘的形狀，意義及不同類型保護傘的特點，支架的類型及不同支架的特點等，這樣，學生可以發現掌握目前介入的新知識，新進展，開闊了視野，對今后從事神經內科打下較好的基礎。

DSA腦血管造影的實際應用

隨著腦血管病的發病率的增高和科學技術的普及，越來越多的醫院開展DSA腦血管造影術，已經成為評價頸顱血管病變的主要手段，同時可對大動脈粥樣硬化狹窄病變進行支架置入術解除狹窄，覆蓋動脈粥樣硬化病變，減少栓子脫落，從而預防再發腦梗死。同時可對顱內動脈瘤、動靜脈畸形等出血性疾病進行介入栓塞術，防治再出血。

實時觀摩DSA腦血管造影術的局限性

DSA腦血管造影術是有創檢查，需要在DSA機下操作，手術要求在無菌條件下進行，在手術室操作間實時觀摩手術會增加手術患者并發感染的機會，另外易會使病人產生緊張情緒。故學生的觀摩人數只能分批次進行。但隨著醫療條件的改善，手術室配備攝像監視系統及遠程傳輸設備，在示教室開展集體觀摩講解腦血管造影術將更有助于教學，開展學生自由討論，現場答疑解惑，活躍課堂氛圍，從而提高教學質量。

總之，腦血管疾病的教學難點在于腦血管解剖，實時觀摩DSA腦血管造影術為腦血管病的學習提供了一種新的教學思路和途徑，既提高了學生實踐能力，又激發了學生學習神經病學的興趣，最終提升了教學質量。我們要在正確認識神經病學臨床實踐特點的基礎上，充分發揮優勢，從而提高教學質量的目的。但臨床教學的老師一定要適應神經內科技術的發展需要，要及時和充分準備應對科技發展帶給神經內科的臨床教學帶來的新挑戰。

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